定制人工假體置換治療骨腫瘤的臨床分析

閆子貴??馬純青??孫曉東

[摘要] 目的 對應用定制腫瘤型人工假體置換治療惡性骨腫瘤的臨床療效進行分析。 方法 回顧性分析我科2009年5月～2013年2月收治的惡性骨腫瘤患者29例，男18例，女11例；年齡17～65歲，平均38.5歲，股骨上端5例，股骨遠端14例，脛骨上端7例，股骨下端3例。所有患者均接受對腫瘤進行廣泛切除或根治性切除，包括綜合性治療及定制型人工假體置換治療，術(shù)后對患者進行定期隨訪，對治療效果進行評價。 結(jié)果 置換后1年采用MSTS保肢評分系統(tǒng)對隨訪患者進行功能評價，顯示股骨遠端患者（15.5～28.0）分，平均23.5分；股骨上端0.5～29.0分，平均23.5分；脛骨近端10.5～29.0分，平均22.4分。其中優(yōu)9例，良15例，中4例，差1例，優(yōu)良率為82.7%。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%。1例患者于術(shù)后7個月死亡，1例患者于術(shù)后18個月后肺轉(zhuǎn)移死亡，1例在術(shù)后13個月時出現(xiàn)局部復發(fā)現(xiàn)象而截肢，1例在術(shù)后8個月時出現(xiàn)局部復發(fā)單純行瘤體切除。在隨訪時，所有患者均未出現(xiàn)人工假體斷裂、松動現(xiàn)象。 結(jié)論 在骨腫瘤患者采用人工假體置換術(shù)前、術(shù)后給予綜合性治療，在對肢體功能加以保留，與其他重建方法相比，具有肢體早期負重、功能恢復快、使用期長的優(yōu)點，患者生活質(zhì)量大幅提高，是骨腫瘤保肢治療的較理想選擇 ，值得在臨床中推廣。

[關(guān)鍵詞] 腫瘤型假體；惡性骨腫瘤；重建

[中圖分類號] R738.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2014）15-24-04

隨著醫(yī)療技術(shù)尤其是手術(shù)技術(shù)不斷提高及醫(yī)學影像技術(shù)不斷發(fā)展，在假體制作工藝不斷改進下，人工假體置換方法在骨腫瘤治療中占據(jù)的地位日益重要，且已成為術(shù)后關(guān)節(jié)功能重建的主要方法。采用定制人工假體置換治療既能徹底切除腫瘤，又能保留肢體完整性及功能，已在臨床廣泛應用[1]。對2009年5月～2013年9月收治的骨腫瘤患者展開治療時，采用定制型人工假體置換術(shù)臨床療效顯著，同時促使患者生活質(zhì)量大幅提高，現(xiàn)將相關(guān)情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年5月～2013年9月收治骨腫瘤患者29例，所有患者均接受定制型人工假體關(guān)節(jié)置換治療，其中男18例，女11例，患者年齡17～65歲，平均38.5歲；骨腫瘤類型：纖維肉瘤2例、骨旁骨肉瘤1例、軟骨肉瘤2例，滑膜肉瘤3，轉(zhuǎn)移癌8例，骨巨細胞瘤4例，骨肉瘤9例；骨腫瘤位置：股骨上端5例，股骨遠端14例，脛骨上端7例，股骨下端3例；患者臨床癥狀為受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)功能障礙，受累部位有漸進性腫脹、疼痛及壓痛；其中6例患者在就診時有病理學骨折現(xiàn)象。

