支氣管封堵導(dǎo)管在單肺通氣中的應(yīng)用及術(shù)后咽喉炎癥反應(yīng)的研究

羅軍??譚興福??李曉云??阮祥才??黎廣祥??吳海濱

[摘要] 目的 探討應(yīng)用支氣管封堵導(dǎo)管和雙腔支氣管導(dǎo)管在單肺通氣的臨床效果的比較。 方法 選取我院60例胸外科手術(shù)治療需單肺通氣患者。隨機(jī)分為對照組和治療組，每組各30例。對照組患者采用雙腔支氣管導(dǎo)管手術(shù)通氣治療；治療組患者采用支氣管封堵導(dǎo)管手術(shù)通氣治療。記錄插管時(shí)間、定位時(shí)間、肺隔離時(shí)間及通過聲門嘗試次數(shù)和和肺萎陷程度、術(shù)后聲嘶、咽痛發(fā)生率。 結(jié)果 與采用雙腔支氣管導(dǎo)管手術(shù)通氣組比較，支氣管封堵導(dǎo)管組術(shù)中肺萎陷良好、術(shù)野暴露滿意，并且在插管時(shí)間、肺隔離時(shí)間、定位時(shí)間及通過聲門嘗試次數(shù)、術(shù)后聲嘶、咽痛發(fā)生率方面均明顯低于對照組患者，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。 結(jié)論 支氣管封堵導(dǎo)管手術(shù)治療單肺通氣患者的臨床療效明顯，手術(shù)操作簡單、安全，且手術(shù)后患者的聲音嘶啞、咽喉疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生率較低，值得在臨床上推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 支氣管封堵導(dǎo)管；雙腔支氣管導(dǎo)管；單肺通氣；咽喉炎癥

[中圖分類號(hào)] R655.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）15-201-04

單肺通氣（One-lung ventilation -OLV）是胸外科手術(shù)患者經(jīng)支氣管導(dǎo)管只利用一側(cè)肺（非手術(shù)側(cè)）進(jìn)行通氣的方法。其主要目的是隔離患側(cè)肺，防止液性分泌物流入健側(cè)。目前支氣管內(nèi)麻醉的應(yīng)用范圍已經(jīng)大大擴(kuò)展，除用于肺內(nèi)分泌物多的患者外，還經(jīng)常用于食管、肺葉、全肺、胸腔鏡等手術(shù)

以方便手術(shù)操作，減輕手術(shù)側(cè)肺損傷，防止兩肺間

的交叉感染。近年來，由于胸科手術(shù)的發(fā)展，對單肺通氣麻醉的要求進(jìn)一步增加，在麻醉學(xué)方面，對麻醉手術(shù)時(shí)產(chǎn)生的肺部損傷有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，特別是OLV時(shí)灌注無通氣肺的血液沒有得到氧合而造成的靜脈血摻雜，從而引起一系列的肺部并發(fā)癥，以及因肺組織缺氧、牽張而造成的肺損傷，甚至引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（ventilator associated lung injury，VALI），其并發(fā)癥死亡率高，越來越受到人們的重視。目前單肺通氣可通過雙腔支氣管導(dǎo)管（Double lumen tube-DLT）與支氣管封堵導(dǎo)管技術(shù)來實(shí)現(xiàn)。雙腔支氣管導(dǎo)管（DLT）插管是實(shí)施單肺通氣的經(jīng)典方法。本研究使用的Coopdech支氣管封堵導(dǎo)管是一種國產(chǎn)新型的支氣管封堵導(dǎo)管，由國內(nèi)生產(chǎn)廠家（珠海福尼亞醫(yī)用高分子材料制品有限公司）生產(chǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究所選60例胸外科擇期手術(shù)患者，隨機(jī)分為對照組和治療組，每組各30例。對照組患者采用雙腔支氣管導(dǎo)管 ，其中男18例，女12例，年齡24～78歲；治療組患者采用支氣管封堵導(dǎo)管，其中男16例，女14例，年齡20～70歲；所有病例患者不包括嚴(yán)重循環(huán)系統(tǒng)功能障礙、妊娠、病態(tài)肥胖、濕肺及預(yù)計(jì)困難氣道患者，同時(shí)術(shù)前存在聲音沙啞及喉嚨酸痛的患者及手術(shù)時(shí)間超過5h的患者。

