整合式心理治療對慢性濕疹病人心理健康狀況及神經肽的影響1）

谷利斌，徐浩翔，譚 娟，王 挺，徐德國

濕疹是由多種內外因素引起的真皮淺層和表皮炎癥，屬遲發型變態反應，病人皮損處瘙癢劇烈，反復發作，病程較長且易呈慢性化過程［1］。目前，濕疹病人大多數采用內服抗感染、抗過敏藥物，外用糖皮質激素乳膏治療方法，雖短期內瘙癢減輕、皮損消失，但容易復發。研究表明，該病的發生除與接觸外部過敏原有關外，還與病人的個性、情感、不良心理因素及社會環境相關［2］。另外，因濕疹頑固難治、反復發作，常常導致病人產生自卑心理，出現焦慮、抑郁等情緒反應，形成惡性循環，影響疾病的治療效果［3］，故目前已將慢性濕疹歸入心身疾病的范疇［4］，越來越多的研究開始關注從心理干預、健康教育方面改善病人的不良情緒反應、生活質量，甚至慢性濕疹的相關癥狀［5］。已有研究證實，神經肽與許多皮膚病有關，如特應性皮炎、白癜風、銀屑病、蕁麻疹等［6］。整合式心理治療 （integrated psychological treatment，IPT）是目前心理治療的主要趨勢［7］，我國目前將整合性心理治療用于心身疾病的研究較少，國外應用相對較多。本研究擬以心理干預作為切入點，在藥物治療的同時輔以系統科學的整合式心理治療方案，旨在探究慢性濕疹病人的心理健康狀況及心理干預對病人心理健康狀況的影響，并結合血清神經肽水平的檢測，驗證心理干預在濕疹病人治療過程中的積極作用。

1 對象與方法

1．1 研究對象 納入標準：①符合濕疹診斷標準［8］，病程至少3個月；②近1個月未服用或靜脈使用過皮質類固醇激素或近2周未外用過此類藥品者；③初中以上文化程度；④年齡18歲～60歲；⑤同意加入本研究進行心理測評和血液檢測者。排除標準：①嚴重心、肺、腎、胃等器官及系統性疾病；②神經系統及精神疾病；③其他慢性皮膚疾病；④妊娠或哺乳期婦女。2013年1月—2013年9月選取符合研究標準的濕疹病人52例，采用抽簽法進行簡單隨機分組，干預組25例，對照組27例。

1．2 研究方法 病人納入后首先填寫一般資料調查表，內容包括性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業、文化程度、病程等；然后進行癥狀自評量表（SCL－90）測評和血清 P物質（substance P，SP）、血管活 性 腸 肽 （vasoactive intestinal peptide，VIP）水平測定；之后對干預組病人進行整合式心理治療，整個過程結束后再次對兩組病人進行量表測評和相關神經肽測定。干預過程中注意不要影響兩組病人的臨床用藥，但要指導病人嚴格遵從醫囑用藥和隨診。

1．2．1 干預方法 干預組進行整合式心理治療，具體如下。①行為干預治療：介紹與慢性濕疹相關的疾病知識，如慢性濕疹特點、誘發原因、病程轉歸、治療要點等，根據病人的具體情況，指導其正確規避過敏原，合理膳食，每周進行規律鍛煉2次或3次。②放松訓練：在心理醫生的指導下，讓病人安靜舒適地半躺或仰臥在病床上，在特制音樂磁帶的指導下進行深呼吸訓練及全身分段肌肉放松訓練。③支持性心理治療：耐心聽取病人的傾訴，為有需要的病人安排小組座談，減輕其負性情緒對疾病的影響。具體療程安排：每周進行心理治療1次（個人為單位或人數不定的小組為單位），每次60min～90min，4周為1個療程，共3個療程。同時進行電話隨訪，每人每周1次或2次，內容包括詢問病情、健康指導和心理輔導，同時督促病人將心理治療的部分內容適當安排進日常生活。對照組病人僅予電話隨訪，每兩周1次，不涉及心理干預內容，主要是督促病人規律用藥和定期隨診。

