PBL結合多媒體教學模式在神經外科臨床見習中的應用

李 永，康 軍，趙景武，劉躍新

（首都醫科大學附屬北京同仁醫院 1.神經外科，北京 100730；2.外科學教研室，北京 100730）

PBL結合多媒體教學模式在神經外科臨床見習中的應用

李 永1，康 軍1，趙景武1，劉躍新2

（首都醫科大學附屬北京同仁醫院 1.神經外科，北京 100730；2.外科學教研室，北京 100730）

多媒體技術已廣泛應用于臨床教學，基于問題的學習（Problem based learning，PBL）教學法在國際上十分普及，目前在國內高等醫學教育中也得到了廣泛的重視。我們通過建立典型病例的多媒體資料庫，在七年制醫學生神經外科臨床見習教學中應用PBL結合多媒體教學模式，強調以學生為中心，在解決問題中學習，充分調動學生的學習積極性，有助于形成正確的臨床思維方法和分析解決問題的能力，提高神經外科見習教學質量。

PBL教學；多媒體技術；神經外科

神經外科是一門專業性和邏輯性很強的學科，涉及面廣（與神經病學、神經解剖學、病理學、影像學、內科學等多門學科密切相關），而且神經解剖復雜，增加了神經外科疾病的授課難度。對于抽象的理論知識，學生普遍缺乏感性認識，導致理解記憶困難。在神經外科的傳統教學方式中，學生學習的積極性及參與性不高，是臨床醫學中比較難教、難學的一門學科[1，2]。

神經外科臨床見習主要目的是使學生掌握神經外科常見病、多發病的臨床表現，及常用的診斷、治療技術的基本理論與操作，更重要的是要培養學生靈活運用這些知識解決具體病人問題的能力[2]。在七年制臨床醫學教材中，神經外科內容所占比例較少，在神經外科見習期也較短（通常1～2周），而且很多學生在完成了理論課學習后，對神經外科疾病的認識仍較為膚淺。怎樣在有限的見習時間內，將枯燥的神經外科理論和復雜的神經外科疾病講解清楚，激發學生的學習積極性，是神經外科臨床見習教學中的關鍵和難點。

近幾年國內醫學院校招生規模擴大，使學生增多，與見習病例少的矛盾進一步激化；見習時間固定，而在這一時間內住院的典型病人缺乏；而且患者的自我保護意識增強，許多病人對實習生查體等不配合，這都增加了臨床見習的難度。

七年制醫學生在臨床見習階段已經具備了一定的自學能力與基礎知識，因此如何將基礎理論與臨床實踐更好地結合在一起，是臨床見習教學的重點。PBL教學法能夠系統地把醫學知識傳授給醫學生，與傳統教學法相比具有明顯的優勢。近3年來，我們逐步嘗試將PBL結合多媒體教學模式應用于神經外科臨床見習教學中，以期為神經外科教學改革探索一定的經驗。

一、PBL教學法簡介

PBL教學法是以問題為基礎的教學方法，其將整個教學過程都納入到具體的臨床問題中，并圍繞幾個問題，在教師的指導下完成教學。PBL教學的理論起源于1910年Flexner所倡導的教學改革理念，1969年美國神經學教授Barrows在加拿大McMaster大學醫學院首次將PBL教學法應用于醫學教育領域，并獲得良好的效果。在1993年Edinburgh世界醫學教育會議中受到重視，當前已成為國際上一種廣泛應用的臨床教學方法[3，4，5]。

眾所周知，中國的高等醫學教育一直采用以教師為中心的“灌輸式”教學方法，以教授知識點為目標，將書本的大綱要求內容進行逐一的敘述，這種知識灌輸式的教學方式在一定程度上束縛了學生的主觀能動性和自主思維。我國內地醫學院校自1984年開始，在基礎課和臨床教學中逐步嘗試改良的PBL教學法，并取得了十分有益的效果[2]。

PBL教學法是一種雙向互動的教學模式，它的核心是“以學生為中心、以教師為引導”的教學模式。在教學中始終以問題為引導，激發學生自主思考和解決實際問題的能力，引導學生在教學過程中積極提出問題進行互動和討論，并在此基礎上展開對教學內容的介紹，實現教師與學生，學生與學生之間的多向互動，培養學生主動學習的熱情，提高學生獨立思考、綜合學習能力及團隊協作能力等，這些都將對學生分析解決實際問題的能力和形成正確臨床思維方法起到潛移默化的作用。PBL教學法改變了傳統的知識灌輸式單向教學模式，使醫學生由被動接受教育轉變為主動學習知識[1-4]。

