手法復位配合甩肩療法治療老年肱骨近端粉碎性骨折37例臨床觀察

陳小微 孫書龍 姜 宏

(南京中醫藥大學2011級碩士研究生，江蘇 南京 210029)

手法復位配合甩肩療法治療老年肱骨近端粉碎性骨折37例臨床觀察

陳小微 孫書龍1姜 宏△

(南京中醫藥大學2011級碩士研究生，江蘇 南京 210029)

肱骨骨折；骨折，粉碎性；骨牽引復位法

肱骨近端骨折約占所有骨折病例的4%～5%，其中老年患者所占比重較大，超過70%的肱骨近端骨折發生于60歲以上老年人，隨著老齡化社會的到來，其發病趨勢將逐漸遞增，在未來的30年里，肱骨近端骨折的發病率可能增加3倍以上[1]。老年患者的肱骨近端粉碎性骨折的治療具有難度，同時也存在較多爭議。2010-03—2012-11，我們采用手法復位配合甩肩鍛煉治療老年肱骨近端粉碎性骨折患者37例，探討手法復位配合甩肩療法治療肱骨近端粉碎性骨折的有效性，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部37例均為江蘇省蘇州市中醫醫院骨科就診的肱骨近端粉碎性骨折的老年患者，男15例，女22例；年齡63～82歲，平均(71.6±4.81)歲；根據Neer分型[2]，三部分骨折21例，四部分骨折16例。

1.2 治療方法 患者取端坐位，1名助手扶正固定肩關節，屈肘90 °，前臂中立位，另1名助手握其肘部，沿肱骨方向牽引，矯正重疊移位，術者立于患肢前外方，用雙手的拇指壓住骨折近端的外側，余指抱住骨折遠段的內側，當感覺到助手己將重疊的骨段拉開時，便用提按升降手法將骨折斷端相互靠攏、復位，骨折整復后，助手仍維持復位后的輕度拔伸力，然后按先后次序放置紙夾板、木夾板，最后繃帶包扎固定，包扎完畢，將患肢用三角巾懸吊于胸前。復位后處理：包扎完成后，指導患者采用懸握1.0～1.5 kg秤砣進行甩肩鍛煉，早期(第1～3周)鍛煉強度以患者能夠耐受為宜，以每次10 min、每日6次為宜；中期(第3～6周)以每次20 min、每日6次為宜；后期(6周以后)則視骨折愈合情況進行甩肩鍛煉或日常活動。

1.3 觀察指標 ①記錄患者術后疼痛視覺模擬評分(VAS)[3]，疼痛程度由10點的視覺類比量表來衡量，從無疼痛至極端疼痛0～10分。②1年后隨訪測量各患者肩關節活動度。

1.4 療效標準 1年后療效評價采用Constant評分[4]，總分共100分，疼痛15分，日常生活能力20分，活動度40分，三角肌力量25分。90～100分定為優，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差。

2 結 果

2.1 治療結果 治療后隨訪1年，患者均獲得骨性愈合，無肱骨頭壞死病例，2例遲緩愈合，4例畸形愈合。

2.2 治療后當日，第1、3、4周及第2、3、6、12月VAS評分情況 見表1。

表1 治療后當日，第1、3、4周及第2、3、6、12月VAS評分情況 分，

由表1可見，手法復位后當日及第1周VAS評分分別為(7.2±0.8)、(6.4±0.6)，說明手法復位后1周內，患者疼痛明顯，甩肩鍛煉后未見明顯加重趨勢。而術后第3、4周，第2、3、6、12月疼痛VAS評分逐漸降低，說明隨著甩肩鍛煉后，肩部腫脹逐漸消退，骨折斷段逐漸復位愈合，疼痛的緩解效果明顯。

2.2 術后1年肩關節活動度情況 見表2。

表2 術后1年肩關節活動度情況 ±s

2.3 Constant評分 1年后隨訪，全部37例患者，優2例，良21例，可11例，差3例，優良率為62.17%；Constant評分為(81.32±3.41)分。說明術后患者肩關節功能恢復良好。

3 討 論

老年肱骨近端粉碎性骨折患者往往合并不同程度的骨質疏松，骨量丟失嚴重往往導致內固定失敗[5]。鎖定鋼板是釘、板相互固定的整體穩定系統，其鎖定內固定后，對骨折端起著內支架的自身穩定作用，尤其對骨質疏松嚴重、骨折不穩定的患者具有較好的適應證[6]。因此，鎖定鋼板內固定技術被認為是目前治療肱骨近端骨折最有效的固定方式之一[7]。盡管鎖定鋼板固定技術不斷改良，但整體并發癥目前仍較高，最常見的并發癥是螺釘穿出(13.7%～23.0%)及肱骨頭壞死(3.1%～16.4%)，返修手術的發生率為13.0%～26.7%[1]。

