不同術式對重型顱腦損傷患者血小板活化指標及腦血管痙攣狀態的影響觀察

許長平

[摘要] 目的 觀察標準大骨瓣開顱術與小骨窗開顱術對重型顱腦損傷患者血小板活化指標、腦血管痙攣狀態的影響。方法 選取2012年5月～2013年6月收治的重型顱腦損傷患者89例，根據所用的不同術式分為小骨窗組（小骨窗開顱術44例）與大骨瓣組（標準大骨瓣開顱術45例），觀察不同術式對血小板活化指標、腦血管痙攣狀態的影響。結果 兩組術后均不同程度提高血小板活化指標水平（CD62p、CD63、GPⅡb/Ⅲa、PAgT），但大骨瓣組治療后血小板活化指標水平明顯低于小骨窗組（P<0.05或P<0.01）；大骨瓣組腦血管痙攣發生率6.67%（3/45）明顯低于小骨窗組22.73%（10/44）（P<0.05）。結論 對重型顱腦損傷患者應用標準大骨瓣開顱術治療，能有效降低血小板活化指標，改善腦血管痙攣，相比小骨窗開顱術具有更為理想的臨床效果，值得臨床對手術方式和手術效果繼續探討。

[關鍵詞] 重型顱腦損傷；小骨窗開顱術；標準大骨瓣開顱術；腦血管痙攣；血小板活化

[中圖分類號] R651.15 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）23-0010-03

[Abstract] Objective To observe the influences of standard large trauma craniotomy and small bone window craniotomy on the platelet activation indicators and cerebral angiospasm status of the patients with severe craniocerebral injury. Methods Eighty-nine patients with severe craniocerebral injury treated in our hospital from May 2012 to June 2013 were selected and divided into the small bone window craniotomy group（included 44 patients receiving small bone window craniotomy） and the large trauma craniotomy group（included 45 patients receiving standard large trauma craniotomy）. The influences of different surgical methods on the platelet activation indicators and cerebral angiospasm status of the patients with severe craniocerebral injury were observed. Results The levels of postoperative platelet activation indicators of both groups increased to varying degrees （CD62p， CD63， GPⅡb/Ⅲa， PAgT）， but the postoperative platelet activation indicator level of the large trauma craniotomy group was significantly lower than that of the small bone window craniotomy group （P<0.05 or P<0.01）. The incidence of cerebral angiospasm of the large trauma craniotomy group was 6.67% （3/45）， which was significantly lower than the 22.73% （10/44） of the small bone window craniotomy group（P<0.05）. Conclusion The application of standard large trauma craniotomy in the patients with severe craniocerebral injury can effectively reduce the platelet activation indicators and improve the cerebral angiospasm， and have more ideal clinical effects than small bone window craniotomy， thereby worthy of further clinical exploration of surgical procedures and surgical effects.

[Key words] Severe craniocerebral injury； Small bone window craniotomy； Standard large trauma craniotomy； Cerebral vasospasm； Platelet activation

臨床上對重型顱腦損傷主要實施外科手術治療，在最短的時間內開顱減壓是該病的救治原則，目前臨床上開顱手術術式較多，如何選擇適宜的術式提高臨床療效及預后成為該病的研究重點之一[1]。本文對我院部分重型顱腦損傷患者分別實施小骨窗開顱與標準大骨瓣開顱手術，對比觀察其對血小板活化指標與腦血管痙攣狀態的影響，以評估其臨床價值，現報道如下。endprint

1資料與方法

1.1臨床資料

選取安陽市中醫院神經外科2012年5月～2013年6月收治的重型顱腦損傷患者89例，經頭顱CT或MRI檢查確診，術前評估符合手術指征，排除手術禁忌證和臨床資料不完整的患者，根據不同術式分為小骨窗組（小骨窗開顱術）與大骨瓣組（標準大骨瓣開顱術）。小骨窗組患者44例，其中男28例，女16例，年齡19～61歲，平均（34.5±5.6）歲，入院GCS評分平均（5.08±1.16）分。大骨瓣組患者45例，其中男28例，女17例，年齡20～63歲，平均（34.6±5.6）歲，入院GCS評分平均（5.09±1.16）分。兩組患者基本資料經統計學分析差異無統計學意義（P﹥0.05），具有可比性。