二、多媒體教學在臨床見習中的應用

多媒體教學法（Multimedia teaching）是指運用多媒體硬件設備并借助于預先制作的視頻、動畫、幻燈等多媒體教學課件來進行的教學方法。多媒體教學可以把神經外科疾病中的抽象知識直觀化、形象化地呈現出來，使要說明的問題一目了然，充分傳達教學意圖，從而激發學生的學習興趣，提高學習主動性和積極性[3]。

我們在神經外科臨床教學中應用的多媒體資料來源主要有：

1.動畫制作。簡單的可以自行制作Flash，較復雜的動畫可請專業人員完成。比如：瞳孔對光反應的神經傳導通路，可以用簡單的Flash動畫在神經解剖圖譜上標示；顱內血腫引起腦疝的發生發展過程可請專業人士制作動畫等。

2.日常工作中積累。學生見習時間固定，病房內可能沒有大綱要求的病人，或者沒有疾病的典型癥狀體征。我們可以把平時臨床工作中遇到的少見病例或典型病例發作時的臨床表現、體征等，及時地用照相機或攝像機記錄下來，制成照片/視頻資料庫，分類存放，需要時可以隨時選取。

3.應用互聯網檢索、下載相關醫學教學視頻、動畫等資料。

4.選擇拍攝逼真、較符合專業的影視劇，將其中與神經外科疾病相關的情節剪輯制作為簡短視頻，在教學中使用可以起到吸引學生興趣，激發學習積極性的作用。

三、PBL結合多媒體教學法的具體應用

我們在神經外科見習教學中采用了PBL“提出問題、收集資料、解答問題、總結知識”的四階段教學法[6]。

1.教師提出問題。在PBL授課前，教研室組織教師進行集體備課。教師以教學大綱的要求為依據，根據授課內容、自己的教學經驗、學生的知識水平與接受能力等方面選擇合適的臨床示教病例，可以是病房內現有的病例，也可以選擇多媒體庫中資料齊全的神經外科常見病例。精心撰寫PBL教案，并預先提出緊密結合示教病例，難度逐漸增加的問題，把神經生理學、神經病學、神經解剖學知識與臨床病例有機結合起來。比如：急性硬膜外血腫病例，可以提出若干問題：接診病人時需要重點詢問哪方面？該病例的初步診斷是什么？有何鑒別診斷？下一步輔助檢查有哪些？硬膜外出血主要來源是什么？中間清醒期的機制是什么？保守治療的指證是什么？通過該病例的教學要求，學生掌握急性硬膜外血腫的出血機制、典型臨床表現、CT表現、手術指證等。

2.學生分組準備資料。學生按每4～5人為一見習小組，每小組設一名小組長，配備一名帶教老師（即PBL導師）[7]。圍繞教師提出的問題，課后認真閱讀教科書相應章節，教師應盡可能地向學生提供教學資源，開放科室積累的視頻、幻燈、錄像等多媒體課件，及顱骨標本、人體模型等教具，并提供便利的學習條件（專業書籍、互聯網、文獻檢索等），以利于學生進行自主學習，檢索相關資料或文獻。學生遇到問題讓其先檢索自學解決，不理解者由指導教師輔導解決。通過學生們討論交流和自主分析，各小組成員對具體問題提出自己的見解，并寫出發言思路。[8]

3.以問題為基礎進行討論。每次PBL授課開始時，教師都要帶領學生們簡要復習一下理論授課時講過的關鍵知識點，比如顱內壓增高的“三主征”，腦疝的發病機理、臨床表現等，以利于學生更好地進行問題討論。在小組討論時要求各小組學生推舉代表發言，鼓勵學生大膽闡述診治方案和自己的想法，當觀點不同時，可以展開辯論，但要求發言按順序、條理清楚、有理有據。此時，教師的作用主要是協調各小組間的關系、啟發和引導學生的思路、掌控討論節奏等。當出現討論問題過于偏離主線時，要及時調整方向[5-8]。教師應充分調動學生的學習主動性，活躍教學氣氛，對能正確回答問題的學生給予贊揚和肯定，對回答錯誤的學生不要片面指責。

