41例結核性腦膜炎死亡原因分析及護理對策

石琳??陳綺美??劉玉英

[摘要] 目的 探討重癥結核性腦膜炎患者的護理方法。 方法 回顧分析41例結核性腦膜炎患者的死亡原因和護理經過。結果 41例患者死于腦疝20例（48.78%），感染14例（34.15%），上消化道出血6例（14.63%），心跳驟停1例（2.44%）。 結論 積極做好基礎、飲食、心理和用藥護理，消除腦疝的誘發因素、有效地控制顱內壓、預防醫院感染及消化道大出血可以降低結核性腦膜炎的死亡率。

[關鍵詞] 重癥結核性腦膜炎；死亡原因；護理方法

[中圖分類號] R473.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）15-149-03

結核性腦膜炎為重癥結核，是由結核桿菌引起的腦膜非化膿性炎性反應[1]，其特點是治療時間長、并發癥多、死亡率高[2-3]。如何降低結核性腦膜炎的死亡率仍然是擺在廣大醫務人員面前的一道難題。本研究通過分析41例結核性腦膜炎的死亡原因，探討重癥結核性腦膜炎的護理方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2007年1月～2012年12月共住院收治結核性腦膜炎943例，均符合中華醫學會制訂的結核性腦膜炎的診斷標準[4]，死亡41例，死亡率4.35%，死亡患者中男25例、女16例，年齡1～74歲，平均29.2歲；胸部CT提示合并Ⅲ型肺結核18例，Ⅱ型肺結核6例，未發現肺部結核病灶17例；合并其他肺外結核4例（頸部淋巴結結核、胸膜結核、腸結核、腰椎結核各1例）。41例患者都進行腰穿、腦脊液的檢查以及頭顱CT或MRI檢查，并給予積極的抗結核、抗炎、降低顱內壓、適量的激素以及對癥、支持治療。

1.2 護理方法

1.2.1 基礎護理 我們要求患者絕對臥床休息，保持病室清潔、整齊、安靜、光線暗淡，注意通風；保持床鋪清潔干凈，患者皮膚清潔干燥，勤擦浴，對于昏迷患者每1～2小時翻身1次，同時應用氣墊床預壓瘡；對于煩躁不安、抽搐的患者應用護欄或約束帶防墜床或外傷。護理過程中強化無菌觀念、嚴格執行護理操作常規，如定期更換一次性吸氧管、吸痰管、導尿管；對于深靜脈留置管、腦室引流管等要求每天換藥，保持傷口清潔、干燥，妥善固定管道，并做好管道標識；保持口腔清潔，每日用鹽水棉簽擦洗口腔，早晚各1次，防止口腔炎；減少病房探視，避免發生醫源性感染和院內交叉感染。

1.2.2 心理護理 由于病程長，費用大，癥狀反復，病情重常伴有頭痛、高熱、惡心、嘔吐等原因，患者往往焦慮不安、甚至悲觀失望，對治療失去信心。護士要有較強的心理護理意識，根據患者的心理表現，區別其輕重緩急，有的放矢地解除患者的心理障礙，為患者提供有效的心理支持[5]。我們要求護士多與患者溝通，告知治療效果和預后，使其對該病有充分的認識和準備，多介紹成功案例，解除思想顧慮，樹立戰勝疾病的信心。同時做好家屬的工作，爭取更好地配合治療。

1.2.3 用藥護理 要求護士：（1）充分了解藥物的作用機理、常見不良反應、處理方法并在用藥前做好用藥宣教；（2）嚴格執行醫囑，因為抗結核、利尿、激素等藥物，對于用藥的劑量、時間以及速度都有嚴格的規定，例如甘露醇應30min內滴完，激素計量不準確、用量過大或減量不合適易造成反跳現象；（3）密切觀察用藥過程中患者病情的變化并做好記錄，如應用甘露醇時要注意觀察、記錄患者意識、瞳孔以及用藥30min尿量的變化。

1.2.4 飲食指導 結核性腦膜炎患者應給予低脂肪、高蛋白、高維生素及易消化的食物，昏迷患者采用鼻飼流質飲食，少量多餐，以免消化不良，保持大便通暢，便秘者給予緩瀉劑以防腹壓增高造成顱內壓的波動出現腦疝。

1.3 病情觀察

密切觀察、記錄患者生命體征以及瞳孔大小，對光反射的變化，如發現頭痛嘔吐加劇、意識障礙進行性加重、雙側瞳孔大小不等、呼吸不規則、脈搏變慢等，提示顱內壓增高和腦疝形成，應及時報告醫生進行處理，做好搶救工作，并做好24h出入量統計。