1．2．2 血清SP和VIP測定 病人清晨空腹，自肘靜脈采血5mL～10mL，放入普通試管中，以3 000r／min離心5 min，分離血清，將待檢測的標本編號，放置于－70℃的低溫冰箱凍存備用，注意避免反復凍融。血清SP檢測采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法（ELISA），選購上海博谷生物科技有限公司生產的試劑盒；血清VIP檢測采用放免測定法，選購南京建成生物工程研究所生產的放免試劑盒。

1．2．3 SCL－90測評 采用SCL－90量表［9］測評慢性濕疹病人的心理健康狀況。SCL－90常用來評價不同人群的心理健康狀況，使用范圍廣，主要適用于成年的神經癥、適應障礙及其他輕型精神障礙病人，能較好地反映被試者的自覺癥狀和嚴重程度。該量表包括90個項目，分為5個評分等級，無、輕度、中度、比較嚴重和嚴重，其計分包括總分及因子分。總分表示個體總的健康狀況，得分越高痛苦水平越高。進行量表測評時，向病人說明測評的目的及意義，使用統一的指導語，讓兩組病人對照量表的每一項，根據自己的實際情況作出真實的自我評定，獨立完成量表測評。

1．2．4 統計學方法 問卷回收后，經過整理進行錄入，使用SPSS17．0軟件包進行分析，選用的統計分析方法包括t檢驗、χ2檢驗、相關性分析等，統計檢驗水準為α＝0．05。

2 結果

2．1 兩組慢性濕疹病人一般情況比較（見表1）

表1 兩組慢性濕疹病人一般情況比較

2．2 慢性濕疹病人SCL－90評分與常 模［10］比較（見表2）

表2 慢性濕疹病人SCL－90評分與常模比較（） 分

表2 慢性濕疹病人SCL－90評分與常模比較（） 分

組別 例數 軀體化 強迫癥狀 人際關系敏感 抑郁 焦慮 敵對 恐怖 偏執 精神病性 總分慢性濕疹病人 52 1．85±0．56 1．73±0．43 1．86±0．49 1．91±0．35 1．69±0．46 1．57±0．55 1．33±0．45 1．64±0．58 1．52±0．44 155．78±27．81常模 1 388 1．37±0．48 1．62±0．58 1．65±0．51 1．50±0．59 1．39±0．43 1．48±0．56 1．23±0．41 1．43±0．57 1．29±0．42 129．96±38．76 t值 7．03 1．35 2．92 4．98 4．93 1．14 1．72 2．61 3．87 4．76 P＜0．01 ＞0．05 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．01 ＞0．05 ＞0．05 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．01

2．3 兩組不同時間SCL－90評分比較 （見表3）

表3 兩組不同時間SCL－90評分比較（）分

表3 兩組不同時間SCL－90評分比較（）分

組別 例數 時間 軀體化 強迫癥狀 人際關系敏感 抑郁 焦慮 敵對 恐怖 偏執 精神病性 附加因子 總分干預組 25 干預前 1．82±0．61 1．79±0．44 1．89±0．47 1．90±0．37 1．73±0．42 1．55±0．52 1．37±0．38 1．63±0．55 1．51±0．43 1．84±0．49 156．27±31．48干預后 1．46±0．57 1．73±0．38 1．71±0．46 1．54±0．40 1．37±0．39 1．49±0．53 1．33±0．45 1．52±0．53 1．31±0．37 1．29±0．45 132．85±27．64 P ＜0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＜0．05 ＜0．05對照組 27 干預前 1．87±0．52 1．69±0．42 1．85±0．50 1．93±0．33 1．65±0．51 1．60±0．57 1．30±0．52 1．64±0．60 1．54±0．44 1．81±0．52 153．98±25．14干預后 1．78±0．551） 1．68±0．41 1．75±0．52 1．84±0．321） 1．60±0．411） 1．56±0．55 1．26±0．46 1．58±0．51 1．52±0．351）1．66±0．481） 148．76±29．021）P ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 1）與干預組干預后比較，P＜0．05。

