結直腸癌病人術后早期腸內免疫營養的臨床觀察及護理1）

蔡燕娟，莊樹彤，李群珍、吳紹豪、翁振聲

結直腸癌直接影響病人胃腸道的進食及消化吸收，腫瘤本身的慢性消耗進一步加重病人營養不良，進而導致免疫功能的減退。有研究認為，結直腸癌術后早期腸內營養是安全的、可行的，可明顯改善病人營養狀態［1，2］。在結直腸癌根治術后早期給予含ω－3多不飽和脂肪酸的腸內免疫營養劑（瑞能），觀察其對營養狀況和免疫功能的影響。

1 資料和方法

1．1 一般資料 選取我院2010年1月—2012年12月實施結直腸癌根治術病人40例，其中男23例，女17例，年齡37歲～76歲，平均年齡56．2歲，所有病人術前肝、腎功能正常，術前未接受放化療及營養支持，無內分泌、代謝及免疫性疾病。行結腸癌根治術15例，直腸癌根治術25例。采用抽簽法分為兩組，干預組（腸內免疫營養組）和對照組（常規腸外營養組），每組20例，兩組病人性別、年齡、體重等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0．05）。

1．2 方法

1．2．1 營養支持方法 干預組：術前將鼻空腸營養管留置至胃腔，術中引導營養管至十二指腸或空腸中。腸內營養液選用華瑞制藥生產的腸內營養乳劑“瑞能”，每1 000mL瑞能含ω－3多不飽和脂肪酸3g。根據病人體重計算每日熱量需要，給予相等的熱氮比，總熱量104．65kJ／（kg·d）。干預組病人術后第1天輸注瑞能，10mL／h～20mL／h，術后第2天增至20mL／h～30 mL／h，逐漸增加滴速，第3天～第7天增至30mL／h～50mL／h。用營養泵控制，勻速輸注，并用恒溫加熱器體外加溫至35℃～40℃。能量不足部分由腸外營養補充。營養管用溫開水沖管，4h～6h沖管1次，防止導管堵塞，腸內營養時間為（7．00±1．42）d。對照組病人術后使用全靜脈營養支持，輸注葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、維生素、電解質等。兩組肛門排氣后予流質飲食，逐漸過渡到正常飲食。

1．2．2 觀察指標 ①臨床指標：觀察病人腸功能恢復情況（術后肛門排氣、排便時間）。②不良反應：觀察胃腸道并發癥（腹脹、腹痛、惡心嘔吐、腹瀉、吻合口瘺等）及機械性并發癥（脫管、堵管、咽部不適等）的發生率。③營養及免疫指標：術前1d和術后第1天、第7天抽取外周靜脈血檢測血清清蛋白（ALB）、前白蛋白（PAB），用免疫比濁法檢測免疫球蛋白（IgG、IgA）。

1．2．3 統計學方法 應用SPSS 19．0軟件對數據進行分析，計量資料用均數±標準差（）表示，采用t檢驗，以P＜0．05表示差異有統計學意義。

2 結果

2．1 兩組病人不良反應及腸功能恢復情況比較 兩組病人未發生吻合口瘺等嚴重并發癥，無一例死亡。使用腸內營養期間病人耐受良好，其中5例出現不同程度的不良反應（3例腹脹，2例腹瀉），經控制輸注速度、降低營養液濃度、加溫、減少輸入總量、采取半臥位等措施，癥狀緩解。干預組病人術后肛門排氣、排便時間分別為（48．0±5．6）h、（53．0±4．8）h，對照組病人術后肛門排氣、排便時間分別為（51．0±6．7）h、（72．0±3．6）h，干預組明顯早于對照組（P＜0．05）。

2．2 兩組病人手術前后營養指標和免疫指標比較 兩組病人術后第1天血清營養狀況（ALB、PAB）和免疫功能（IgG、IgA）均比術前明顯下降，與術前比較，差異有統計學意義（P＜0．05）。經營養支持治療，術后第7天兩組病人血清 ALB、PAB、IgG、IgA有所上升，干預組與對照組比較，指標升高明顯，差異有統計學意義（P＜0．05），見表1。

表1 兩組病人營養狀況和免疫指標的變化（）

表1 兩組病人營養狀況和免疫指標的變化（）

時間 組別 例數 ALB g／L PAB g／L IgG IgA g／L g／L術前 干預組 20 39．70±8．00 0．25±0．07 12．83±2．01 2．02±0．41對照組 20 40．70±7．20 0．26±0．07 13．07±2．12 1．93±0．40 P＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05術后第1天 干預組 20 33．10±7．401） 0．17±0．061） 8．19±2．101） 1．57±0．261）對照組 20 32．70±6．801） 0．18±0．061） 7．51±1．861） 1．61±0．321）P＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05術后第7天 干預組 20 35．30±6．10 0．23±0．09 12．17±2．01 1．89±0．34對照組 20 33．80±6．30 0．20±0．08 10．04±2．06 1．78±0．27 P＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 1）與本組術前比較，P＜0．05。

3 護理

3．1 心理護理 腫瘤病人情緒低落、悲觀，經鼻置胃腸管引起病人鼻咽部不適、惡心嘔吐等，使病人難以接受，甚至拒絕插管、拔管。所以，在置管前與病人充分溝通，耐心解釋留置腸內營養管的原因、重要性及必要性，介紹插管時的配合要點、注意事項、可能產生的不適以及腸內營養過程中可能出現的問題。及時了解病人的心理反應，予以心理支持，使其能配合治療及護理。