1.2 治療方法

手術(shù)前患者取正側(cè)位，按1︰1比例進行X線拍片，將全段骨骼納入拍片范圍，如有必要可對健側(cè)肢體同時進行拍片，對需行切除手術(shù)位置進行準確標記，以供人工假體生產(chǎn)廠家進行測量，從而作為定制人工關(guān)節(jié)依據(jù)。所有患者假體關(guān)節(jié)由北京春立公司提供。對患者進行MRI拍片，對需切除軟組織范圍加以確對骨腫瘤位于脛骨上端與股骨下端患者，在患肢膝關(guān)節(jié)前正中位置做適當切口。按照術(shù)前MRI檢查結(jié)果和術(shù)中實際情況，對患者各處腫瘤進行邊緣切除或廣泛切除手術(shù)，在切除腫瘤組織時，根據(jù)Enneking等所制定手術(shù)切除邊緣標準對切除范圍進行準確評估，確保切除至安全邊界。通常情況下，按照術(shù)前MRI檢查結(jié)果保證切除范圍在腫瘤邊緣3～5cm即可。在行廣泛切除時，應先離斷一端關(guān)節(jié)，保持另一端截骨端和瘤體間距離大于5cm；在切除軟組織時，應根據(jù)術(shù)前MRI檢查結(jié)果，對信號改變區(qū)域四周3～5cm軟組織切除。邊緣切除時，應將活檢所致瘢痕及之前手術(shù)入路組織加以切除。完成腫瘤切除后給予充分止血處理并擴髓，在髓腔中填入抗生素骨水泥，將特制人工假體固定其中，利用四周軟組織將人工假體覆蓋，實現(xiàn)關(guān)節(jié)重建，促使創(chuàng)口在較小張力或無張力情況下良好關(guān)閉。手術(shù)完成后進行2～3d負壓引流置管。術(shù)后按照不同施術(shù)部位，盡早功能鍛煉。在手術(shù)傷口徹底愈合后輔以放療及化療，主要采用氨甲喋呤，同時以表柔比星、阿霉素、紫杉醇與順鉑等相配合。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS13.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（）表示，行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

1.4 觀察指標

治療完成后觀察并發(fā)癥發(fā)生情況，所有患者均進行隨訪，并根據(jù)肌肉骨骼腫瘤協(xié)會（muscul ostet et al tumorsociety，MSTS）功能評分標準[2]，MSTS評定系統(tǒng)評價下肢功能。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后隨訪情況

1例患者于術(shù)后7個月死亡，1例患者于術(shù)后18個月后肺轉(zhuǎn)移死亡，1例在術(shù)后13個月時出現(xiàn)局部復發(fā)現(xiàn)象而截肢，1例在術(shù)后8個月時出現(xiàn)局部復發(fā)單純行瘤體切除。在隨訪時，所有患者均未出現(xiàn)人工假體斷裂、松動現(xiàn)象。見圖1～4。

2.2 肌肉骨骼腫瘤外科治療重建術(shù)后功能評估

對肢體肌肉骨骼腫瘤外科治療重建術(shù)后功能評估標準對生存者治療效果進行觀察。見表1。

2.3 MSTS評定系統(tǒng)評價下肢功能結(jié)果

不同的手術(shù)方法通過MSTS評定系統(tǒng)評價下肢功能結(jié)果進行比較，取得了較理想的效果。見表2。

2.4 治療效果分析

對患者展開關(guān)節(jié)重建后功能評價。術(shù)后臨床療效：本組29例患者治療后評定療效，優(yōu)9例（31.0%），良15例（51.7%），可4例（13.8%），差1例（3.4%），優(yōu)良率達到82.7%，見表3；關(guān)節(jié)功能改善情況：出院時患者關(guān)節(jié)的屈曲內(nèi)外旋外展活動度均明顯改善，與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。見表4。

2.5 生活質(zhì)量情況

出院時患者諾丁漢健康量表（NHP）量表評分明顯改善，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表5。在隨訪時，所有患者均未出現(xiàn)人工假體斷裂現(xiàn)象。endprint

3 討論

骨腫瘤是臨床治療中常見病癥，是指在骨骼或骨髓、神經(jīng)及血管等骨骼附屬組織中發(fā)生的腫瘤，發(fā)病原因復雜且好發(fā)部位不同[7]。骨腫瘤的保肢治療原則首先是保存生命，在此前提下才能有效地保留肢體及功能重建，對適應證的選擇要兼顧兩個方面 。一般認為，人工假體置換術(shù)治療惡性骨腫瘤的適應證是：（1）骨骺已閉合或接近閉合；（2）Enneking分期Ⅰ期、ⅡA 期以及對化療敏感的ⅡB 期腫瘤；（3）無重要的血管、神經(jīng)受累；（4）腫瘤切除重建時有足夠的軟組織覆蓋假體；（5）瘤體可完整切除；（6）無遠處轉(zhuǎn)移或有可以切除的孤立轉(zhuǎn)移灶；（7）預計術(shù)后肢體功能優(yōu)于義肢；（8）患者有保肢的愿望。保肢術(shù)成功的標志是具有不比截肢術(shù)高的局部復發(fā)率和不比截肢術(shù)低的生存率，同時還應具有較滿意的患肢功能。在上世紀70年代之前，截肢是四肢發(fā)生的惡性骨腫瘤主要治療方式，然而這一方法不僅無法保證患者治療后生存率，同時還會對患者術(shù)后生活質(zhì)量造成嚴重影響。

