高血壓性腦室內出血36例治療體會

摘要：目的 探討高血壓性腦室內出血的臨床特點、治療方式。方法 回顧性分析我科收治的36例高血壓性腦室內出血患者的臨床資料。結果 隨訪6個月，良好10例，中殘8例，重殘10例，植物生存5例，死亡3例。結論 高血壓性腦室內出血根據不同個體情況采取相應的診療措施，能取得滿意療效。

關鍵詞：高血壓性腦室內出血；腦室外引流術；開顱手術；尿激酶

腦室內出血（intraventricular hemorrhage，IVH）是指由非外傷因素導致顱內血管破裂、血液進入腦室系統引起的綜合征。其發病率很高，占自發性顱內出血的20%～60%。其中高血壓性腦室出血（hypertensive intraventricular hemorrhage）占腦室出血比例很大，病情危重、預后差。血液進人腦室系統后的一系列病理生理學變化，均嚴重影響患者的預后，病死率和致殘率很高[1-3]。我科2012年1月～2013年12月共收治高血壓性腦室出血患者36例，根據不同情況采取相應的治療方法，療效滿意，現報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料 本組男20例，女16例，年齡18～72歲，平均58.7歲。既往均有高血壓病史。

1.2臨床表現 入院時血壓：140～220/75～120 mmHg（1mmHg=0.133 kPa），入院時格拉斯哥昏迷 （GCS）評分13～15分10例，9～12分9例，3～8分17例。

1.3影像學檢查 全部病例均行頭顱CT檢查，出血灶位于基底節10例，丘腦18例，混合型出血6例，小腦出血2例；其中血腫大于30m1者7例。腦室內出血按Graeb評分9～12分16例，5～8分13例，l～4分7例。所有患者入院后均急診行腦血管CTA檢查，排除煙霧病、動靜脈畸形及動脈瘤。

1.4方法 入院后行腦室外引流術20例，保守治療16例；其中單側引流5例，雙側引流8例，開顱血腫清除加腦室鉆孔引流和或去骨瓣減壓7例。術后立即復查頭顱CT，腦室引流管在位，開顱患者血腫清除滿意，引流管腦脊液搏動正常，將引流管置于外耳道水平（側臥位患者鼻根部水平）上10～15 cm處。術后24h復查頭顱CT顱內無遲發出血的患者，根據腦室內腦內血腫的情況，注人尿激酶2～4萬U，注射1次/12h，每次注藥后夾閉引流管2h，以保證藥物與血塊充分接觸，除非顱內壓很高，難以用藥物進行控制時，才臨時開放引流管。整個治療期間均運用軸位CT進行動態監測，待頭顱CT證實腦室內血腫基本消失，腦積水緩解后夾管24 h，若患者能夠耐受，則拔出引流管。若拔管時腦室內尚有殘余的血腫或腦脊液為血性時，可反復腰穿或行腰大池持續引流。

2結果

36例患者術后隨訪6個月，根據GOS預后評分標準：良好10例，中殘8例，重殘10例，植物生存5例，死亡3例。3例死亡患者中1例死于再出血，2例因術后并發癥死亡。

3討論

高血壓性腦室內出血是自發性腦室出血的主要原因，腦出血部位常見于基底核區和丘腦，為深部核團，是神經外科的重點和難點。當血腫進入第三腦室，堵塞中腦導水管導致腦脊液循環通路受阻，導致急性梗阻性腦積水。此外，嚴重的腦室內出血還可以形成腦室鑄型，引起急性顱內壓增高，使患者癥狀迅速惡化，甚至死亡[4]。因此，及時清除腦室內的血塊，緩解腦積水，早期有效地降低腦室內壓和顱內壓是搶救成功的關鍵。本組患者主要的治療方式有：保守治療、腰大池持續引流、鉆孔腦室外引流和開顱手術加腦室外引流，術后腦室內尿激酶治療。具體的適應證為：①保守治療：主要針對于Graeb評分l～4分，GCS評分13～15分，無梗阻性腦積水或腦內血腫較小的腦室出血患者。②腰大池持續引流術：針對保守治療的患者，在治療過程中，可重建腦脊液循環通路，加速血腫的吸收促進及腦脊液廓清。③鉆孔腦室外引流術：對于Graeb評分大于5分，應盡早選擇鉆孔腦室外引流，第三腦室內積血者，應選擇行雙側腦室外引流。對于側腦室鑄型患者，鉆孔引流同時可行腦室內血腫抽吸術，術后腦室內尿激酶治療，腦室通暢后，盡早行腰椎穿刺或腰大池持續引流。④開顱手術：對腦內血腫較大，占位效應明顯，一般血腫量超過30ml，全身情況能耐受全麻及手術者，我們認為應早期開顱手術清除腦內血腫，同時對于腦室內血腫，視情況酌情清除，同時對側放置腦室外引流，防止腦積水的發生及加重，同時可根據術后腦室積血情況，選擇是否需要尿激酶治療。關于尿激酶在腦室內應用的安全性問題，目前不少學者對此都進行過研究。Hudgin等[5]報道了1組嬰兒腦室內出血接受尿激酶治療的預后情況，效果滿意，這充分證明了尿激素治療腦室內出血的安全性和可行性。但在應用尿激酶治療時，藥物濃度和保留時間均存在較大的差異，缺乏統一標準，有待進一步研究[6，7]。

綜上所述，高血壓性腦室內出血因根據不同個體具體情況采取相應的診療措施，可取得滿意療效。

參考文獻：

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[7]A Ndrewsc O， En Gelhardh H. Fibrinolytic therapy in intraventricular hemorhage[J].AnnP harmacother，2001，35（11）：1435-1448編輯/孫杰