2 結果

41例患者，死于腦疝20例（48.78%），其中1例合并有腦出血；感染14例（34.15%），其中肺部感染12例（12/14，85.71%）、其他部位感染2例；上消化道出血、失血性休克6例（14.63%）；心跳驟停1例（2.44%）。

3 討論

本組患者的主要死亡原因和相關報道相似[6]，主要腦疝（48.78%）、感染（34.15%）、特別是肺部感染（12/14，85.71%）、消化道出血（14.63%）；但我院結腦的死亡率4.35%明顯低于文獻報道的10.15%[7]，究其原因早期、合理的診治固然重要，精心的護理也起著顯著的作用。

腦疝是結腦最常見的死亡原因，本組為48.78%與文獻報道的51.43%[6]相似。腦疝是由于急劇的顱內壓不均增高造成的，是腦血管病的最危險信號。誘發的因素有患者情緒激動、突然用力、活動量過大；腰穿時腦脊液引流速度過快、因流量過多；藥物應用不規范如脫水劑、激素用量不足或減量過快等。搶救成功的關鍵是有效地控制顱內壓、消除誘發因素。護理要求：（1）準備適宜環境，積極做好基礎護理、飲食護理、心理護理、用藥護理，消除誘發因素。（2）加強巡視，密切觀察患者瞳孔、呼吸、脈搏、血壓、體溫及意識的變化并做好記錄，當患者頭痛加重、頻繁嘔吐、甚至意識障礙，雙側瞳孔不等大，對光反射遲鈍、消失，血壓忽高忽低，呼吸忽快忽慢，體溫41℃以上或35℃以下，則提示顱內壓升高，甚至腦疝發生。（3）積極控制顱內壓，當發現患者出現顱內壓升高、甚至腦疝的癥狀應時報告醫生、積極搶救，包括立即予以吸氧，將床頭抬高15°～30°，改善腦缺氧，減輕腦水腫；應用20%甘露醇時，要求快速、30min內完成，否則影響療效，為保護血管、減輕患者頻繁穿刺的痛苦，一律行靜脈穿刺留置管；如藥物治療顱內壓仍不能控制，則盡早準備行側腦室引流術治療；準確記錄24h的出入量。

有報道結腦患者的醫院感染率達33.33%[8]，醫院感染是本組患者的第2大死亡原因，占34.15%，特別是呼吸道感染。患者住院時間長、應用激素、免疫力低下、侵襲性操作多是醫院感染發生率高的重要原因；意識障礙、張口呼吸、吞咽反射及排痰能力差則是呼吸系統感染多發的主要原因[9]。通過提高機體免疫功能，嚴格糖皮質激素、抗生素的使用，縮短住院時間可以降低醫院感染。醫護人員特別是護理人員具有較強的防治醫院感染的意識更為重要，要求護理人員護理過程中：（1）應嚴格執行護理操作常規，接觸患者的器械物品要加強消毒、嚴格洗手、消毒隔離制度，限制探視，杜絕外源性感染。（2）定期更換吸氧管、吸痰管；對于導尿管、深靜脈留置管、腦室引流管等侵襲管道的護理更要嚴格無菌操作，盡量縮短置管時間，本人發現腦室引流超過2周則感染的機率顯著增加[10]。（3）預呼吸道感染，排痰能力差的患者要定時翻身、拍背、注意吸痰；昏迷患者留置胃管，平時頭應抬高30°，平臥時頭部應偏向一側，或取側臥位，鼻飼前后要清洗胃管，防止胃管阻塞，避免口腔分泌物或嘔吐物吸入氣管；保持口腔清潔，每天用生理鹽水口腔護理2次，若發現口腔真菌感染則用洗必泰和2%碳酸氫鈉溶液交替口腔護理，每天4次。

沈春明等[11]、王焱烽等[12]研究證實，糖皮質激素類藥物可有效改善結核性腦膜炎患者的預后，提高他們的生活質量。但是，結核性腦膜炎患者頻繁嘔吐、應用激素、不恰當的禁食都可能誘發急性胃黏膜病變、上消化道出血，甚至失血性休克而危及生命，因此合理的飲食指導、適當的胃黏膜保護，密切觀察胃內容物顏色的變化，早期發現消化道出血并及時治療都可以降低大出血導致死亡的機率。

綜上所述，結核性腦膜炎患者主要的死亡原因為腦疝、感染、消化道出血；積極做好基礎、飲食、心理和用藥護理，消除腦疝的誘發因素、有效地控制顱內壓、預防醫院感染及消化道大出血可以降低結核性腦膜炎的死亡率。

[參考文獻]

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[12] 王淼烽，陳冰，姚茂元.糖皮質激素沖擊治療期結核性腦膜炎療效觀察[J].臨床醫學，2009，29（12）：21-22.

（收稿日期：2014-05-06）