CABG圍術期病人護理路徑及健康促進行為相關性研究1）

龍 洪，李 榮，吳慧蘭，劉 英，彭 芳，周淑英

冠狀動脈搭橋術（CABG）是重癥冠心病病人為缺血心肌建立血運通道、改善心肌供血、恢復心臟功能、延長壽命的一種手術方法。大多數病人在行CABG術時會心存疑慮，甚至還會產生恐懼感。健康教育作為有效的干預手段，已成為冠心病二級預防中主要的干預方法。Watson認為，護士有責任教給病人健康行為知識，以促進其健康促進行為的形成或提高［1］。加強健康宣教不僅可以使護士和病人有良好的互動和溝通，也提高了病人對護士的信任，提高了病人對手術配合的積極性。臨床護理路徑（clinical nursing pathway，CNP）是一種對某種疾病的大多數病人最有效率的照顧流程，根據冠心病病人住院期間對知識的需求，我科從心臟的解剖與生理、冠心病危險因素、CABG病人的用藥、飲食、活動、心理因素6個方面規劃了健康宣教內容，制成CABG圍術期護理路徑表格，形成一種時間表和計劃表，使健康宣教更加行之有效［2］。現將方法及結果報道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇2013年2月—2013年10月入住本院心外科的CABG病人40例，隨機分為觀察組和對照組。對照組20例病人中，男16例，女4例；年齡55歲～71歲（58．2歲±5．70歲）；心功能：Ⅰ級6例，Ⅱ級8例，Ⅲ級4例，Ⅳ級2例；穩定型心絞痛6例，不穩定型心絞痛5例，無明顯心絞痛9例；手術方式：體外循環下停跳冠狀動脈搭橋手術16例，體外循環下不停跳冠狀動脈搭橋術4例；手術時間285min～457min（331．14 min±65．62min）；移植血管：1條～4條（3．26條±0．99條）。觀察組20例中，男14例，女6例；年齡57歲～78歲（55．90歲±8．40歲）；心功能：Ⅰ級10例，Ⅱ級6例，Ⅲ級4例；穩定型心絞痛6例，不穩定型心絞痛5例，無明顯心絞痛9例；手術方式：體外循環下停跳冠狀動脈搭橋手術20例；手術時間268min～455 min（322．60min±55．70min）；移植血管：1條～4條（3．0條±0．8條）。排除同時行心臟瓣膜修復術、病人有嚴重外科并發癥，包括心搏驟停、肺部感染、大出血等；不愿配合調查者。兩組病人在性別、年齡、心功能、手術方式、手術時間、移植血管等方面比較，差異均無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 護理方法 對照組：采用常規護理，包括入院評估、病情觀察、飲食護理、CABG術前護理及術后護理等。觀察組：在常規護理的基礎上采用CABG圍術期護理路徑對病人實施護理，具體方法如下。

1．2．1．1 制作CABG圍術期健康宣教路徑 運用“護理臨床路徑”“CABG臨床路徑”“冠心病病人在住院期間對知識的需求”“冠狀動脈搭術手術前后護理”“冠心病病人焦慮狀態”“護士行為和病人健康促進行為的相關性研究”等關鍵詞，檢索中國知網，查閱相關文獻，參考我院CABG術臨床護理路徑表單，征求本院心外科專家及心胸外科資深護士意見，將CABG護理路徑分為7個部分內容，包括評估、飲食種類、活動狀況、主要護理工作內容、重點健康宣教內容、心理護理內容、病情變異記錄。主要護理工作內容：從3個方面出發，以病人為中心，得到病人信任，滿足基本需求；制訂重點健康宣教內容：包括提高病人藥物治療的依從性、自我健康責任、營養需要、對疾病認識的態度、CABG術后運動和鍛煉；制訂心理護理內容：鼓勵病人表達積極、消極情緒，滿足精神需求。通過細化臨床護理路徑內容，提高CABG病人健康宣教水平，降低CABG病人焦慮狀態，增加病人健康生活方面的知識，盡可能通過正確護理引導，促進病人健康行為方式形成。