在手術(shù)技術(shù)不斷進步下，自上世紀80年代時起，多種骨腫瘤保肢手術(shù)得到快速發(fā)展，在放療與化療輔助治療下，保肢手術(shù)不會對患者生存率造成影響，同時可將其生活質(zhì)量大幅提高。人工假體置換方法是重要保肢手術(shù)之一，在手術(shù)切除腫瘤的要點是將腫瘤在瘤外最佳外科邊界完整切除，盡量保留健康軟組織有利于人工假體置換可將骨骼連續(xù)性和關(guān)節(jié)功能予以立即恢復，術(shù)后不會發(fā)生過多并發(fā)癥[8]，但現(xiàn)階段人工假體置換已成為具有可靠穩(wěn)定的關(guān)節(jié)局部重建方式[9]。在對骨腫瘤患者行股骨上端、粗隆區(qū)人工假體置換治療時，局部軟組織重建質(zhì)量對假體穩(wěn)定性有重大影響[10]，特別是假體直接附著于肌腱或韌帶上時，應保證關(guān)節(jié)、肢體功能活動具有充分動力，將假體負荷盡可能減小并維持其平衡，促使植入物下沉、折斷與松動現(xiàn)象發(fā)生率盡可能降低。為保證患者人工假體置換治療成功率，除在術(shù)前對腫瘤部位長度進行準確測量，腫瘤人工關(guān)節(jié)的選擇，進展和軟組織重建。腫瘤假體設計時還要綜合考慮腫瘤的部位、范圍及骨質(zhì)狀況，定制假體時應以健側(cè)為對照，過長及過短均可能導致脫位、假體折斷等并發(fā)癥發(fā)生。對假體進行準確定制外，還應在手術(shù)過程中對所切取瘤段長度進行準確測量，將假體柄插入后，應根據(jù)切取瘤段長度及髓腔中假體柄長度確定假體最終長度。在置入假體過程中，還需對假體置換角度予以準確把握。在將瘤段骨進行切除前，應在交界處準確標記，并在假體相應部位進行標記，將假體植入時應根據(jù)多處標記對植入角度加以調(diào)整。另外，對于骨腫瘤位于不同部位的患者，在實施人工假體置換手術(shù)時，應嚴格手術(shù)操作。對腫瘤位于股骨上端患者，骨關(guān)節(jié)重建完成后應實施髖關(guān)節(jié)外展裝置重建；對腫瘤位于股骨下端患者，在進行軟組織重建時，應將待保留股內(nèi)側(cè)肌轉(zhuǎn)移至前方，并在股直肌肉上縫合[11]。

總之，在骨腫瘤患者治療中，采用人工假體置換術(shù)前、術(shù)后在現(xiàn)代放、化療的綜合性治療配合下，可在保證治療效果的同時，人工假體換術(shù)對患者肢體功能加以了保留，人工假體換應用于惡性骨腫瘤的治療是可行的 ，與其他重建方法相比，具有肢體早期負重、功能恢復快、使用期長的優(yōu)點 促使患者生活質(zhì)量大幅提高，值得在臨床中推廣，是骨腫瘤保肢治療的較理想選擇 。

[參考文獻]

[1] 陳志偉，鄧焱，侯子鑫，等.定制人工肱骨頭假體置換治療肱骨近端骨腫瘤的療效[J].中國修復重建外科雜志， 2013， 27（4）：511-512.

[2] Enneking WF，Dunham W，Gebhardt MC，et al.A system for the functional evaluation of reconstructive procedures after surgical treatment of tumors of the musculoskeletal system[J].Clin Orthop Relat Res，1993，286：241-247.

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[5] 程冬冬，楊慶誠，張智長，等. 14例四肢孤立性骨轉(zhuǎn)移癌1 期整塊切除保肢重建的療效[J].中國腫瘤臨床，2012， 39（24）：2113-2116.

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[9] 陳飚，王全，趙春和.定制人工假體置換治療股骨近端骨腫瘤[J].臨床骨科雜志，2011，14（6）：648-650.

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[11] 吳延義.腫瘤型人工關(guān)節(jié)在惡性骨腫瘤保肢中的應用[J].安徽醫(yī)藥，2012，16（4）：509-510.