1.2 麻醉方法

患者采用阿托品0.5mg和苯巴比妥鈉0.1g術(shù)前肌注。入手術(shù)室后建立靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、血壓（BP）和脈搏血氧飽和度（SpO2）。局麻下行左橈動(dòng)脈穿刺測平均動(dòng)脈壓（MAP）和右頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測CVP。誘導(dǎo)依次靜注咪唑安定50～100μg/kg，丙泊酚1.5～2mg/kg，芬太尼4～6μg/kg，羅庫溴銨0.6～0.9mg/kg麻醉誘導(dǎo)。充分氧合去氮3～5min，待肌松完善后經(jīng)口進(jìn)行氣管內(nèi)插管。全麻維持：丙泊酚60～80μg/（kg·min）血漿靶控靜脈輸注復(fù)合吸入七氟醚1%～3%，瑞芬太尼0.2μg/（kg·min）維持術(shù)中鎮(zhèn)痛和阿曲庫銨0.3～0.5g/（kg·h）靜脈輸注維持肌肉松弛。對照組患者經(jīng)口插入用無菌石蠟油充分潤滑的F37雙腔支氣管導(dǎo)管。治療組術(shù)患者首先經(jīng)口插入內(nèi)徑（ID）7.5～8mm普通氣管導(dǎo)管，在擺手術(shù)體位前將Coopdech支氣管封堵導(dǎo)管導(dǎo)入患側(cè)肺主支氣管。兩組患者在控制氣道后均行IPPV模式機(jī)械通氣。調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)：VT 8～10mL/kg，RR10～12次/min，使呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）一直保持在30～45mm Hg之間。

1.3 觀察指標(biāo)

為避免操作上的差異，所有患者的麻醉均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師操作完成，兩組患者除使用不同的肺隔離器外，其余所有麻醉操作與藥物使用均統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。（1）插管定位時(shí)間：指自喉鏡置入會(huì)厭起，置入Coopdech支氣管封堵導(dǎo)管或雙腔支氣管導(dǎo)管并用纖維支氣管鏡確定位置滿意所用的時(shí)間；（2）一次性插管成功率及術(shù)中導(dǎo)管移位次數(shù)；（3）插入單腔氣管導(dǎo)管或雙腔支氣管導(dǎo)管前后患者的血流動(dòng)力學(xué)變化；（4）肺完全萎陷所需時(shí)間；（5）調(diào)整患者至側(cè)臥體位后即行OLV。請外科醫(yī)生對本次雙肺隔離效果給予評估。肺萎陷和手術(shù)野評價(jià)參照Campos[1]的方法。優(yōu)：術(shù)側(cè)肺完全萎陷，手術(shù)野暴露滿意；良：術(shù)側(cè)肺基本萎陷，肺內(nèi)仍殘存有部分氣體，但肺無通氣，手術(shù)野暴露比較滿意；差：術(shù)側(cè)肺未萎陷或部分萎陷，影響手術(shù)操作，手術(shù)野暴露不滿意。同時(shí)記錄從單肺通氣開始至肺萎陷滿意所需要的時(shí)間，即肺萎陷的時(shí)間。（6）OLV前后的SpO2及氣道壓峰值；（7）側(cè)臥位后于單肺通氣15min（T1）、單肺通氣30min（T2）、關(guān)胸前雙肺通氣（T3）、拔管后2h （T4）、術(shù)后24h（T5）五個(gè)時(shí)間點(diǎn)抽取患者靜脈血，采用ELISA方法測定血中TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10的濃度水平，觀察患者全身炎癥反應(yīng)；（8）手術(shù)結(jié)束后所有患者經(jīng)資質(zhì)老技術(shù)全面的耳鼻喉科醫(yī)師使用纖維喉鏡、纖支鏡檢查下氣道及咽喉部黏膜損傷程度，并進(jìn)行評估其損傷程度，主要分為患者黏膜輕度水腫的輕微損傷、黏膜水腫明顯并有明顯充血的中度損傷、黏膜破損伴有出血的嚴(yán)重?fù)p傷；（9）術(shù)后滿意度，評估參考標(biāo)準(zhǔn)[2]。1分：非常不舒服；2分：比較舒服；3分：非常舒服。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉時(shí)間、單肺通氣時(shí)間比較

