超聲診斷廣泛型大動脈炎1例

羅淑榮 張慶東 楊慶剛

超聲診斷廣泛型大動脈炎1例

羅淑榮 張慶東 楊慶剛

1 一般資料

患者男.32歲。反復頭昏、頭暈4年, 伴左側肢體麻木不適3年余, 無惡心嘔吐, 無肢體活動障礙, 當地醫院測血壓200/100 mmHg, 近4年來, 癥狀反復出現, 均經降壓治療后好轉,為進一步檢查, 來本院就診。查體：腹部、頸動脈聽診可聞及血管雜音, 四肢關節無畸形, 雙下肢無水腫。四肢肌力, 肌張力正常。雙下肢無腫脹, 無皮膚破潰, 雙側股動脈, 足背動脈, 橈動脈搏動可。實驗室檢查：血沉46 mm/h, 血紅蛋白107.3 g/L,白細胞記數13.0×109/L, 嗜中性粒細胞百分比74.5%, 血小板記數223×109/L。腹部超聲檢查：腹主動脈管壁不均勻增厚, 不光滑, 最厚處約1.2 cm, 回聲增強, 管腔內徑不規則, 呈不同程度向心性變窄, 最窄處內徑0.6 cm, 位于腹主動脈上段, CDFI：顯示該處血流不規則, 充盈缺損, 狹窄口處呈花色血流(見圖1), 峰值流速約414 cm/s；腹腔動脈干起始部變細, 管腔內呈低回聲, 遠端管腔透聲好, CDFI：腹腔動脈干起始部無血流顯示。腸系膜上動脈起始部前后壁均可見強回聲斑塊, 最厚處約0.2 cm, CDFI：峰值流速274 cm/s, 舒張期血流80 cm/s。左腎體積較右側偏小, 大小分別為：右腎10.7 cm×6.0 cm×4.5 cm, 左腎8.7 cm×5.2 cm×4.1 cm, 形態如常, 輪廓清晰, 包膜光滑連續, 實質厚度分別約2.1 cm.1.7 cm, 皮髓質界限清, 集合系統無分離, CDFI：雙腎內血流豐富, 分布正常, 右主腎動脈、段動脈血流速度正常, 阻力指數偏低(RI：0.4), 左主腎動脈起始部呈花色血流, 流速明顯增快, 峰值流速約180 cm/s, 左腎段動脈呈小慢波,加速時間大于0.7 s, 峰值流速34 cm/s, 阻力指數0.24。肝膽胰脾未見異常。頸動脈超聲檢查：雙側頸總動脈內膜光滑, 局部中膜回聲稍強, 不均勻增厚, 最大厚度0.15 cm, 左側椎動脈整個心動周期血流方向與同側頸總動脈相反, 峰值流速約63 cm/s, 左鎖骨下動脈起始部管腔內透聲差, 呈不均質的低回聲, CDFI：管腔內呈花色血流, 峰值流速540 cm/s。心臟超聲心動圖顯示：各房室腔內徑正常, 室壁增厚, 室間隔厚度1.5 cm, 左室后壁厚1.3 cm, 回聲可, 運動及收縮幅度略減低。各瓣膜形態、回聲、運動未見異常, 各瓣膜口無異常血流信號, 肺動脈管腔內透聲好, 腔內未見異常回聲。超聲提示：①胸、腹主動脈狹窄 。②腹腔干閉塞, 腸系膜上動脈起始部狹窄。③左腎動脈起始部狹窄。 ④左鎖骨下動脈起始部狹窄, 左鎖骨下動脈竊血。⑤雙側頸總動脈中膜局限性增厚。 ⑥左室心肌肥厚, 左室舒張功能減低, 建議進一步檢查。患者行DSA檢查： 胸、腹主動脈狹窄,腹腔動脈干閉塞；左腎動脈起始部狹窄；左側鎖骨下動脈起始部狹窄；DSA排除了腸系膜上動脈起始段狹窄的超聲診斷,余大血管的超聲診斷均得到證實。入院后予以糖皮質激素和免疫抑制劑治療及左腎動脈支架置入術, 術后血壓降至130/90 mmHg, 血沉14 mm/h , 癥狀消失。

圖1 腹主動脈狹窄

2 討論

多發性大動脈炎是指主動脈及其主要分支的慢性、進行性、非特異性炎癥引起的不同部位動脈狹窄或閉塞, 少數可引起動脈擴張或動脈瘤, 出現相應部位缺血表現。根據受累動脈部位的不同, 臨床將病變分為4型: ①頭臂動脈型, 主要累及主動脈弓及其分支。②胸、腹主動脈型, 主要累及降主動脈、腹主動脈及其分支。③廣泛型, 指累及上述兩組或兩組以上血管。 ④肺動脈型, 上述任何一型加肺動脈受累。該患者病變累及頭臂動脈、降主動脈、腹主動脈及其分支屬廣泛型。大動脈炎典型表現為中膜、外膜及動脈周圍組織的增厚和回聲改變, 后期全層血管壁遭受破壞, 動脈壁的病變以纖維化為主。大動脈炎主要與先天性主動脈狹窄、動脈粥樣硬化、閉塞性脈管炎、巨細胞動脈炎等鑒別；先天性主動脈縮窄： 多見于男性, 全身無炎癥活動表現, 病變部位局限在主動脈峽部或弓部。 動脈粥樣硬化： 常于50歲后發病,伴動脈粥樣硬化的其他臨床表現, 多發粥樣斑塊；動脈纖維肌結構不良；多見于育齡女性, 腎動脈造影顯示其病變多累及主干遠端2/3及分支, 典型特征為串珠樣狹窄, 也可累及其他中等直徑的動脈；血栓閉塞性脈管炎( buerger病)：好發于有吸煙史的中青年男性；為慢性周圍血管閉寒性炎癥,主要累及四肢中小動脈和靜脈, 下肢較常見。表現為間歇性跛行, 足背動脈搏動減弱或消失, 重癥患者可有肢端潰瘍或壞死等, 與大動脈炎鑒別一般并不困難；巨細胞動脈炎：老年人多見, 主要累及顳動脈及內臟中小動脈, 與大動脈炎表現不同；彩色多普勒高頻超聲可以清晰顯示頸動脈和股動脈管壁的3層結構, 通過觀察血管壁結構的變化, 對管腔的狹窄部位、范圍及程度做出準確判斷。腹主動脈、鎖骨下動脈、腎動脈由于無法使用高頻探頭以及腸腔氣體、肥胖、骨骼遮擋等干擾, 血管壁三層結構通常分辨不清, 只能觀察到整個病變管壁彌漫性或局限性增厚, 且有可能將這些部位的輕度狹窄遺漏。動脈血管造影能反映血管腔的整體形態改變, 正確地顯示所受累動脈病變的部位、程度和范圍, 但不能顯示血管壁的結構及了解血流動力學變化。二者在診斷大動脈炎中互為補充, 超聲雖不能完全替代血管造影 , 但超聲能早期發現動脈壁增厚, 尤其在顯示微小頸動脈病變方面優于血管造影, 也是療效評價和隨訪的重要工具。本例患者超聲根據腸系膜上動脈有斑塊、流速偏快, 而提示狹窄, 原因是沒有考慮到腹腔干閉塞, 腸系膜上動脈形成側枝循環, 代償性血流量增加所致。

264000 山東煙臺107醫院超聲科