1．2．1．2 護理人員培訓 將CABG圍術期護理內容、健康宣教、心理護理的主要內容，分入院日、術前、術日、術后、出院日5個關鍵時間點制成卡片，塑封后掛于治療室，方便護士在護理過程中遵照卡片內容規范護理過程的語言技巧、行為動作，不遺忘部分護理內容。要求參與研究的護士都熟悉卡片內容，對CABG護理路徑表的每個環節都熟練掌握，運用自如［3］。

1．2．1．3 實施方法 將CABG護理路徑置于病歷夾首頁。根據CABG的護理路徑表格橫向時間，管床護士在病人入院日、術前、術日、術后、出院日5個關鍵時間點，選擇對應的護理卡片，詳細向病人講解各項護理服務項目和健康宣教內容，并了解病人心理狀況，給予心理指導。管床護士負責落實觀察組病人護理質量控制等工作。如果病人需要但不了解時反復講解相關內容，并評估、教育、評價，直至達到最終目標。落實每個項目內容后，在臨床護理記錄表格欄內條目前的圓框內打“√”并簽名，將對應的主要護理內容和健康宣教卡掛于病人床前，方便病人加深了解。根據路徑條目護士長定期檢查實施情況，記錄、分析變異，促進質量改進。

1．2．2 評價指標

1．2．2．1 病人健康促進行為情況 病人出院日采用修正后健康促進生活方式量表Ⅱ（health－promoting lifes－tyle profileⅡ，HPLPⅡ）［4］進行評分。該量表包括營養、運動和鍛煉、藥物治療依從性、態度、健康責任5個維度共26個因子，每個因子根據受到護士行為影響的程度采用1級～5級評分法，量表總分26分～130分，得分越高表示病人健康促進行為表現得越充分。HPLPⅡ有良好的信度和效度。本研究中HPLPⅡ的Cronbach’sα為0．929，各分量表的Cronbach’sα為0．778～0．912。

1．2．2．2 病人滿意度 采用張會芝等［5］設計的出院病人護理滿意度問卷，包括服務態度（3個條目）、業務水平（1個條目）、關愛病人（2個條目）、護理管理（1個條目）、健康教育（5個條目）5個維度共12個條目。各條目答案均設3個等級，填寫過程不會對病人造成較大負擔。所有題目均為封閉式題目，語言力求做到淺顯易懂，適合不同文化水平的病人。將“傾聽”作為一個護理工作的考察點，強調對護理服務人性化的重視；將健康教育細化至藥物、飲食、活動、特殊檢查、出院后注意事項與復查等條目，使護理工作目的明確化，病人利益最大化。各條目答案根據題目不同而設計不同。信度分析12個條目總的Cranbach’sα系數為0．840。各條目的 Cranbach’sα系數為0．795～0．847。兩組病人發放滿意度調查表40份，回收有效調查表40份，有效回收率為100%。

1．2．3 統計學方法 采用SPSS13．0軟件包進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結果（見表1、表2）

表1 兩組病人健康促進生活方式量表各條目評分比較（） 分

表1 兩組病人健康促進生活方式量表各條目評分比較（） 分

組別 例數 藥物治療依從性 健康責任 營養 態度 運動和鍛煉 總分觀察組 20 3．41±0．20 3．30±0．31 3．10±0．31 3．14±0．22 2．50±0．45 15．35±1．49對照組 20 3．18±0．45 2．65±0．15 2．78±0．24 2．55±0．30 2．32±0．14 13．48±1．28 P＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

表2 兩組病人出院滿意度評分（）分

表2 兩組病人出院滿意度評分（）分

組別 例數 服務態度 關愛病人 護理管理 健康教育 業務水平 總分觀察組 20 17．10±0．33 19．30±1．30 13．00±2．30 34．10±1．78 11．60±1．80 95．10±7．59對照組 20 13．10±3．82 15．20±3．74 11．40±2．11 30．20±3．30 10．50±2．0 82．40±14．97 P＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

3 討論

3．1 CABG病人健康促進生活方式量表各條目分值分析

3．1．1 藥物治療依從性和營養方面 健康促進生活量表各條目分值中，觀察組、對照組得分最高的條目都是藥物治療依從性，此與方蘅英［6］對住院冠心病病人的相關性研究維度得分最高的是營養維度有所區別，其原因可能為：①手術影響病人食欲，術后活動量少，臨床習慣術后早期營養主要靠靜脈補給；②大部分病人術前都經歷過胸悶、胸痛等恐懼現象，對藥物治療依從性較高。