（收稿日期：2014-04-21）endprint

3 討論

骨腫瘤是臨床治療中常見病癥，是指在骨骼或骨髓、神經(jīng)及血管等骨骼附屬組織中發(fā)生的腫瘤，發(fā)病原因復雜且好發(fā)部位不同[7]。骨腫瘤的保肢治療原則首先是保存生命，在此前提下才能有效地保留肢體及功能重建，對適應證的選擇要兼顧兩個方面 。一般認為，人工假體置換術(shù)治療惡性骨腫瘤的適應證是：（1）骨骺已閉合或接近閉合；（2）Enneking分期Ⅰ期、ⅡA 期以及對化療敏感的ⅡB 期腫瘤；（3）無重要的血管、神經(jīng)受累；（4）腫瘤切除重建時有足夠的軟組織覆蓋假體；（5）瘤體可完整切除；（6）無遠處轉(zhuǎn)移或有可以切除的孤立轉(zhuǎn)移灶；（7）預計術(shù)后肢體功能優(yōu)于義肢；（8）患者有保肢的愿望。保肢術(shù)成功的標志是具有不比截肢術(shù)高的局部復發(fā)率和不比截肢術(shù)低的生存率，同時還應具有較滿意的患肢功能。在上世紀70年代之前，截肢是四肢發(fā)生的惡性骨腫瘤主要治療方式，然而這一方法不僅無法保證患者治療后生存率，同時還會對患者術(shù)后生活質(zhì)量造成嚴重影響。

在手術(shù)技術(shù)不斷進步下，自上世紀80年代時起，多種骨腫瘤保肢手術(shù)得到快速發(fā)展，在放療與化療輔助治療下，保肢手術(shù)不會對患者生存率造成影響，同時可將其生活質(zhì)量大幅提高。人工假體置換方法是重要保肢手術(shù)之一，在手術(shù)切除腫瘤的要點是將腫瘤在瘤外最佳外科邊界完整切除，盡量保留健康軟組織有利于人工假體置換可將骨骼連續(xù)性和關(guān)節(jié)功能予以立即恢復，術(shù)后不會發(fā)生過多并發(fā)癥[8]，但現(xiàn)階段人工假體置換已成為具有可靠穩(wěn)定的關(guān)節(jié)局部重建方式[9]。在對骨腫瘤患者行股骨上端、粗隆區(qū)人工假體置換治療時，局部軟組織重建質(zhì)量對假體穩(wěn)定性有重大影響[10]，特別是假體直接附著于肌腱或韌帶上時，應保證關(guān)節(jié)、肢體功能活動具有充分動力，將假體負荷盡可能減小并維持其平衡，促使植入物下沉、折斷與松動現(xiàn)象發(fā)生率盡可能降低。為保證患者人工假體置換治療成功率，除在術(shù)前對腫瘤部位長度進行準確測量，腫瘤人工關(guān)節(jié)的選擇，進展和軟組織重建。腫瘤假體設計時還要綜合考慮腫瘤的部位、范圍及骨質(zhì)狀況，定制假體時應以健側(cè)為對照，過長及過短均可能導致脫位、假體折斷等并發(fā)癥發(fā)生。對假體進行準確定制外，還應在手術(shù)過程中對所切取瘤段長度進行準確測量，將假體柄插入后，應根據(jù)切取瘤段長度及髓腔中假體柄長度確定假體最終長度。在置入假體過程中，還需對假體置換角度予以準確把握。在將瘤段骨進行切除前，應在交界處準確標記，并在假體相應部位進行標記，將假體植入時應根據(jù)多處標記對植入角度加以調(diào)整。另外，對于骨腫瘤位于不同部位的患者，在實施人工假體置換手術(shù)時，應嚴格手術(shù)操作。對腫瘤位于股骨上端患者，骨關(guān)節(jié)重建完成后應實施髖關(guān)節(jié)外展裝置重建；對腫瘤位于股骨下端患者，在進行軟組織重建時，應將待保留股內(nèi)側(cè)肌轉(zhuǎn)移至前方，并在股直肌肉上縫合[11]。

總之，在骨腫瘤患者治療中，采用人工假體置換術(shù)前、術(shù)后在現(xiàn)代放、化療的綜合性治療配合下，可在保證治療效果的同時，人工假體換術(shù)對患者肢體功能加以了保留，人工假體換應用于惡性骨腫瘤的治療是可行的 ，與其他重建方法相比，具有肢體早期負重、功能恢復快、使用期長的優(yōu)點 促使患者生活質(zhì)量大幅提高，值得在臨床中推廣，是骨腫瘤保肢治療的較理想選擇 。

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[11] 吳延義.腫瘤型人工關(guān)節(jié)在惡性骨腫瘤保肢中的應用[J].安徽醫(yī)藥，2012，16（4）：509-510.