1.2納入標準

所有病例經臨床檢查均符合顱腦損傷診斷標準[2]，具有偏癱、昏迷、失語等典型臨床表現，伴有瞳孔放大，GCS評分3～8分，顱內壓升高超過3.43 kPa，CT等影像學檢查顯示有明確的顱內出血灶，血腫體積超過60 mL、中線結構移位超過5 mm；排除伴有呼吸、循環系統衰竭及其他主要器官嚴重受損或功能障礙患者，出現失血性休克或腦干損傷患者，合并其他部位嚴重外傷需同期急救處理患者，凝血功能障礙或血液性疾病患者，既往腦部腫瘤、嚴重高血壓及腦血管病變患者等。患者均詳細了解本次實驗內容，均自愿參與并簽署知情同意書，符合醫學倫理學要求。

1.3手術方法

小骨窗組患者實施小骨窗開顱手術治療，常規消毒、全麻后在患側的額顳頂做切口開顱，打開面積約為6.0 cm×5.0 cm的小骨窗，沿與骨緣相距1 cm處呈倒U形將硬腦膜剪開，如出現腦膨隆則需要在四角處繼續切開硬腦膜，將顱內損傷壞死的腦組織取出并徹底清除血腫，如有活動性出血點，則對其進行反復沖洗，止血后留置引流管，逐層關閉。大骨瓣組患者實施標準大骨瓣開顱手術治療，常規消毒、全麻后，在顴弓的上方做切口，沿著耳廓的上方延伸至同側的頂結節，在到中線發際內結束；以常規標準大骨瓣鉆孔開顱，骨瓣掀起后仔細探測病灶位置，對損傷造成的壞死組織等取出并徹底清除血腫，反復沖洗活動性出血點直至止血，留置引流管，而后視硬膜張力及其下血腫狀況處理骨窗[3]。

1.4觀察指標

①治療后第7天末血小板活化指標水平：包括CD62p、CD63、GPⅡb/Ⅲa以及PAgT，采集患者靜脈血后使用全自動流式細胞儀檢測。②治療后第7天腦血管痙攣狀態：使用經顱彩超儀進行檢測，通過大腦中動脈與頸內動脈顱外段的血流情況計算痙攣指數，其分級標準為：1級：痙攣只發生在局部血管，范圍低于50%；2級：痙攣只發生在局部血管，范圍超過50%；3級：痙攣呈廣泛性彌漫性[3]。

1.5統計學處理

通過SPSS18.0軟件對所得數據進行統計學分析。計量資料用（x±s），使用t檢驗；計數資料用[n（%）]表示，使用χ2檢驗。檢驗水準為α=0.05，P﹤0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1血小板活化指標水平

兩組術后均不同程度提高了血小板活化指標水平（CD62p、CD63、GPⅡb/Ⅲa、PAgT），但大骨瓣組治療后血小板活化指標水平明顯低于小骨窗組，差異具有統計學意義（P<0.05或P<0.01）。見表1。

2.2腦血管痙攣狀態

術后大骨瓣組腦血管痙攣分級為1級3例，無2級和3級病例；小骨窗組腦血管痙攣分級為1級5例，2級4例，3級1例。大骨瓣組腦血管痙攣發生率6.67%（3/45）明顯低于小骨窗組22.73%（10/44），差異具有統計學意義（χ2=4.6007，P=0.0320<0.05）。

