中文版暴力風險量表在住院精神疾病病人中的應用1）

施忠英，張菊英，許德君，陳明妮，吳 瑛

精神病病人由于心理活動的異常，是發生暴力行為的高危人群［1，2］。暴力攻擊行為給醫護人員的安全和病區管理帶來極大的困難和威脅，也是引起醫療糾紛的原因之一［3］。對精神病病人暴力風險的評估是預防暴力事件發生的重要環節，以往由于缺乏精神病病人暴力風險評估工具，臨床醫護人員僅憑工作經驗結合病人的臨床表現綜合判斷其暴力風險程度，缺乏科學性和規范性，也難以實施正確的防范措施。中文版Brset暴力核查清單（BVC）［4］是最近引進并漢化的精神疾病病人暴力風險評估量表，操作簡便，容易掌握，醫護人員僅用1 min～2min即可完成評估。2013年7月—12月，我院將BVC運用到住院精神病病人中，取得了良好的效果。現報道如下。

1 對象與方法

1．1 對象 隨機抽取我院3個精神科病房2013年7月1日—12月31日入院且住院滿8周的327例精神病病人作為觀察組，其中男189例，女138例；年齡（35．2±12．8）歲；診斷：精神分裂癥205例，心境障礙69例，其他53例。3個病房2012年同期入院且住院滿8周的319例精神病病人作為對照組，其中男196例，女123例；年齡（33．8±11．1）歲；診斷：精神分裂癥198例，心境障礙63例，其他58例。兩組病人性別、年齡、婚姻、病程、診斷、文化程度比較，差異無統計學意義（P＞0．05）。

1．2 方法

1．2．1 暴力風險評定 2013年7月—12月觀察組病人入院時由接受過量表統一培訓的護士采用BVC對病人進行評定，根據評分值采取相應的干預措施，確定評定頻率。并將2012年同期入院的病人作為對照組，對照組病人未實施暴力風險評估，醫護人員憑借以往工作經驗對病人實施約束，比較兩組病人暴力攻擊行為發生情況、約束情況、病人家屬滿意度情況。

1．2．2 評估工具 BVC源自挪威學者Linaker等［5，6］研究，包括混亂、易激惹、喧鬧、身體威脅、言語威脅、攻擊物體6個條目，各條目分別計分（“無”計0分，“有”計1分），得分相加得到總分，最低0分，最高6分，分值越高暴力風險越大。BVC靈敏度為64．3%，特異度為93．9%，受試者工作曲線下面積（AUROC）達0．88［7］。中文版 BVC 對攻擊言行的最佳切分值為2分，在此切分值下，BVC對攻擊言行的靈敏度為88．24%，特異度為92．00%，陽性預測率（PPV）為 93．75%，AUROC 為 0．901，BVC Cronbach’sα為0．814［4］。

1．2．3 不同評分病人的干預措施

1．2．3．1 BVC評分值0分 暴力風險程度低。干預措施：①安置病人于Ⅱ級病室，60min巡視觀察病情1次；②病情變化隨時評估。

1．2．3．2 BVC評分值1分～2分 暴力風險程度為中等。干預措施：①安置病人于Ⅱ級病室，加強觀察，30min～60 min巡視1次，做好交接班；②報告醫生，設置暴力風險（中）標志；③做好心理護理，指導病人宣泄不良情緒，練習肌肉放松訓練每天1次，每次20min，滿足病人合理需求；④每班（8h）評估1次。

1．2．3．3 BVC評分值3分～4分 暴力風險程度為高。干預措施：①將病人安置于1級病室，30min巡視1次，做好交接班；②報告醫生，設置暴力風險（高）標志；③做好心理護理，指導病人宣泄不良情緒，練習肌肉放松訓練每天1次，每次20min，滿足病人合理需求；④醫護討論并落實各種強化治療，觀察療效；⑤告知病人家屬相關事項，加強親屬心理支持；⑥護士4h評估1次。

1．2．3．4 BVC評分值5分～6分 暴力程度為極高。干預措施：①立即與病人建立有效溝通，盡力穩定其情緒，將病人與其他病友隔離，安置在1級病室單人間；②迅速通知其他工作人員協助，報告醫生開約束醫囑，設置暴力風險（極高）標志；③做好約束前準備，隨時實施約束；④告知家屬病人病情及約束事項，指導家屬做好病人心理支持；⑤落實約束常規護理措施，15min巡視觀察1次，做好記錄及交接班；⑥醫護討論并落實各種強化治療措施，觀察療效；⑦做好心理護理，指導病人正確宣泄憤怒的方式；⑧2h評估1次，BVC評分值＜5分，及時報告醫生解除約束。

1．2．4 效果評定 ①暴力攻擊行為，包括徒手攻擊和物體攻擊；暴力攻擊目標，包括人和物體。②病人約束例次數和約束時間，由當班護士從病人入院起持續記錄8周。③自制病人家屬滿意度調查問卷，對兩組病人家屬在病人入院滿8周時進行測評。

1．2．5 統計學方法 采用SPSS 17．0統計軟件進行χ2檢驗和t檢驗。

2 結果（見表1～見表3）

3 討論

3．1 規范了暴力風險評估和處理程序精神疾病病人常在精神癥狀的支配下發生各種暴力行為，危害性大。因此，要求精神科護理人員對病人的暴力風險能夠正確評估、果斷決策、迅速采取相應措施，避免暴力事件的發生。BVC將精神病病人暴力行為出現前24h內最常見的6種行為（混亂、易激惹、粗暴、身體威脅、語言威脅、攻擊物品）作為評定指標，使暴力風險程度量化，再根據不同分值給予低、中、高、極高4個等級針對性護理干預措施，具有規范、簡捷、科學等優點。BVC使暴力風險評估有章可循，對病人的暴力危險性具有良好的預測作用［4，7］，避免了以往經驗式評估所致的主觀偏倚和矛盾。根據不同的風險等級配套相應的干預措施，使精神病病人的暴力風險處理程序更加規范。

