ICD-9-CM-3中手術名稱的書寫與編碼分析

唐渝

ICD-9-CM-3中手術名稱的書寫與編碼分析

唐渝

對于醫療手術而言, 由于針對的疾病不同, 其復雜程度、風險大小有著很大的區別, 為了切實保證手術的順利進行, 需要對手術進行分級管理, 由相應資格的醫師進行手術的操作。在手術分級管理中, 手術名稱的書寫和編碼是十分重要的, 需要引起病案管理人員的重視。本文結合ICD-9-CM-3中的標準, 對手術名稱的書寫和編碼進行了簡單分析。

ICD-9-CM-3；手術名稱；書寫與編碼

醫療市場化改革, 在推動我國醫療技術和醫療設備等空前發展的同時, 也出現了部分看病難、看病貴以及過度醫療的現象, 與改革的目的背道而馳。為了提高自身的市場競爭力, 部分醫院無視醫生資質, 競相上馬一些高難度的手術項目, 導致醫療糾紛不斷。在這種情況下, 手術分級管理的出現,有效解決了這一問題, 從而最大限度地保障了患者的醫療安全, 降低了醫療風險, 維護了醫患雙方的利益。在分級管理中,手術名稱的書寫和編碼是十分重要的, 病案管理人員必須加強管理, 確保書寫和編碼的準確性［1］。

1 ICD-9-CM-3概述

ICD-9-CM-3是指《國際疾病分類第9版臨床修訂第3卷》, 是一本用于對醫療手術和疾病進行分類指導的專業性書籍, “臨床”強調了其修訂的內容更適用于疾病數據的報告, 報表的編制以及資料的對比, 有助于內部或者外部對醫療服務的及時性和適當性進行評估［2］。ICD-9-CM-3與傳統的國際醫學操作分類(ICPM)相比, 更加全面, 更加準確, 其特點主要表現在：①處于不斷的修訂和補充中, 始終保持著與臨床和當代醫學的同步發展；②保留了ICPM中所有的從01-86的三位數編碼；③將非手術性操作從手術操作中分離,歸入87-99類目, 包括各種診斷性和治療性操作；④分類結構以解剖部位為主, 將各類操作都歸入解剖系統；⑤分類的類目以兩位數為基礎, 便于區分；⑥去除了ICPM的章號,增加第四位數的細目編碼, 擴展了臨床存儲檢索資料的功能。

2 手術名稱的書寫與編碼

就目前的醫療衛生行業來看, 實行的是手術、操作分級管理的制度, 在分級管理中, 手術名稱的書寫會直接影響到手術操作編碼的準確性, 進而影響手術的正常進行, 甚至可能引發醫療糾紛或者醫療事故。因此, 對于手術醫師而言,要做好手術名稱的書寫工作, 而病案管理人員則應該結合患者的病案信息, 對手術進行正確編碼, 為手術的順利開展奠定良好的基礎。

結合ICD-9-CM-3中的相關標準, 手術名稱主要是由手術操作的部分、操作方式、特殊設備的使用、疾病性質等共同構成的, 在對其進行書寫的過程中, 需要切實做好手術分級工作, 以保證書寫的準確性。通常情況下, 每一個規范化的醫療單位, 都擁有相對完善的手術分級管理規范或制度,按照手術過程的復雜性以及對于技術的要求, 將手術進行分類, 然后根據ICD-9-CM-3的相關標準進行編碼。手術名稱書寫的標準化與編碼的準確化, 具有十分重要的作用, 不僅能夠最大限度地保證手術操作的安全性, 確?；颊叩尼t療安全, 降低手術過程中的醫療風險, 而且可以對不同等級醫師的能力進行培養, 提升醫生救死扶傷的責任感和使命感, 有助于維護醫患雙方各自的利益［3］。下面結合一些手術名稱書寫與編碼的實際例子, 對其進行討論。見表1。

表1 結合手術名稱與編碼的實例

一方面, 書寫規范、編碼準確。

通過這樣規范化的書寫, 臨床醫師以及相關科室都可以迅速找到需要進行的手術、操作名稱以及對應編碼, 做好手術的準備工作, 確保手術的順利實現［4,5］。

另一方面, 書寫不規范, 影響正確編碼。手術名稱書寫不規范的情況是多種多樣的, 主要表現在以下幾個方面：①操作部位不明確：在對手術名稱的書寫過程中, 必須包含有具體的手術部位, 否則很難進行編碼。例如, 部分醫生在對手術名稱進行書寫時, 為圖方便, 只寫：“開窗減壓、血腫清除”, 病案管理人員通過查閱患者病歷后, 才知道應該是“額顳開顱減壓、血腫清除術”, 然后才能進行準確編碼, 影響了手術的迅速展開。②術式不明確：例如, 某患者的病例手術名稱為“胃大部分切除術”, 看似完整全面, 但是實際上,在手術完成后, 還需要進行胃空腸或者胃十二指腸吻合術,其編碼存在一定的區別, 這就影響了患者病案信息的準確性。

3 小結

在當前醫療改革的影響下, 做好手術的分類工作, 確保手術名稱書寫的編碼的規范和準確, 對于提高醫院的醫療水平和核心競爭力是十分重要的, 需要引起相關管理人員的重視。

［1］ 張海燕.手術分級的實施與思考.中國病案, 2011,12(6):23-25.

［2］ 北京協和醫院病案科.國際疾病分類(第3卷).第九版臨床修訂本.北京:人民軍醫出版社, 2008:23.

［3］ 楊翔宇,鄭琳,劉克新.病案書寫質量對疾病編碼的影響.中國病案, 2011,12(12):16-17.

［4］ 李斌,胡燕生.手術、操作分級管理中的名稱與ICD-9-CM-3編碼.中國病案, 2007,8(12):32-33.

［5］ 高穎娟.ICD-9-CM-3在手術分級管理中的運用.江蘇衛生事業管理, 2006(3):63-64.

2014-04-02］

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