3討論

顱腦損傷是臨床腦外科最為常見的多發性疾病之一，主要為患者腦部受到外界暴力沖擊所導致，打架、高空墜落、交通事故等均可導致顱腦損傷的發生，因此其高發病率、高致殘率、高致死率成為腦外科較為關注的重點[4]。尤其重型顱腦損傷，對患者腦組織損傷極大，病程發展十分迅速，在短時間內即可造成不可逆性腦損傷，對患者生命形成嚴重威脅，對患者的家庭乃至社會造成沉重負擔。因此通過對該病病理生理變化及疾病發展、轉歸過程的研究，不斷改進、完善其治療方法是臨床腦外科重點研究方向之一[5]。該病對于患者腦組織的損傷主要來自于傷后顱內壓快速且持續性上升，尤其重型顱腦損傷顱內壓上升速度較快，可在短時間內出現腦疝，嚴重干擾了腦內代償機制，因此保守治療效果十分有限且預后不佳，通常需要實施外科手術開顱減壓治療[6]。

重型顱腦損傷患者通常會伴發凝血異常，進而導致其微循環出血障礙并引起凝血機制相關并發癥，因此作為影響凝血狀態主要因素之一的血小板活化指標在該病早期常出現上升[7]；而腦血管痙攣主要由于顱腦損傷所引起血管受損，進而腦部血流出現異常并產生血性腦脊液，最終導致腦血管出現痙攣。隨著臨床外科對重型顱腦損傷治療術式的不斷發展完善，可供臨床治療選擇的術式已經不止一種[8]。小骨窗開顱術是其中的一種，以往認為小骨窗開顱減壓對患者損傷較小，腦組織暴露于空氣中范圍較小，對預后較為有利；但對于重型顱腦損傷通常顱內壓會出現惡性增高，使用小骨窗減壓效果有限，減壓后還會因腦膨出而出現腦組織嵌頓于骨窗上而形成二次損傷[8]，影響患者的臨床療效與預后[5]。標準大骨瓣開顱術亦是臨床常用的顱腦損傷減壓開顱術，這種術式骨窗范圍較大且位置較低，能夠充分地將額葉前部、顳葉底部以及顳極予以暴露，具有良好的操作視野，對于壞死腦組織以及血腫的清除相對小骨窗更為徹底，同時對于顱內壓的緩解也更為顯著[9]。該術式對于腦部血流的改善效果優于小骨窗手術，可以更為有效地提高血流動力學情況，進而促進血小板活化指標的恢復，也能夠減少因血流異常而引起的腦血管痙攣等并發癥[10]。同時，該術式由于減壓過于急驟，易導致腦組織快速復原過程中形成再灌注損傷[11]，因此目前臨床上對該術式進行了改進，在剪開硬腦膜時并不直接按照設計面積剪開，而是先剪開小口，使硬膜下血腫緩慢釋放部分壓力，而后再做正常切開[12]。經本研究對不同術式的臨床觀察可知，大骨瓣組治療后血小板活化指標均低于小骨窗組，腦血管痙攣分級明顯低于小骨窗組，差異有統計學意義（P<0.05），結果與馬明等[13]研究結果基本一致。endprint

綜上所述，對重型顱腦損傷患者應用標準大骨瓣開顱術治療，能有效降低血小板活化指標，改善腦血管痙攣，相比小骨窗開顱術具有更為理想的臨床效果，值得臨床對手術方式和手術效果繼續探討。

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（收稿日期：2014-03-27）endprint

綜上所述，對重型顱腦損傷患者應用標準大骨瓣開顱術治療，能有效降低血小板活化指標，改善腦血管痙攣，相比小骨窗開顱術具有更為理想的臨床效果，值得臨床對手術方式和手術效果繼續探討。

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（收稿日期：2014-03-27）endprint

綜上所述，對重型顱腦損傷患者應用標準大骨瓣開顱術治療，能有效降低血小板活化指標，改善腦血管痙攣，相比小骨窗開顱術具有更為理想的臨床效果，值得臨床對手術方式和手術效果繼續探討。

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（收稿日期：2014-03-27）endprint