計算機模擬病例系統在臨床實踐教學中的應用研究

黃肇明，趙勁民，劉靜

摘要：為加強臨床醫學專業學生臨床實踐能力的教學，臨床思維能力的培養，建設計算機模擬病例系統，采取讓學生課外自主學習及課堂教學等方式加強學生的臨床實踐培養。經過幾年的應用，問卷調查結果顯示，計算機模擬病例系統能有效地培養和提高臨床醫學專業學生的臨床思維能力的培養。

關鍵詞：計算機模擬病例系統；臨床；實踐教學

中圖分類號：G642.0？搖 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2014）16-0244-02

一、引言

臨床醫學是一門實踐性很強的學科，醫學生的臨床實踐能力具體包括：（1）臨床基本技能，主要涉及臨床基本操作及醫療文書的書寫等；（2）臨床思維能力，主要反映在醫學生通過細微的觀察、深入的思考、認真的總結、進行反復的實踐并達到理論或技術上的創新，這是實踐能力的深層體現[1]。其中，臨床思維的培養是其重中之重，醫學生只有掌握了科學的臨床思維方法，才能適應變化萬千的臨床工作，成為一名合格的醫師究[2]。隨著時代的發展，醫學生的臨床思維能力及臨床實踐能力越來越受到各方面的重視，如何充分利用各種學習資源培養學生提高這些能力，是各個醫學院校一個值得思考的問題。考慮到醫學生相對有一定的自主學習時間，如何讓學生利用好這一時間，由學校提供給學生自主學習的資源就是臨床學生思維能力培養的一個重要途徑。

二、計算機模擬病例系統在臨床實踐教學的作用

從2008年開始，我校開始使用計算機模擬病例系統對學生進行臨床思維的培養的嘗試，經過幾年的應用，并做了相應的問卷調查，發現這個系統可以在臨床教學中有幾方面的作用。

1.第1階段，病例開始計時，進入頁面后開始由醫生對病人進行初步的病史采集與體格檢查。這個功能可以培養醫學生獨自面對病人有效溝通的能力。通過系統模擬臨床病史采集環節，這是在實際臨床工作中，可以達到讓學生學會怎樣去排除患者提供的失真性的言語。另外，在病史采集時學生可以學會避免使用太多的引導性詞語，應當通過提醒的方式與患者互動，達到去偽存真；另一方面值得注意的是，應排除與診斷無關的病史資料，掌握這兩點是得到較準確的第一手臨床資料的基礎。

2.學會分清疾病主要矛盾與次要矛盾的能力。病史采集后，接下來主要是通過實驗室檢查及器械檢查等來協助診斷，并盡早地發現可能存在的隱匿性問題，必要時早期干預及對癥處理，在計算機模擬病例系統中，可以模擬結合患者病史及體征，再次確認主要診斷的考慮方向。比如，如果患者存在呼吸困難、心臟驟停等緊急情況時，應當立即進行心肺復蘇，緊急開通靜脈通道，并予上心電監護密切觀察患者病情變化，準備好一切搶救的器械及用藥等。這時務必需要助手的協助，口頭下醫囑并由助手核對后執行相應操作。若患者病情較平穩，可盡快完善相關實驗室檢查及器械檢查等。臨床上經常還需完善的急查內容主要是根據臨床診斷需要，對于不同的病例采取不同的方案。比如氣胸的患者，應該可以查血常規、心電圖、胸部X線等，必要時也應考慮行血氣分析；若是外傷大出血的患者還需行輸血前檢查、定血型及配血等。在這一項目中，主要培養和考察學生對輔助檢查的應用及掌握情況，學生應在考慮診斷的基礎上，完善相應檢查，而不要廣撒網，既增加了患者經濟負擔，又浪費了醫療資源，因此做任何檢查的時候也應當是有理可依的。在計算機病歷模擬系統中，根據學生選擇的相應檢查，系統模擬時間會相應地向后推移，就如現實中要等待檢查報告一樣。因此，在這期間，系統使用者應當主要考慮：（1）詢問是否患者家屬到場，進行必要的溝通；（2）疾病是否需要其他科會診；（3）密切觀察患者病情變化，準備好可能用到的醫療藥品及器械等，在對診斷有較大把握時，緊急情況下可予相應處理。一般幾分鐘后，患者相關檢查結果即回報。一種疾病往往會有多種合并癥或者說一個病人會有多種疾病，那么針對這種情況，醫學生應當怎樣去看清疾病本身的關聯性及側重點呢？往往在這個問題上要十分謹慎，因為一旦主要方向選擇錯誤就會導致比較嚴重的后果，認為把握好對癥處理及對因治療這兩者的關系才是解決這個難題的正解。在系統應用教學中，學生可以深刻感受這個問題的重要性，通過解決各病例中遇到的不同狀況，學生覺得收獲很多。