我院治療老年肱骨近端粉碎性骨折具有以下特色:①紙夾板結合木夾板。分別吸收了紙夾板可塑性強，運用靈活，輕便透氣，可跨關節固定；木夾板固定可靠，抗側方移位強等優點。包扎前紙夾板打濕塑形，可均勻加壓肩關節，抗大小結節移位。4塊木夾板分別置于紙夾板外側，再次加壓后抗側方移位，紙夾板吸收來自木夾板的壓力均勻作用于皮膚，可促進腫脹消退。②動靜結合。肱骨近端粉碎性骨折需要良好內外固定以利于傷后早期進行功能恢復訓練，但長期固定可造成軟組織攣縮、粘連、肩關節僵硬，嚴重影響肩關節活動。紙夾板結合木夾板固定后保持肩關節微動，允許患者復位術后即可進行甩肩功能鍛煉，使骨折部位在運動中復位與固定，能減少肩關節活動受限、僵硬、粘連等并發癥，使肩關節的活動功能得到了較好恢復[8]。③采用懸握秤砣甩肩法鍛煉方法，依靠上肢與秤砣重力及肢體擺動作用于骨折遠端以對抗肌肉、韌帶牽引，通過肌肉收縮達到“內夾板”作用，使肱骨近端粉碎性骨塊靠攏，在牽引和活動中復位。④甩肩鍛煉的時機，根據以往經驗，對于肱骨粉碎性的近端需嚴格固定2周后進行，而根據隨訪結果，大多數患者復位后1周疼痛明顯緩解，而且在早期甩肩鍛煉中無明顯加重趨勢，因此我們認為甩肩鍛煉應在復位后即可進行，盡早發揮出其復位、減少組織粘連的作用。

盡管Neer認為復雜的粉碎性骨折必須手術治療，但多項研究證實，復雜的肱骨近端骨折采用保守治療與鎖定鋼板內固定、肱骨頭置換術等治療方式相比，Constant評分與美國肩肘外科協會評分(ASES評分)沒有明顯差異[9-10]。因此，我們相信，治療前依據每例患者的年齡、骨質情況、骨折類型、骨塊移位等因素，給予輕柔手法復位，充分穩定的外固定，適當的甩肩鍛煉，可以達到肩關節功能的最大恢復。

[1] Aaron D，Shatsky J，Paredes JC，et al.Proximal humeral fractures: internal fixation[J].J Bone Joint Surg Am，2012，94(24):2280-2288.

[2] Neer CS.Displaced proximal humeral fractures.Ⅰ. Classification and evaluation[J].J Bone Joint Surg Am，1970，52(6):1077-1089.

[3] Huskisson EC.Measurement of pain[J].Lancet，1974，2(7889):1127-1131.

[4] Constant CR，Murley AH.A clinical method of functional assessment of the shoulder[J].Clin Orthop Relat Res，1987，(214):160-164.

[5] 崔文波，郭東明，趙小泉，等.復雜肱骨近端骨折126例的療效觀察[J].中國當代醫藥，2011，18(15):182-183，186.

[6] Brorson S，Frich LH，Winther A，et al.Locking plate osteosynthesis in displaced 4-part fractures of the proximal humerus[J].2011;82(4):475-481.

[7] Konrad G，Bayer J，Hepp P，et al.Open reduction and internal fixation of proximal humeral fractures with use of the locking proximal humerus plate.Surgical technique[J].J Bone Joint Surg Am，92(Suppl 1):85-95.

[8] 孫竹清.手法整復夾板外固定配合甩肩治療粉碎性肱骨外科頸骨折療效觀察[J].首都醫藥，2013，(10):34.

[9] Fjalestad T，Hole M，Hovden IA，et al.Surgical treatment with an angular stable plate for complex displaced proximal humeral fractures in elderly patients: a randomized controlled trial[J].J Orthop Trauma，2012，26(2):98-106.

[10] Den Hartog D，De Haan J，Schep NW，et al.Primary shoulder arthroplasty versus conservative treatment for comminuted proximal humeral fractures: a systematic literature review[J].Open Orthop J，2010，4:87-92.

(本文編輯：李珊珊)

·信息·

河北省衛生計生委出臺生活飲用水供水單位衛生許可管理辦法

為貫徹執行《河北省生活飲用水衛生監督管理辦法》，進一步規范生活飲用水衛生許可工作，河北省衛生計生委制定了《河北省生活飲用水供水單位衛生許可管理辦法》(以下簡稱《辦法》)，經河北省政府法制辦合法性審查，將于2014年6月1日起施行。《辦法》對我省供水單位衛生許可范圍、條件，許可程序等做出了詳細的規定，進一步界定了供水單位衛生許可范圍；從保障飲水安全、方便供水單位申請的角度出發，對許可管轄分工進行了細化，對申請人所需提交材料的目錄和要求做出了統一的規定；強化了權力運行監控機制，進一步規范了衛生許可證的發放與管理，同時明確了各級衛生計生綜合監督執法機構要加強許可后的監督管理，落實監管責任。

△ 通訊作者：江蘇省蘇州市中醫醫院骨傷科，江蘇 蘇州 215009

1 江蘇省蘇州市中醫醫院骨傷科，江蘇 蘇州 215009

陳小微(1986—)，男，碩士研究生在讀，學士。研究方向：骨與關節損傷。

R683.413

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1002-2619(2014)05-0722-02

2013-10-08)