表1 兩組病人暴力攻擊行為發生率及約束率比較 例（%）

表2 兩組病人約束情況比較（）

表2 兩組病人約束情況比較（）

組別 例數 暴力攻擊行為例次約束例次每次約束時間h總約束時間h觀察組 327 1．37±1．21 1．59±1．45 26．50±24．90 45．70±41．50對照組 319 1．69±1．27 1．98±1．70 33．80±31．60 58．70±56．30 t值 －2．098 －2．064 －2．149 －2．197 P 0．037 0．040 0．032 0．029

表3 兩組病人家屬滿意度比較 例（%）

3．2 降低了暴力行為發生率 研究顯示，45%的精神疾病病人住院期間有攻擊行為發生的危險，而急診或強制入院的精神病病人暴力攻擊行為發生率為60%～82%［1－3］。暴力 行 為 的 發 生 不 僅延長了病人的住院時間，加重了經濟負擔，更對醫護人員的身心健康造成嚴重影響［8］，同時也增加了外界對精神疾病病人的偏見和誤解［9，10］。因此，如何預防和減少精神病病人暴力攻擊行為是精神科臨床護理的重要內容。應用BVC對每位入院病人進行暴力風險評估，既避免了遺漏，護士又能在第一時間內準確掌握病人的暴力風險程度，根據不同的風險等級采取相應的干預措施，特別對暴力風險極高的病人，護士可迅速通知其他工作人員對病人采取保護性隔離措施，以免傷害他人或周圍環境。同時根據病人不同的暴力風險等級進行動態評分，依據評估結果不斷調整干預對策，使干預措施更有針對性，有效降低了暴力攻擊事件的發生。

3．3 降低了約束率 保護性約束是精神科臨床護理的重要措施之一，其目的就是限制病人的行為，以保障病人、他人及周圍財物的安全。然而，約束給病人帶來的生理和心理傷害以及醫患矛盾的激化已引起醫學界學者的廣泛重視。住院精神病病人的約束比例高，約束時間長，暴力攻擊行為是約束最主要的危險因素［11］。應用BVC對病人進行暴力風險評估，對暴力風險中、高等級的病人及時給予環境調節，加強觀察，滿足合理要求，指導病人合理宣泄情緒，配合放松訓練、強化治療等措施，只有在暴力風險達到極高等級時才可能采取約束措施，從而避免了醫護人員對病人過多或過早采取約束措施，通過動態評分結果又為及時解除約束提供依據，減少了醫護人員因過度考慮安全而延長約束時間。

3．4 提高了病人家屬的滿意度 精神疾病病人的暴力行為和保護性約束是精神科臨床醫患糾紛的主要因素之一［3，12］。有研究發現，部分家屬對約束不理解，認為約束是醫護人員對病人不負責任、不人道，且常被濫用［12］。由于以往護士憑經驗評估病人的暴力風險，難免存在主觀差異，常常使病人過度約束，從而引起病人家屬的不滿。應用BVC評估暴力風險，統一了評判標準，同時也規范了處理程序，使護理人員在實際操作中應對病人的暴力風險時更多地考慮約束的替代性措施，在減少約束的同時有效控制了病人暴力行為的發生，從而得到了病人家屬的認可。

［1］ Raja M，Azzoni A．Hostility and violence of acute psychiatric inpatients［J］．Clin Pract Epidemol Ment Health，2005，1：11．

［2］ Christoph A，Ian N，Theo D，et al．Structured risk assessment and violence in acute psychiatric wards：Randomised controlled trial［J］．The British Journal of Psychiatry，2008，193：44－50．

［3］ 張燕紅，楊惠敏，鄭憲萍．精神病患者暴力行為研究現狀［J］．中國護理管理，2007，7（3）：29．

［4］ 施忠英，鄭慧芳，吳瑛．中文版暴力風險量表對精神病病人暴力行為預測能力的研究［J］．護理研究，2014，28（1B）：247－249．

［5］ Linaker OM，Busch－Iversen H．Predictors of imminent violence in psychiatric inpatients［J］．Acta Psychiatr Scand，1995，92（4）：250－254．

［6］ Almvik R，Woods P．Short－term risk prediction：The broset violence checklist［J］．J Psychiatr Ment Health Nurs，2003，10（2）：236－238．

［7］ Abderhalden C，Needham I，Miserez B，et al．Predicting inpatient violence in acute psychiatric wards using the Broset－Violence－Checklist：A multicentre prospective cohort study［J］．J Psychiatr Ment Health Nurs，2004，11（4）：422－427．

［8］ Richter D，Berger K．Patient assaults of staff，aprospective study of the incidence，circumstances and sequelae（German）［J］．Nervenarzt，2001，72：693－699．

［9］ Flood C，Bowers L，Parkin D．Estimating the costs of conflict and containmenton adult acute inpatient psychiat－ric wards［J］．Nurs Econ，2008，26（5）：324－330．

［10］ Mckinnon B，Cross W．Occupational violence and assault in mental health nursing：A scoping project for a victorian mental health service［J］．Int J Ment Health Nurs，2008，17（1）：9－17．

［11］ 施忠英，陸惠，李萍，等．住院精神病患者保護性約束現狀及其相關因素調查［J］．護理研究，2009，23（12B）：3212－3215．

［12］ 施忠英，張菊英，許德君．精神病患者家屬對保護性約束的態度及護理需求［J］．中華護理雜志，2005，40（9）：682－684．