3．2 置管后護理 ①妥善固定營養管，防止脫出、移動、盤曲等。置管后由于病人的頭部活動、胃腸蠕動以及固定不牢等因素，營養管位置可能發生改變，甚至脫落，故妥善固定及定期檢查是必要的。經鼻胃管者在鼻梁上用3M貼固定，然后交叉繞到鼻腔外營養管上，可減少對鼻咽部黏膜的刺激。②鼻飼時缺少食物對口腔腺體的刺激，唾液分泌明顯減少，易引起口腔干燥、有異味、細菌繁殖，故需指導病人多漱口，做好口腔護理。③每次輸注營養液前后注入20mL溫開水沖洗管道，連續輸注過程中，4h～6h沖管1次，保持營養管通暢，防止堵塞。

3．3 腸內營養治療并發癥的觀察及護理 ①腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等消化道癥狀是腸內營養治療中常見的不良反應，與營養液的濃度高、溫度低、輸注速度過快及胃腸動力差等因素有關，所以，營養液配制遵守現配現用原則，采用營養泵控制滴速，用恒溫加熱器體外加溫至35℃～40℃，16h～24h勻速輸注，量從少到多，速度由慢到快，術后第1天輸注腸內營養劑（瑞能）滴速從10mL／h～20mL／h起。②營養液反流、誤吸是腸內營養治療的嚴重并發癥。營養液輸注過程中速度過快、胃排空不良易引起胃潴留、營養液反流甚至誤吸。病人在輸注過程中突然出現心率加快、咳嗽、吐泡沫樣痰、發熱等，需考慮吸入性肺炎。因此，在輸注營養液過程中病人取半臥位或床頭抬高30°～45°，經常檢查胃充盈度及殘留度，腰帶不宜太緊。

4 討論

營養支持是外科圍術期治療的重要組成部分，結直腸癌病人多伴有不同程度的營養不良及免疫功能低下，經歷了術前腸道準備、麻醉、手術創傷和應激等，進一步影響病人營養狀態及免疫功能。所以，適時采取合理的營養支持和免疫調理治療、改善和保護器官功能成為結直腸癌病人圍術期治療的重要組成部分。腸內營養中添加特定的免疫營養成分如ω－3多不飽和脂肪酸等，能刺激免疫細胞增強應答能力，進一步改善機體的免疫功能，促進傷口愈合，增強腸道屏障功能，在免疫系統調節方面起到重要作用，甚至比改善氮平衡或提供營養更重要［3，4］。本研究結果顯示，結直腸癌根治術后第1天兩組病人血清營養指標及免疫指標都低于術前，說明手術創傷會影響病人代謝及免疫功能，導致營養不良及免疫功能低下；經過營養支持，術后第7天兩組病人血清營養指標及免疫指標均明顯升高，干預組ALB、PAB、IgG、IgA顯著高于對照組，說明結直腸癌術后應用含ω－3多不飽和脂肪酸的腸內免疫營養可提高病人手術創傷后的營養狀況及免疫功能。

ω－3多不飽和脂肪酸是近年倍受關注的免疫調理營養素，既可提高血清清蛋白合成速度、改善病人營養狀態，又能增強機體的免疫調節功能，可有效提高腫瘤病人機體免疫力、降低手術后并發癥［5，6］。Felekis等［7］研究認為，圍術期給癌癥病人添加免疫增強劑，可降低術后死亡率和感染并發癥的發生率。ω－3多不飽和脂肪酸作用：與花生四烯酸（AA）競爭代謝，置換細胞膜磷脂中的AA，減少AA代謝產物的生成；與AA競爭脂過氧化酶，抑制磷脂酶活性，減少前列腺素E2、白三烯B4及炎癥介質的生成，起免疫調節作用。ω－3多不飽和脂肪酸還可改變信號傳導過程，控制炎癥反應中相關基因的表達，調節黏附分子的表達等來調節免疫功能［8］。

綜上所述，結直腸癌病人術后早期使用含ω－3多不飽和脂肪酸，能明顯改善病人營養狀態及免疫功能，是一種安全、有效的方法。

［1］ 莊樹彤，李群珍，蔡燕娟，等．ω－3多不飽和脂肪酸早期腸內營養對結直腸癌病人術后營養和免疫功能的影響［J］．中國醫師進修雜志，2013，36（20）：27－30．

［2］ 吳紹豪，文劍鋒．結直腸癌根治術后早期腸內營養的應用［J］．中國社區醫師（醫學專業），2011，13：60－61．

［3］ 胡波，李建國．重視ω－3多不飽和脂肪酸在危重病人中的應用［J］．內科急危重癥雜志，2010，16（2）：59－61．

［4］ 邢雪，葛忠，步向陽，等．腹部大手術后早期腸內營養的免疫學研究［J］．中國現代普通外科進展，2011，14（1）：42－44．

［5］ 劉流，莊文，陳忠．ω－3多不飽和脂肪酸對胃腸道惡性腫瘤病人術后炎癥反應和營養狀態的影響［J］．中國普外基礎和臨床雜志，2009，16：964－967．

［6］ Cerantola Y，Hubner M，Grass F，et al．Immunonutrition in gastrointestinal surgery［J］．Br J Surg，2011，98：37－48．

［7］ Felekis D，Eleftheriadou A，Papadakos G，et al．Effect of perioperative immuno－enhanced enteral nutrition on inflammatory response，nutritional status，and outcomes in head and neck cancer patients undergoing major surgery［J］．Nutr Cancer，2010，62（8）：1105－1112．

［8］ Santora R，Kozar RA．Molecular mechanisms of pharmaconutrients［J］．J Surg Res，2010，161：288－294．