對照組患者麻醉時(shí)間為（170.4±25.8）min，單肺通氣時(shí)間為（92.8±15.5）min，治療組患者麻醉時(shí)間為（166.7±25.7）min，單肺通氣時(shí)間為（95.2±18.6）min。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 插管定位數(shù)據(jù)和插管前后MAP、HR變化率情況

兩組患者手術(shù)均成功，順利完成插管。插管時(shí)間對照組長于治療組。與治療組比較，對照組插管

嘗試次數(shù)、術(shù)中導(dǎo)管移位次數(shù)及纖支鏡使用次數(shù)較多，插管前后MAP、HR變化率較大，兩組差異具有顯著性，術(shù)中單肺通氣時(shí)肺塌陷情況較好（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)野暴露情況分析

對照組優(yōu)良率為73.3%，治療組優(yōu)良率為76.7%，術(shù)野暴露情況兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.4 患者術(shù)后聲嘶、咽喉疼痛發(fā)生率比較

兩組患者術(shù)后聲嘶發(fā)生率對照組比治療組高[50.0%（15/30）vs 20.0%（6/30），P<0.05]，術(shù)后咽喉疼痛發(fā)生率對照組比治療組高[46.7%（14/30）vs 23.3%（7/30），P<0.05]。術(shù)后>72h，兩組患者聲嘶咽痛均已恢復(fù)。見表4。

3 討論

肺隔離技術(shù)是在患者支氣管水平處將兩側(cè)肺通氣徑路分隔開的麻醉技術(shù)[2]。在進(jìn)行胸科手術(shù)麻醉時(shí)，只有將進(jìn)行患者兩側(cè)肺隔離才能使健側(cè)肺免受患側(cè)肺的污染；當(dāng)患側(cè)肺和支氣管開放時(shí)仍能保證對健側(cè)肺的有效通氣；僅對健側(cè)肺通氣能使患側(cè)肺萎陷，從而提供清晰的術(shù)野，極大的促進(jìn)了手術(shù)的順利進(jìn)行；還可根據(jù)病情需要對兩側(cè)肺進(jìn)行不同方式的通氣。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，支氣管肺灌洗術(shù)、現(xiàn)代微創(chuàng)胸部外科、肺移植術(shù)均要求能有效地實(shí)施單肺通氣。目前雙腔支氣管導(dǎo)管法和支氣管阻塞器法是單肺通氣常用的方法[3]。

雙腔支氣管導(dǎo)管（Double lumen tube-DLT）插管是經(jīng)典餓實(shí)施單肺通氣的插管技術(shù)，可適用于：“濕肺”全麻；開放性肺結(jié)核其分泌物有擴(kuò)散感染能力者；支氣管胸膜瘺，外傷性支氣管斷裂者；近期有大咯血者。但缺點(diǎn)是導(dǎo)管外徑較粗糙[4]，但制作材質(zhì)偏硬，插管時(shí)易致呼吸道損傷，患者術(shù)后可能出現(xiàn)聲音嘶啞及杓狀軟骨脫位，同時(shí)可能對隆突部位的下氣道黏膜造成損傷[5-6]。其特點(diǎn)可使左右支氣管的通氣暫時(shí)隔開，既可健側(cè)管腔通氣，又可雙側(cè)同時(shí)施行麻醉和通氣，并分別吸除其分泌物，增加麻醉中的安全。雙腔管有兩種：一種帶一個(gè)隆突鉤的左右兩腔兩個(gè)套囊的左側(cè)（Calens）和右側(cè)（White）的雙腔管；另一種不帶隆突鉤的左右兩腔兩個(gè)套管的（即Robertshaw）雙腔管，有F35、37、39三種規(guī)格。

