肛腺切除并橋式引流術治療復雜性肛瘺的臨床研究※

梁靖華 曾春娥 宋 磊 孫林梅 孫興偉 魏 妮

(陜西省西安市中醫醫院肛腸科，陜西 西安 710001)

肛腺切除并橋式引流術治療復雜性肛瘺的臨床研究※

梁靖華 曾春娥△宋 磊 孫林梅 孫興偉 魏 妮

(陜西省西安市中醫醫院肛腸科，陜西 西安 710001)

目的探討肛腺切除并橋式引流術治療復雜性肛瘺的臨床療效。方法將120例復雜性肛瘺患者隨機分為2組，各60例。治療組采用肛腺切除并橋式引流術治療，對照組采用常規切開掛線術治療。觀察比較2組療效及并發癥情況、傷口痊愈時間、術后創面原始面積、創面痊愈后瘢痕面積、肛門功能(漏氣漏液、肛門失禁Wexner評分)、肛管靜息壓及最大收縮壓的變化情況。結果2組患者均全部痊愈出院，治療組并發癥發生率低于對照組(P<0.05)，傷口痊愈時間短于對照組(P<0.05)，術后創面原始面積及創面愈合后瘢痕面積均小于對照組(P<0.05)，治療組治療前后肛管靜息壓及最大收縮壓均無明顯變化(P>0.05)，而對照組治療后均有所下降(P<0.05)。結論采用肛腺切除并橋式引流術治療復雜性肛瘺臨床療效確切，可以明顯縮短痊愈時間，減少術后創面原始面積及創面痊愈后瘢痕面積，預防肛門漏氣漏液，維持肛管靜息壓及最大收縮壓。

直腸瘺；中醫肛腸手術

肛瘺是常見的肛門直腸疾病，發病率占肛門直腸疾病的1/4[1]，僅次于痔。早在春秋戰國時代，《山海經》中就已明確提出了“食者不癰，可以為瘺”，并記載了治療方法。《五十二病方》中將其歸入“牡痔”之中，并敘述了治療的手術方法。痔瘺的病名則始見于《神農本草經》。隋·巢元方所著《諸病源候論》中記載“肛邊生鼠乳出在外者，時時出膿血”，這是對肛屢臨床癥狀的詳細描述。對于本病病因的認識，中醫學認為其形成與外感風、熱、燥、火、濕邪，以及飲食醇酒厚味、勞傷憂思、便秘、房勞過度有關。2011-05—2012-12，我們采用肛腺切除并橋式引流術治療復雜性肛瘺60例，并與采用傳統切開掛線術治療60例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部120例均為陜西省西安市中醫醫院肛腸科住院患者，隨機分為2組。治療組60例，男46例，女14例；年齡18～65歲，平均(32.83±9.08)歲；病程31～49 d，平均(38.20±5.56) d。對照組60例，男46例，女14例；年齡18～65歲，平均(34.31±7.69)歲；病程41～78 d，平均(50.60±8.31) d。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷及納入標準 參照《中國肛腸病學》中肛瘺的診斷標準[2]。肛瘺是指肛管或直腸因病理原因形成的與肛門周圍皮膚相通的一種異常管道，以外括約肌深部劃線為標志，瘺管經過此線以上為高位，在此線以下為低位，只有單一內口、瘺管、外口稱單純性，有2個或2個以上內口、或瘺管、或外口稱復雜性。選擇復雜肛瘺患者，年齡>18歲，<65歲，既往無肛門手術史及肛門形態、功能異常，無手術禁忌證，簽署知情同意書，完全自愿參與配合治療。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 采用肛腺切除并橋式引流術治療，具體操作如下：①用探針從肛瘺外口探入以確定肛瘺的走行、感染肛腺的位置(多在截石位5～7點肛管后中線附近)，如感染肛腺的位置不易探知，也可從齒線處查找；②從感染肛腺所對應肛緣外1～2 cm處縱行切開，直到感染肛腺處，深約0.5 cm左右，以能引流通暢為宜，并根據肛腺感染范圍切除感染肛腺，高度、深度、寬度以不超過1 cm為度(肛腺管長2～8 mm，一個腺體的分支分布面積約1 cm2[3])，結扎止血，如遇多個肛腺感染同法處理；③從肛瘺外口處沿瘺管走行方向探查，直到感染肛腺處或肛腺外切口處，必要時擴創后用刮匙瘙刮或用紗布條擦拭管腔，以清除腐敗壞死組織，同法處理其他瘺管；④用雙氧水、甲硝唑注射液、0.9%氯化鈉注射液徹底清洗傷口，用橡皮筋做橋式引流5～7 d；⑤引流期間每日常規消毒換藥，等分泌物干凈后去除橡皮筋，繼續換藥直至傷口愈合。