3.利用所學知識在有限時間內解決問題的能力。臨床急救工作是爭分奪秒的，對待急癥，積極有效的處理及治療有時候是解決問題的先決影響因素。因此，在模擬系統中及病例解析中會常常看到一些這樣的字眼：“盡早使用”、“n分鐘內”，這說明醫學生不僅要了解怎么治療疾病，更應該盡快地解決問題。如根據診斷結果進行治療及必要的對癥支持處理，結合患者的輔助檢查結果，明確診斷后應立即與病人或家屬溝通，若需行有創性操作，應征得其同意并簽署手術同意書后，于急診室緊急實行，待患者病情穩定后，可考慮與病房醫生電話聯系明確有轉科指正，轉入病房繼續觀察及治療。在病房中，按照常規要求，予下長期醫囑包括病房常規護理，臨時醫囑如：大小便常規、肝腎功能等相關檢查。完善診斷及鑒別診斷，并查看病例解析：通過以上一個連續的診治經過，考生已明確患者診斷，并予對癥及支持處理后，此時考生已基本完成該病例的考核，但仍需注意完善診斷與鑒別診斷，模擬學習結束后，可提交。提交后計算機模擬病便系統會打分，并會給指出學生在整個模擬診療過程中存在的問題及相應的建議處理方法，往往關鍵性的處理將被再次強調，因此提交病例后的評估報告也是相當有意義的部分。

4.培養連續看待疾病發展及轉歸的能力。任何一種疾病都是一個發生、發展的過程，在計算機模擬病例系統中病史資料是可以反復查看的，體格檢查、實驗室檢查也是可以重復做的，而且在一些病情變化的病例中，醫學生還會得到意想不到的發現，這也說明了，在治療過程中，學生應該更細致、連續地去觀察病情的變化，這樣才能總結其規律，發現其特點。

5.培養團隊協作的能力。一個好的治療團隊在診治過程中是永遠不可或缺的，要有一個好的領導，也要有好的助手，默契的配合往往能達到事半功倍的效果。在計算機模擬病例系統中，一般是由兩個人或多人組成搶救小組，合理地分配任務十分重要，時刻謹記在搶救中病人至少要有一人在場看護。在模擬診療時也可以讓學生思考，兩人或多人搶救中，如果心肺復蘇同時需要建立靜脈通道，這時小組成員間應怎么分配任務呢？怎么協調？如何處理好細節？這都可以促使學生思考，得到相應的診療過程的體積。endprint

6.完整的診療過程模擬訓練作用。在CCS病例中，學生經歷的是從一個病人的起病就診→問診及體格檢查→輔助檢查→診斷明確→診治的全過程。這在一定程度上促使實習醫生們學會怎樣去將疾病看成一個發展的過程，并將所學的知識串聯起來。因此，對于一個實習醫生來說，除了熟練的掌握問診、體格檢查外，完善的臨床思維能力、準確的檢驗結果判讀能力及熟練的醫囑應用能力都是必不可少的。這些通過模擬系統學生都能夠得到一定的鍛煉及積累。在模擬系統中，使用者可以面臨一個模擬的真實的病例場景。在這個場景中，學生將獨自面對這個病人，怎樣接診、怎樣盡快去處理疾病，這些都將由系統使用者獨立思考并完成，這其實是一個逐漸形成臨床思維的過程。思維是多向性的，每個學生處理的方式不一樣，結果也會有差異，這在實際臨床工作中就成了一個考驗。因為病人是真實的個體，如果我們處理不當，那么病人就會出現病情的惡化或死亡。很多情況下，壞的結果將是不可逆的，而通過CCS，我們可以通過反復的病例練習，來推測我們相應處理下可能會面臨的結果場景，這能幫助使用者積累一定的臨床經驗并完善我們的臨床思維，做到更全面地考慮問題。通過計算機模擬病例系統，除了能夠培養臨床專業學生的臨床思維外，還可以促使學生熟練地應用輔助檢查來協助診斷。在一個較逼真的病例中，學生通過完善病史及體格檢查往往可以得出一個初步的診斷方向，通過輔助檢查（實驗室及器械檢查等），使用者可以明確診斷。因此，在系統中，一方面，鍛煉了學生對各檢查應用的熟練程度。另一方面，考驗了學生對檢查結果的判讀能力，這對培養學生運用知識、積累知識起到了很大的作用。

三、結語

采用模擬教學手段進行臨床實踐能力的培養是當前及今后一段時間的發展趨勢。通過采用計算機模擬病例系統可以幫助醫學生不論是在理論基礎上，還是在臨床思維培養上都有了相當大的提高，對于尚未接觸臨床的見習醫生及剛下臨床的實習醫生，如能盡早接觸系統，可以為今后更好地融入臨床工作打下基礎。

參考文獻：

[1]張云生，李媛.如何培養醫學生外科實習中的工作能力[J].醫學教育，2002，（3）：25.

[2]劉磊，田衛東，李聲偉，李彩.在醫學教學中注重培養學生的臨床思維能力[J].西北醫學教，2004，12（2）：161-162.

基金項目：2007廣西衛生廳課題項目（桂衛Z2007089）；2010年廣西科技攻關項目（桂科攻10124001A-48）；2012年廣西醫科大學教學改革課題（2012XJGW07）。endprint