支氣管阻塞器法是實(shí)施單肺通氣的另一種技術(shù)。Coopdech支氣管阻塞導(dǎo)管是由日本麻醉專家Ishizaki醫(yī)生發(fā)明的，長60cm，外徑3mm。與普通雙腔支氣管導(dǎo)管相比，具有插管及定位簡單、有效管腔大、肺隔離完全及生理干擾小等優(yōu)點(diǎn)。Coopdech 支氣管封堵導(dǎo)管以普通氣管導(dǎo)管為支撐，它利用氣囊阻塞手術(shù)側(cè)支氣管的方法來實(shí)施單肺通氣[7]。其前端并沒有觸及隆突，封堵套囊材質(zhì)為硅膠材料制成小紡錘形低壓高容柔軟氣囊，與支氣管組織的接觸面大，在相同壓力下，對支氣管黏膜損傷小，并保障單肺通氣中獲得最大的氣道容量。另外，對于術(shù)后需轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行繼續(xù)治療、觀察的危重患者來說，也無需更換氣管導(dǎo)管，只需將患者封堵器拔除即可繼續(xù)進(jìn)行機(jī)械通氣。支氣管阻塞器法與傳統(tǒng)DLT相比，表現(xiàn)出明顯的臨床優(yōu)越性 [8]。 Coopdech支氣管封堵導(dǎo)管近段設(shè)計(jì)成一多功能接口，一端連接普通氣管導(dǎo)管，另一端連接螺紋管，頂端留有開口以作為圍術(shù)期纖支鏡檢查通道或吸引通道[9]。與傳統(tǒng)DLT結(jié)構(gòu)相比，Coopdech支氣管封堵導(dǎo)管只需預(yù)先置入普通氣管導(dǎo)管即可，對于插管困難患者可體現(xiàn)出明顯優(yōu)越性，這就使得在導(dǎo)管口徑的選擇上有較大的余地，因此對患者的正常生理功能的影響較小，對上呼吸道有變異或雙腔管插管困難者也特別適用[10-11]。

聲嘶、喉痛、聲帶及氣管支氣管損傷是全麻氣管插管后常見的呼吸道并發(fā)癥[12]。Christensen AM等[13]報(bào)道短時(shí)問氣管插管后聲嘶發(fā)生率達(dá)50%。既往研究認(rèn)為氣管插管后聲嘶喉痛發(fā)生率及嚴(yán)重性直接與導(dǎo)管大小相關(guān)，并與患者個(gè)體差異，插管者的插管熟練程度，插管難度，手術(shù)時(shí)間及手術(shù)種類等因素有關(guān)[14]。Arantham D等[15]研究表明患者應(yīng)用雙腔管后聲嘶喉痛的發(fā)生率通常較高。Heike Knoll等[16]研究表明單肺通氣時(shí)使用支氣管阻塞管代替雙腔管可減輕聲帶和氣道損傷，減少患者術(shù)后聲嘶喉痛發(fā)生率。雙腔管的管徑較粗，硬度大，矢狀面上有固定的彎曲度，插管定位時(shí)來回反復(fù)拖動(dòng)導(dǎo)管和導(dǎo)管存在時(shí)壓迫氣道，在一定程度上增加對氣道的損傷，甚至?xí)箽獾浪[變窄于導(dǎo)管拔出后出現(xiàn)呼吸困難、聲嘶喉痛等并發(fā)癥。支氣管阻塞管與單腔管組合應(yīng)用于單肺通氣，其插管難度相當(dāng)于單腔管插管難度，且單腔管外徑比雙腔管小，且質(zhì)地柔軟，導(dǎo)管前端為斜面設(shè)計(jì)，因此插管比雙腔管容易；支氣管阻塞管設(shè)計(jì)輕巧管徑小，前端套囊呈橢圓形，為高容低壓設(shè)計(jì)，故與支氣管結(jié)合更加緊密，且對支氣管黏膜壓迫較小。本研究支氣管阻塞導(dǎo)管與單腔管組合組應(yīng)用于單肺通氣可減少插管術(shù)后氣道損傷發(fā)生率及其嚴(yán)重程度，減少患者術(shù)后聲嘶咽喉痛的發(fā)生率。

