Da Vinci機器人系統輔助直腸癌APR手術護理配合

朱勤春 韋燁 汪玨 方玲

手術機器人作為一種新型微創系統具有安全、高效的優勢，標志著這是外科發展史上的一次革命，預示著第三代外科手術時代的來臨。達芬奇機器人手術系統它提供給外科醫生另一個微創手術的選擇，該系統擁有先進的三維立體視野，能模擬人手腕、手指的靈活動作。2000年獲FDA批準為美國第一個可在手術室使用的機器人系統。目前已廣泛應用于泌尿外科、心胸外科、普外科、婦產科等，該技術的應用不但改變了手術治療模式、打破了傳統的手術室護理配合模式，也給手術室護理工作帶來了新視野、新角度及新技術，但國內運用Da Vinci S系統完成直腸癌APR手術的護理配合尚無相關報道。我院于2013年1月值2014年2月成功實施了6例經Da Vinci S系統完成直腸癌APR術，現將術中護理配合報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取我院自2013年1月至2014年2月，行Da Vinci S系統輔助直腸癌APR術患者6例，其中男性4例，女性2例，年齡41～70歲，平均58歲。病理結果為中分化腺癌4例，低分化腺癌2例。所有患者術前均經電子結腸鏡檢查及病理組織學確診,病灶下緣距離肛門小于5 cm。

二、護理配合方法

(一)術前護理配合方法

1.術前評估：機器人手術是較腹腔鏡手術更新穎的技術，也就是更高級的腹腔鏡手術，患者焦慮和恐懼的心理較為突出，他們大多擔心根治的效果會不如傳統開腹術。故手術室護士應于術前1 d到病房隨訪，了解患者一般情況，各項化驗檢查結果，手術人員對達芬奇手術充分準備，耐心解答患者對機器人做手術的安全性、有效性等疑問，向家屬介紹機器人手術的優勢，術中及術后可能出現的特殊情況，并列舉國外成功病例，必要時動員術后康復患者現身說法，以消除患者的抵觸情緒，協助其平穩度過手術期。

2.環境及物品準備：由于機器人三組系統操作體積占用空間較大，故手術宜安排在50～80 m2萬級的潔凈手術間，根據擬定的手術方案和外科醫師的經驗確定三組系統擺放位置(圖1)。溫度調節為22～24℃，濕度為50～60%，患者入室后播放舒緩的背景音樂。

圖1 Da Vinci設備與人員位置示意圖

準備安放APR手術常規器械：0°內窺鏡鏡頭、雙交叉光導及電凝線；EndoWrist器械：Cardiere forcep(卡氏鉗)、permanent cautery hook(電鉤)、Ethicon超聲刀及Monopolar Curved Scissors(單極彎剪刀)；內鏡器械：抓鉗、無損傷腸鉗、Hem-o-lok，吸引器，5 mm trocar、8 mm trocar、10 mm trocar、無菌防護套(機械臂、鏡頭臂)、保溫杯、電刀及吸引器皮條；Da Vinci內窺鏡手術器械控制系統：外科醫生控制臺(Surgeon Console)、攝像系統平車(Vision Cart)、患者平臺(Patient Consle)，氣腹系統電凝電切系統、威力電凝輸出器及沖洗吸引系統。

(二)術中護理配合方法

1.巡回護士護理配合方法：常規配合：檢測各種儀器的性能，調節燈光，電凝輸出功率，連接電極板、電刀及吸引器，術中監測患者生命體征、手術進程及監督無菌操作是否嚴格，術前、后評估皮膚情況，落實預防措施和做好記錄工作。特殊配合：連接da Vinci S電源，三條顏色編碼的子系統之間傳輸視頻，音頻，數據信號的電纜，妥善布電纜線，設置醫生控制臺進入待機狀態。患者平臺進行自檢，調整關節，延伸各器械支臂，攝像機支臂呈水平位，以便器械護士套無菌套。與器械護士共同連接立體攝像系統，照明系統，并調整攝像頭視野模式，光源亮度，焦距，白平衡，以及該系統特有的Endoscope Alignment Target標準腔鏡，內部通話系統的音量高低。腹腔鏡壓力為15 mmHg，流量應從低至高。連接超聲刀，調節功率，默認值level 3和5。由于EndoWrist器械使用壽命為10次，超聲刀為20次，應記錄次數，備足器械。

2.器械護士配合：(1)切口建立(表1)。(2)入鏡，探查，遞15號圓刀劃皮，逐層切開，遞10 mm trocar于鏡入孔建立人工氣腹，熱鹽水加溫鏡頭，置入探查。(3)游離乙狀結腸，直腸：依次遞Cardiere forcep(卡氏鉗)，Ethicon超聲刀分別置于2號和1號器械支臂推開網膜和小腸；遞無損傷腸鉗提起乙狀結腸。沿系膜根部切開側腹膜，顯露雙側輸尿管。自系膜根部兩側穿通，無血管處遞電鉤或熱剪向上分離至腸系膜下血管根部，外側游離腸系膜下靜脈，清掃腸系膜下動脈根部之淋巴組織后予以切斷，遞Hem-o-lok鉗夾閉切斷動脈，同法處理腸系膜下靜脈。遞超聲刀切斷兩側直腸側韌帶，游離至盆底肌。解除氣腹，撤離機械臂系統。(4)會陰部肛門直腸切除遞手術器械、電刀，切斷肛提肌和盆底肌，移除標本，與腹部組匯合。(5)無菌水沖洗，止血。會陰放置乳膠引流管。(6)左下腹切口擴大后拖出乙狀結腸，腸造瘺開放縫合。常規清點，關閉切口。