2．4 慢性濕疹病人SCL－90評分和血清神經肽相關性分析 在進行整合式心理治療前，將干預組和對照組相關資料合并，進行SCL－90評分和神經肽檢測結果的相關性分析，結果見表4。

表4 慢性濕疹病人SCL－90評分和血清神經肽的相關性（r值）

2．5 兩組不同時間血清神經肽比較（見表5）

3 討論

3．1 慢性濕疹病人SCL－90評分與常模比較結果分析 本研究結果顯示，入選本次研究的慢性濕疹病人心理健康狀況差于常模，主要表現在軀體化、人際關系敏感、抑郁、焦慮、偏執、精神病性因子、總分等方面。軀體化因子體現出病人對疾病的身體反應，慢性濕疹本身及其并發癥的聯合表現都是導致軀體化不適出現的重要原因；人際關系敏感的發生與濕疹患病后帶來的自我形象感降低和社交恐懼癥等有關；抑郁、焦慮、偏執、精神病性因子評分偏高可能是濕疹發病前本身存在的心理障礙，也可能是濕疹發病后因病情特點、病程遷延、治療困難、飲食和睡眠失調等所致。國內外目前針對濕疹病人心理健康狀況的研究結果與 本 研 究 基 本 一 致［11－14］。 袁 茵 等［11］采用SCL－90量表對30例慢性濕疹病人進行測查結果顯示，慢性濕疹病人心理健康狀況較正常組差，主要表現在軀體化、抑郁、焦慮、精神病性、附加因子等方面。章承中等［12］選取200例慢性濕疹病人為研究對象，以同期健康體檢者為對照組，應用SCL－90量表評價兩組的心理健康狀況，結果顯示慢性濕疹病人SCL－90總分、陽性項目數、陰性項目數、軀體化、抑郁、焦慮、精神病性及第10因子等評分均明顯高于正常對照組。Takaki等［13］發現，濕疹病人與正常人群比較存在著較高的抑郁及焦慮水平。Hashizume等［14］認為，患有變態反應性疾病的病人（包括濕疹病人），多數可表現出特殊的心理問題，如焦慮、抑郁和情緒易激動，這些負性情緒和病人病情的變化相互影響，構成了惡性循環。

表5 兩組不同時間血清神經肽比較（） pg／mL

表5 兩組不同時間血清神經肽比較（） pg／mL

組別 例數 SP VIP干預前 干預后P 干預前 干預后P干預組 25 70．46±12．43 57．16±11．90 ＜0．05 138．73±25．67 113．38±27．29 ＜0．05對照組 27 68．12±13．55 64．22±12．47 ＞0．05 141．27±23．82 129．06±27．63 ＞0．05 P＞0．05 ＜0．05 ＞0．05 ＜0．05