3．1．2 健康責任方面 健康責任是指個體對自身健康的關注，健康責任觀念越強，就意味著越能積極主動采取健康促進行為。本研究結果顯示，觀察組健康責任得分為（3．30±0．31）分，居分量表第2位，對照組（2．65±0．15）分，居分量表第3位，觀察組得分明顯高于對照組。分析其原因可能為：①經歷手術后，病人及家屬心情忐忑，護理路徑增加了護患間的溝通內容，病人及家屬更愿意同醫護人員討論健康問題，咨詢如何照顧自己，如何更好地康復；②手術后，隨著病人術前癥狀的消失，病人感覺定時炸彈得以解除，加上護理人員的鼓勵，更愿意以積極態度配合醫護人員的治療。

3．1．3 態度方面 觀察組態度維度得分（3．14±0．22）分，高于對照組（2．55±0．30）分。臨床護理路徑中在心理護理方面注意鼓勵病人表達積極、消極情緒，滿足精神需求。觀察組病人在“我很自信我能控制我的疾病”“學會接受生命中不能改變的東西”“感覺到我在朝著積極的方向發展和轉變”等因子較對照組得分高，提示病人已經調整心態，使自己采取積極態度促進自我康復。

3．1．4 運動和鍛煉方面 觀察組和對照組在運動和鍛煉維度得分差異不大，分析原因可能為：①兩組病人的年齡偏大，身體恢復慢，影響對運動和鍛煉的需求；②兩組病人住院時間10d～22d，時間較短，手術后短期內胸部和腿部傷口疼痛都會影響病人活動，加上醫院可供病人康復鍛煉場所少，影響病人運動量。3．2 出院病人滿意度分析 出院病人護理滿意度問卷指標覆蓋內容較全面，考慮周到，充分反映了廣大病人對護理工作滿意狀況。觀察組在服務態度、關愛病人、健康教育等條目分值明顯高于對照組。這與觀察組在臨床護理路徑護理過程中，要求護士必須主動地與病人及家屬進行雙向交流，共同建立一種相互尊重、相互信任、彼此平等、共同參與的新型護患關系，使護理工作能夠更靈活，加上護理過程中注意健康宣教，注意心理護理，使護理過程更加人性化，充分得到病人認可，提高了病人對護理工作的滿意度，密切了護患關系。

4 小結

CABG術后若不注意改善飲食結構、調整生活習慣、長期合理用藥，那么所搭的橋時刻面臨再堵的危險［7］。臨床護理路徑為護士規定了具體護理內容，彌補由于護理人員水平不同導致的護理質量的差異，克服了以往護理工作的盲目性、隨機性。CABG護理路徑使護理人員按照預定路徑對CABG圍術期病人開展標準程序護理工作，保證了病人護理工作的連續性、治療護理規范性和安全性，全面提高了護理質量，提高了CABG病人的健康促進生活行為和滿意度。

［1］ Ann MT，Martha RA．Nursing theorists and their work［M］．5th ed．America：Mosby，2002：145－155．

［2］ 劉揚，鄒海歐．北京住院和社區冠心病患者對有關知識需求的評估［J］．中國健康教育，2003，19（3）：160－161．

［3］ Linda BJ，Janz NM．Effect of a teaching program on knowledge and compliance of cardiac patients［J］．Nursing Research，1979，28（5）：282－286．

［4］ Pender NJ．Health promotion nursing practice［M］．3rd ed．Staford Norwalk CT：Appleton ＆ Lange，1996：1．

［5］ 張會芝，姬萍，葉芳．出院患者護理滿意度問卷初步編制與分析［J］．中國護理管理，2010，10（2）：31－33．

［6］ 方蘅英．冠心病患者的自我效能、健康信念與健康行為的相關性研究［D］．廣州：中山醫科大學，2005：1－42．

［7］ 李銀梅．冠狀動脈搭橋術病人的圍術期護理［J］．全科護理，2013，11（12B）：3302－3303．