4.歸納總結。討論結束后，教師要概括性地歸納總結討論問題的要點，分析患者出現各種臨床表現的病理和生理基礎，指出診斷和鑒別診斷要點，提出治療原則，并向學生描述疾病的正確診療思路和流程。對討論中的若干有爭議的問題和共同的疑難問題，可以用多媒體的形式（包括動畫、錄像、視頻資料等）進行詳盡分析講述，以利于學生理解，加深印象。在解答問題過程中，教師還應該介紹一些知識新進展，如對神經外科的新理論、新的檢查手段、新的手術入路等作進一步深入講解，以擴展學生的知識面。同時對各組學生的發言指出不足之處，表揚表現優秀者，進行總結點評，指出下一次PBL教學課的改進方向。PBL教師在這個過程中充分體現出是學生的導師和指引者的作用[8-9]。

四、PBL結合多媒體教學法的優缺點

在教學實踐中，我們體會到PBL結合多媒體教學法與傳統教學法相比，主要優點有：

1.培養學生自主的學習能力，學習的主動性大大提高，課堂氣氛活躍。

2.鍛煉學生多方面的能力，如綜合理解、文獻檢索、語言表達的能力，學生的綜合分析能力及獨立思考能力得到加強。還可以加強對學生的競爭意識、團隊協作能力。

3.多媒體課件使學生對復雜的神經外科疾病有一個直觀的感性認識，加深學生的記憶和理解，極大地提高了學習效率。

4.培養了學生把相關學科知識融匯貫通、消化吸收的能力，從而初步培養了學生的臨床思維能力。

5.PBL教學也同時提高了教師的總結概括能力、課堂管理能力及教學設計能力[7-9]。

但我們也發現PBL教學法還存在一些不足：

1.PBL教學法對教師素質提出了更高的要求，而且PBL教學法的開展相對于傳統教學法耗時較多，教師需要付出更多的精力，增加了原來就繁重的教學任務，難以全面施行。2.PBL教學法要求醫學生具備一定的醫學基礎知識，否則討論PBL病例時很難提出與醫學各科相關的問題；而且中國學生自幼接受的是傳統的“應試教育”，缺乏PBL所要求的主動學習技巧。

3.多媒體教學對硬件設備要求較高，醫院須有完善的多媒體教學設備和信息網絡，以及一個專業書籍豐富的圖書館，為學生提供檢索、查詢的場所。

總之，PBL教學法已成為醫學教育改革的重要發展方向之一。我們在神經外科的臨床見習中通過引入PBL教學法，結合多媒體的教學模式，收到了較好的效果。但在我國現行的教育體制下，全面推廣實施還有不少難度，而且PBL教學法還有許多問題有待研究，我們將在改革實踐中不斷探索完善。

[1]晏怡.PBL教學模式在神經外科實習教學中的應用[J].重慶醫學，2010，39（20）：2831-2832.

[2]陰金波.PBL教學法在神經外科臨床見習中的應用[J].現代醫藥衛生，2010，26（12）：1913-1914.

[3]閆振文，朱鳳英，彭英，等.多媒體結合PBL教學模式在神經科實習教學中的應用[J].中國高等醫學教育，2010，（1）：58-59.

[4]DolmansDH，De GraveW，W olfhagen IH，et al.Problem-based learning：future challenges for educational practice and research[J].Med Educ.2005；39（7）：732.

[5]Gwee MC.Problem-based learning：a strategic learning system design for the education of health care professionals in the 21st century[J].The Kaohsiung Journal of Medical Sciences，2009，25（5）：231-239.

[6]楊志林，柯以銓.PBL教學法在腦外科臨床帶教中的應用研究[J].實用預防醫學，2008，15（3）：937-938.

[7]遇濤，冷蕓.PBL導師在功能神經外科教學的定位與教學技巧[J].中國病案，2013，14（2）：71-72.

[8]付鵬，姜廷軍.PBL教學法在臨床核醫學本科生實習教學中的應用與思考[J].齊齊哈爾醫學院學報，2011，32（10）：1657-1658.

[9]侯衛平，袁發煥，王沂芹，等.PBL教學法在診斷學體征見習教學中的應用[J].西北醫學教育，2012，20（3）：594-596.

G642.0

A

1674-9324（2014）26-0121-02

李永，男，38歲，職稱：副主任醫師，學位：博士，工作單位：首都醫科大學附屬北京同仁醫院神經外科。