3．2 慢性濕疹病人SCL－90評分和血清神經肽相關性分析 本研究結果顯示，慢性濕疹病人SCL－90總分、軀體化、人際關系敏感、抑郁、焦慮、偏執、精神病性因子的評分與血清SP、VIP水平具有相關性。SP是目前與濕疹相關神經肽物質中研究較多的一種，其可通過調節多種免疫細胞的功能介入皮炎的炎癥反應。具體機制包括［15］：①擴張血管，增加血管通透性，誘發局部炎性作用，促進細胞增殖；②以神經分泌的方式作用于各種免疫細胞，既能增強單核巨噬細胞的吞噬和趨化活性，又可促進T細胞增生；③促進肥大細胞脫顆粒，釋放組胺也釋放SP本身［16］，使皮炎濕疹反復發生、瘙癢持續存在；④調節細胞因子合成，通過作用這些細胞因子直接或間接地增強皮膚黏膜的炎癥反應。VIP與SP作為神經肽同樣引起皮膚科學界的關注。VIP的主要功能包括［15］：①松弛血管平滑肌，參與調節血管舒張、汗腺分泌、血漿外滲、肥大細胞脫顆粒；②調節淋巴細胞、巨噬細胞的黏附、游走及各種細胞因子的產生；③抑制淋巴細胞增生，調節其遷移，并抑制免疫球蛋白A（IgA）產生活化自然殺傷細胞（NK）；④增加皮膚血流量，引起風團、潮紅反應。國內外目前已有較多研究表明，許多皮膚性疾病病人體內存在SP和VIP水平的異常。周建華等［17］的研究發現，慢性濕疹皮損部位SP和VIP均有表達，且表達強度和范圍均高于對照組。杜宇等［3］通過檢測病人血漿，發現其血漿內SP和VIP水平明顯高于健康對照組。Toyoda等［18］用放免法測定了特應性皮炎病人血液中SP的水平，并評估了其作為特應性皮炎活動指標的可行性，結果顯示SP與特應性皮炎嚴重指數呈正相關。Teresiak－Mikolajczak 等［19］研 究發現，銀屑病、特應性皮炎病人血液中VIP的檢測結果比健康對照組明顯增加。由此可見，SP和VIP與慢性濕疹的發病和病情進展均有一定相關性。

3．3 整合式心理治療對慢性濕疹病人的影響 本研究結果顯示，整合式心理治療后，干預組在SCL－90總分、軀體化、抑郁、焦慮、精神病性和附加因子等方面的評分顯著降低，SP、VIP的檢測結果也顯著降低。本研究中的整合式心理治療方案主要包括預防性心理護理和支持性心理干預兩個方面，預防性心理護理包括信息支持、情感支持、評估支持；支持性心理干預包括支持性心理治療、放松訓練等。通過規范系統的心理干預和治療方法的整合，一方面引導病人正確看待疾病、運用科學的方法及時疏導不良情緒，有效改善了病人的心理健康水平；另一方面，使病人由被動接受治療轉變為主動接受治療，提高了療效。不良情緒的緩解和行為干預的開展也同時改善了病人的睡眠和飲食狀況，從而降低了附加因子評分，也有效緩解了病人的身體不適感。國內有關整合式心理治療對病人心理狀況影響的研究主要集中于重癥病人［20，21］，可明顯改善病人的焦慮、抑郁狀態。張磊等［22］將該方法運用于濕疹病人，通過系統的支持和干預，有效提高了病人的治療效果和生活質量。國外對于整合式心理治療的運用主要集中于精神疾病和異常的心理狀態范疇，如精神分裂癥、焦慮或抑郁等［23，24］。通過整合式心理治療，病人在神經功能、社會認知、心理狀態、負性情緒等方面均有了顯著改善，生活質量有了明顯提高。

綜上所述，慢性濕疹病人的心理健康狀況比正常人差，抑郁、焦慮等不良的心理因素對慢性濕疹的發生、發展以及預后都可能產生重要影響，并可能通過神經肽對疾病的發生發展起著促進作用；而慢性濕疹的病情反復和復雜性變化又可能加重病人的不良心理狀況。此惡性循環若不能被及時打破，循環往復，必將導致病人病情遷延，甚至可能產生嚴重的心理疾病。在藥物治療的基礎上結合整合式心理治療，有效打破了惡性循環中不良心理因素的環節，從而改善了病人的心理健康狀況，減輕了疾病癥狀，促進了疾病康復。但在整合式心理治療開展的過程中，如何有效提高病人的依從性、療程的安排是否仍有改善的空間、如何將該方法應用到每一位病人身上仍是后續研究需要繼續關注的問題。