表1 切口與Da Vinci內窺鏡手術器械的關系表

討 論

所有病例順利完成手術，無中轉開腹。Da Vinci S機器人系統手術在技術上是安全可行的[5]。

一、器械護士使用體會

內鏡器材應做到“三防”:1.防銳器、縫針和刀片，及時收回和安放，特別是攝像鏡頭，防止被刮花與損壞；防止銳器劃破各種無菌套，以免意外情況和污染手術。2.防扭曲器械，導光束與攝像連接線臺上預留足夠長度，合理布線；存放時一正一反盤繞，直徑大于16 cm。3.防撞擊，器械護士及時處理機器人手臂操作中的相互交錯，碰撞；傳遞時輕拿輕放。除常規操作，器械護士將患者平車的器械臂，鏡頭臂用無菌套進行全身性遮蓋，方向從左到右或從右到左，將保護罩翻邊，沿著臂和關節展開罩直到患者平車中心塔，使無菌適配器安置到器械臂上，鏡頭臂適配器和鏡頭背上的槽對準，做到安全、無菌、快速，最后伸縮帶在關節處約束，保持活動靈活。套好攝像系統平車的觸摸屏，調整合適角度。內鏡手術能讓包括器械護士在內的手術人員看到了廣闊、清晰的手術野，能更主動流暢配合術者進行復雜操作[6]。

二、改良截石位的擺放要點

手術體位采取改進的膀胱截石位，便于腹部和會陰部的操作。待病員麻醉后，脫去長褲，套上彈力襪或抗栓褲，下移病員，使之尾骨略超出背板下沿，暴露尾骶部。頭低腳高30°，使腸區移向上腹部。右傾15°，便于手術操作，再將背板搖高5°左右，并用海綿肩托固定，防止患者向頭端移動。大腿外展60°～80°夾角，彎曲30～40°。根據患者腰前凹的深度安放不同厚薄的軟墊，使保持生理弧度。腘窩及足跟部用棉墊保護，減少局部受壓。做好肢體的約束固定與保暖措施。相對于開放常規截石位需要將患者下肢屈曲并架高，阻擋手術人員視線之外，略低的腿部彎曲更加有利于Patient Consle調整位置防止患者肢體受傷，以及增加機器人支臂的活動空間。

三、EndoWrist器械處理

與傳統的手術方法不同，腔鏡手術更多地依賴于設備和手術器械，設備和器械的優劣直接關系到手術的成功與否[7]。機器人系統自動識別能力較強，污物的殘留在自檢中會拒絕安裝，所以徹底的器械清洗保養尤為關鍵。在流動水下用軟尼龍毛刷反復擦洗器械外部和尖端，同時轉動4個腕行關節。并對主要沖水口沖水至少20 s，壓力不小于207.8 kPa，直到沖洗出的水變清澈為止。然后用酶性清洗液向沖水口注入15 ml,隨后放入酶性清潔溶液中超聲清洗至少15 min，再反復用清水沖洗，最后使用高壓氣槍吹干水分并用PH值為中性的潤滑劑潤滑尖端和連接裝置處，高壓蒸滅氣滅菌消毒保存[8]。

四、機器人系統的安全管理

da Vinci系統設備昂貴，要做好定期的預防性維護；要成立專業團隊，由管理者制定和落實相關規范和制度，術前提前檢查，發現故障及時排除和上報，記錄儀器運轉情況，提高使用效率[9]。例如：為確保手術安全，術中切換開關保持在驅動開關嚙合狀態；巡回護士操控患者平臺在推行的途中電機驅動裝置處于脫嚙，注意防震，避免連接處的松動和損壞。術畢，系統仍需連續充電24～48 h，否則機器人僅能維持5 min。鋪設的光纖勿踩踏，以免發生意外事故。可將超聲刀主機，威力電刀，氣腹機等多個儀器一同放置于攝像系統平車上，節省空間，合理布線。

五、強化團隊合作

手術成員需參加Da Vinci S機器人使用培訓，積極查閱相關文獻資料，充分準備，認真做好護理計劃。參加術前討論，了解手術方案，器械護士需具有開放手術以及腹腔鏡手術配合基礎，熟悉EndoWrist器械的使用，掌握配合技巧時刻關注術中醫師操作，巡回護士掌握Da Vinci S機器人性能、安全性知識，排除儀器故障的能力，方能保證系統的高效運行。團隊成員術后共同總結，不斷完善機器人手術的配合操作規范。

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[6] 劉鳳林，閭晨濤，秦凈，等.達芬奇人工智能手術系統系統輔助胃癌手術.中華胃腸外科雜志,2010，2(13)：327-329.

[7] 銀彩霞，趙悅，董薪，等.達芬奇機器人手術器械規范化清洗管理的效果觀察.中華醫院感染學雜志，2011，21(6)：1166-1167.

[8] 周婭穎,魏靜蓉,張琦霞，等.達芬奇機器人手術器械的清洗與滅菌.局解手術學雜志，2011，20(6)：601-602.

[9] 銀彩霞，孫建荷，董薪，等.達芬奇機器人手術室的規范化管理.中華護理學雜志，2011，17(13)：1568-1569.