（收稿日期：2014-04-21）endprint

3 討論

骨腫瘤是臨床治療中常見病癥，是指在骨骼或骨髓、神經(jīng)及血管等骨骼附屬組織中發(fā)生的腫瘤，發(fā)病原因復雜且好發(fā)部位不同[7]。骨腫瘤的保肢治療原則首先是保存生命，在此前提下才能有效地保留肢體及功能重建，對適應證的選擇要兼顧兩個方面 。一般認為，人工假體置換術(shù)治療惡性骨腫瘤的適應證是：（1）骨骺已閉合或接近閉合；（2）Enneking分期Ⅰ期、ⅡA 期以及對化療敏感的ⅡB 期腫瘤；（3）無重要的血管、神經(jīng)受累；（4）腫瘤切除重建時有足夠的軟組織覆蓋假體；（5）瘤體可完整切除；（6）無遠處轉(zhuǎn)移或有可以切除的孤立轉(zhuǎn)移灶；（7）預計術(shù)后肢體功能優(yōu)于義肢；（8）患者有保肢的愿望。保肢術(shù)成功的標志是具有不比截肢術(shù)高的局部復發(fā)率和不比截肢術(shù)低的生存率，同時還應具有較滿意的患肢功能。在上世紀70年代之前，截肢是四肢發(fā)生的惡性骨腫瘤主要治療方式，然而這一方法不僅無法保證患者治療后生存率，同時還會對患者術(shù)后生活質(zhì)量造成嚴重影響。

在手術(shù)技術(shù)不斷進步下，自上世紀80年代時起，多種骨腫瘤保肢手術(shù)得到快速發(fā)展，在放療與化療輔助治療下，保肢手術(shù)不會對患者生存率造成影響，同時可將其生活質(zhì)量大幅提高。人工假體置換方法是重要保肢手術(shù)之一，在手術(shù)切除腫瘤的要點是將腫瘤在瘤外最佳外科邊界完整切除，盡量保留健康軟組織有利于人工假體置換可將骨骼連續(xù)性和關(guān)節(jié)功能予以立即恢復，術(shù)后不會發(fā)生過多并發(fā)癥[8]，但現(xiàn)階段人工假體置換已成為具有可靠穩(wěn)定的關(guān)節(jié)局部重建方式[9]。在對骨腫瘤患者行股骨上端、粗隆區(qū)人工假體置換治療時，局部軟組織重建質(zhì)量對假體穩(wěn)定性有重大影響[10]，特別是假體直接附著于肌腱或韌帶上時，應保證關(guān)節(jié)、肢體功能活動具有充分動力，將假體負荷盡可能減小并維持其平衡，促使植入物下沉、折斷與松動現(xiàn)象發(fā)生率盡可能降低。為保證患者人工假體置換治療成功率，除在術(shù)前對腫瘤部位長度進行準確測量，腫瘤人工關(guān)節(jié)的選擇，進展和軟組織重建。腫瘤假體設計時還要綜合考慮腫瘤的部位、范圍及骨質(zhì)狀況，定制假體時應以健側(cè)為對照，過長及過短均可能導致脫位、假體折斷等并發(fā)癥發(fā)生。對假體進行準確定制外，還應在手術(shù)過程中對所切取瘤段長度進行準確測量，將假體柄插入后，應根據(jù)切取瘤段長度及髓腔中假體柄長度確定假體最終長度。在置入假體過程中，還需對假體置換角度予以準確把握。在將瘤段骨進行切除前，應在交界處準確標記，并在假體相應部位進行標記，將假體植入時應根據(jù)多處標記對植入角度加以調(diào)整。另外，對于骨腫瘤位于不同部位的患者，在實施人工假體置換手術(shù)時，應嚴格手術(shù)操作。對腫瘤位于股骨上端患者，骨關(guān)節(jié)重建完成后應實施髖關(guān)節(jié)外展裝置重建；對腫瘤位于股骨下端患者，在進行軟組織重建時，應將待保留股內(nèi)側(cè)肌轉(zhuǎn)移至前方，并在股直肌肉上縫合[11]。

總之，在骨腫瘤患者治療中，采用人工假體置換術(shù)前、術(shù)后在現(xiàn)代放、化療的綜合性治療配合下，可在保證治療效果的同時，人工假體換術(shù)對患者肢體功能加以了保留，人工假體換應用于惡性骨腫瘤的治療是可行的 ，與其他重建方法相比，具有肢體早期負重、功能恢復快、使用期長的優(yōu)點 促使患者生活質(zhì)量大幅提高，值得在臨床中推廣，是骨腫瘤保肢治療的較理想選擇 。

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（收稿日期：2014-04-21）endprint