［1］ 劉輔仁．實用皮膚科學［M］．第3版．北京：人民衛生出版社，2005：244－249．

［2］ 程秋生．常見皮膚病性病的心理治療［M］．北京：科學技術文獻出版社，2006：195．

［3］ 杜宇，廖勇梅，許飏，等．濕疹患者心理健康狀況與神經肽相關性分析［J］．現代預防醫學，2010，37（4）：778－780．

［4］ 楊雪琴．心身性皮膚病概述［J］．臨床皮膚科雜志，2004，12（3）：19－20．

［5］ 王中琳．中醫心身疾病研究態勢評析［J］．中醫藥學刊，2003，21（10）：1662－1663．

［6］ Hodeib A，El－Samad ZA，Hanafy H，et al．Nerve growth factor，neuropeptides and cutaneous nerves in atopic dermatitis［J］．Indian Journal of Dermatology，2010，55（2）：135－139．

［7］ 汪建新．西方心理療法的整合趨勢及其前瞻［J］．心理科學，2003，26（5）：856－859．

［8］ 張學軍．皮膚性病學［M］．第6版．北京：人民衛生出版社，2005：112．

［9］ 謝華，戴海崎．SCL－90量表評價［J］．神經疾病與精神衛生，2006，6（2）：156－159．

［10］ 童輝杰．SCL－90量表及其常模20年變遷之研究［J］．心理科學，2010，33（4）：928－930．

［11］ 袁茵，鄭蘇蓉，張煒．慢性濕疹患者的心理健康水平測查分析［J］．健康心理學雜志，2004，12（1）：22－23．

［12］ 章承中，徐小英，顏美秋．慢性濕疹患者心理健康狀況及其對生活質量影響的臨床研究［J］．現代實用醫學，2011，23（10）：1137－1138．

［13］ Takaki H，Ishii Y．Sense of coherence，depression，and anger among adults with atopic dermatitis ［J］．Psychology Health ＆ Medicine，2013，18（6）：725－734．

［14］ Hashizume H，Takigawa M．Anxiety in allergy and atopic dermatitis ［J］．Curr Opin Allergy Clin Immunol，2006，6（5）：335－339．

［15］ 周建華．慢性濕疹皮損處P物質、血管活性腸肽的檢測［J］．中國中西醫結合皮膚性病學雜志，2007，6（3）：151－153．

［16］ Amatya B，Nordlind K，Wahlgren CF．Responses to intradermal injections of substance P in psoriasis patients with pruritus［J］．Skin Pharmacology and Physiology，2010，23（3）：133－138．

［17］ 周建華，高順強，林元珠，等．慢性濕疹皮損中SP和VIP表達及與CD4＋和CD8＋T細胞的關系［J］．中國麻風皮膚病雜志，2007，23（9）：769－771．

［18］ Toyoda M，Nakamura M，Makino T，et al．Nerve growth factor and substance P are useful plasma markers of disease activity in atopic dermatitis ［J］．Br J Dermatol，2002，147：71－79．

［19］ Teresiak－Mikolajczak E，Czarnecka－Operacz Magdalena，Jenerowicz D，et al．Neurogenic markers of the inflammatory process in atopic dermatitis：Relation to the severity and pruritus［J］．Postepy Dermatologii I Alergologii，2013，30（5）：286－292．

［20］ 王卓，楊鳳池，翁以炳，等．整合式心理干預對單間ICU患者心理康復的影響［J］．中 國 康 復 醫 學 雜 志，2008，23（12）：1106－1108．

［21］ 屈海翠．整合式心理干預對脊髓損傷患者心理康復的影響［J］．現代醫藥衛生，2010，26（18）：2815－2816．

［22］ 張磊，王微，楚瑞琦，等．整合式心理治療對慢性濕疹患者生活質量的影響［J］．中國皮膚性病學雜志，2007，21（7）：407－408．

［23］ Zimmer M，Duncan AV，Laitano D，et al．A twelve－week randomized controlled study of the cognitive－behavioral integrated psychological therapy program：Positive effect on the social functioning of schizophrenic patients ［J］．Revista Brasileira de Psiquiatria，2007，29（2）：140－147．

［24］ Ruiz JC，Fuentes I，Roder V，et al．Effectiveness of the cognitive differentiation program of the integrated psychological therapy：Group versus individual treatment ［J］．Journal of Nervous＆ Mental Disease，2011，199（12）：978－982．