本研究雙腔支氣管導(dǎo)管插管咽喉部損傷大，而Coopdech支氣管封堵導(dǎo)管單肺通氣咽喉部損傷可能較少。可以通過使用支氣管封堵導(dǎo)管單肺通氣技術(shù)術(shù)后咽喉炎癥反應(yīng)大幅減輕及促進(jìn)支氣管封堵導(dǎo)管單肺通氣技術(shù)在基層醫(yī)院開胸手術(shù)中的推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Campos JH，Kernstine KH.A comparison of a left-sided bronchocath with the torque control blocker Univent and the wireguided blocker[J].Anesth Analg，2003，96：283-289.

[2] 歐陽葆怡.胸科手術(shù)麻醉行肺隔離術(shù)時(shí)雙腔支氣管導(dǎo)管的選擇和管端定位[J].國外醫(yī)學(xué)（麻醉與復(fù)蘇分冊），1999，20（5）：309-312.

[3] Hagihira S，Takashina M，Mashimo T.Application of a newly designed right-sided，double-lumen endobronchial tube in patients with a very short right mainstem bronchus[J].Anesthesiology，2008，109（3）：565-568.

[4] 張亞軍，楊承祥，梁杏甜.Coopdech支氣管阻塞器在單肺通氣中的應(yīng)用效果觀察[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2009，25（1）：66-67.

[5] 郭向陽，羅愛倫，任洪智.氣管插管并發(fā)杓狀軟骨脫位5例[J].中華麻醉學(xué)雜志，1997，17：697-698.

[6] Campos JH.Current techniques for perioperative lung isolation in adults[J].Anesthesiology，2002，97（5）：1295-1301.

[7] 高昌達(dá)，潘志浩，郭建榮.Coopdech封堵支氣管導(dǎo)管與雙腔支氣管導(dǎo)管用于胸科單肺通氣手術(shù)的對比研究[J].浙江醫(yī)學(xué)，2007，9（9）：1287-1288.

[8] Uzuki M，Kanaya N，Mizuguchi A，et al.One-lung ventilation using a new bronchial blocker in a patient with tracheostomy stoma[J].Anesth Analg，2003，96（5）：1538-1539.

[9] Brodsky JB.Lung separation and the difficult airway[J].BrJ Anaesth，2009，103（suppl 1）： 66-75.

[10] Campos JH.An update on brochial blockers during lung separation techniques in adults[J].Anesth Analg，2003，97（5）：1266-1274.

[11] Campos JH，Kernstine KH.A comparison of a left-sided bronchocath with the torque control blocker Univent and the wireguided blocker[J].Anesth Analg，2003，96：283-289.

[12] Mirzabeigi E，Johnson C，Ternian A.One-Lung Anesthesia Update[J].Semin Cardiothorac Vasc Anesth，2005，9（3）：213-226.

[13] Christensen AM，Willemoes-Larsen H，Lundby L，et al.Postoperative throat complaints after tracheal intubation[J].Br J Anaesth，1994，73：786-787.

[14] Mencke T， Echternach M，Kleinschmidt S， et al.Larngeal morbidity and quality of tracheal intubation ：A Randomized controlled trial[J].Anaesthesiology，2003，98：1049-1056.

[15] Brett G，JayB Brodsky.Airway Rupture From Double-Lumen Tubes[J].Cardio Vascu Anesth，1999，13（3）：322-329.

[16] Heike Knoll，Stephan Ziegeler，Jan-Uwe Schreiber， et al.Airway Injuries after One-lung Ventilation ：A Comparison between Double-lumen Tube and Endobronchial Blocker[J].Anaesthesiology，2006，105：471-477.

（收稿日期：2014-05-13）