1.3.2 對照組 采用常規切開掛線術治療，具體操作如下：①在探針的引導下將具有一定彈性的橡皮筋從內口穿入，外口引出；②切開瘺管內外口之間的皮膚和皮下組織，接近括約肌，但不損傷括約肌，拉緊橡皮筋，緊貼皮下組織將橡皮筋雙重結扎；③徹底止血，雙氧水、甲硝唑注射液、0.9%氯化鈉注射液沖洗，無菌敷料包扎。

1.4 觀察方法 觀察比較2組療效及并發癥情況、傷口痊愈時間、術后創面原始面積、創面痊愈后瘢痕面積、肛門功能(漏氣漏液、肛門失禁Wexner評分[4])、肛管靜息壓及最大收縮壓的變化情況。

1.5 療效標準 痊愈：癥狀及體征消失，創口愈合；好轉：癥狀、體征改善，創口未愈；未愈：癥狀及體征均無變化[5]。

2 結 果

2.1 2組療效及并發癥比較 2組患者均全部痊愈出院，其中治療組60例，術后并發3級疼痛3例，尿潴留3例；對照組60例，術后并發3級疼痛18例，尿潴留12例。2組術后并發癥發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組并發癥發生率少于對照組。

2.2 2組傷口痊愈時間、術后創面原始面積、創面痊愈后瘢痕面積比較 見表1。

表1 2組傷口痊愈時間、術后創面原始面積、創面痊愈后瘢痕面積比較 ±s

與對照組比較，*P<0.05

由表1可見，2組傷口痊愈時間、術后創面原始面積、創面痊愈后瘢痕面積組間比較差異均有統計學意義(P<0.05)，治療組傷口痊愈時間短于對照組，術后創面原始面積及創面愈合后瘢痕面積均小于對照組。

2.3 2組術后肛門功能情況比較 見表2。

表2 2組術后肛門功能情況比較

與對照組比較，*P<0.05

由表2可見，2組術后功能情況比較差異比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組漏氣漏液發生率及Wexner評分均低于對照組。

2.4 2組治療前后肛管靜息壓及最大收縮壓變化比較 見表3。

表3 2組治療前后肛管靜息壓及最大收縮壓變化比較 ±s

與本組治療前比較，*P<0.05

由表3可見，治療組治療前后肛管靜息壓及最大收縮壓比較差異均無統計學意義(P>0.05)，無明顯變化；對照組治療后肛管靜息壓及最大收縮壓與治療前比較差異均有統計學意義(P<0.05)，均有所下降。

3 討 論

正確處理原發病灶是手術成敗的關鍵。肛瘺是肛腸外科臨床常見而又較難處理的疾病之一，復發率在10%左右[6]?，F代醫學對肛瘺、肛周膿腫的病因學認識尚無統一的看法，但無論是現在為大多數學者所接受的隱窩腺感染學說或中央間隙感染學說，還是新近提出的上皮細胞致病學說[7]，均指導要求一期根治，術中必須徹底清除原發灶，所以我們在術中既要徹底清除內口，敞開括約肌間隙和中央間隙，清除上皮細胞，這是保證手術成功的關鍵，又要做到正確處理原發灶，首先要找到內口，然后盡量將其切開，并可適當擴大切除內口周圍炎性組織，內口附近有痔核隆起亦可結扎切除，以免嵌入內口，影響瘺道的術后引流，同時可將內口附近的肛竇開口封閉，防止其他污染物由此進入其他肛腺而再次發生感染，影響肛瘺的生長、愈合。內口敞開后，盡量用刮匙在其周邊腔隙內進行搔刮，減少上皮細胞殘留，徹底擴創括約肌間隙和中央間隙，充分擴創感染源。

創面引流通暢是防止復發的重要環節。高位肛瘺是肛腸領域難治性疾病之一，具有易復發的特點，其復發常與下列因素有關：①未徹底清除原發病灶；②術后引流不通暢或未處理支管；③合并有其他病患，如(Crohn病、慢性非特異性潰瘍性結腸炎等[8]。肛腺切除并橋式引流術就很好的解決了這幾點，既切除了原發病灶感染的肛隱窩、肛門腺導管及肛門腺，又保證了引流通暢。橋式引流是用橡皮筋掛于內外口之間，既保證了引流通暢，又使括約肌斷端與周圍組織粘連固定，邊生長邊修復，不會引起排便失禁。

術后換藥是手術成功的重要保證。術后換藥對手術成敗具有舉足輕重的作用。在本術式中為盡可能保留肛直環，手術創面小，創面暴露不夠充分，主要靠橡皮筋引流，所以術后換藥就顯得十分重要。①堅持沖洗引流間隙，用雙氧水及0.9%氯化鈉注射液沿橡皮筋沖洗污物及分泌物，促進壞死組織的脫落；②保持引流通暢，防止感染物質滯留在創面，而形成橋形假性愈合；③每次沖洗時都要活動橡皮筋，以便于污物排出，根據腔隙的大小，橡皮筋須待所在間隙已基本填滿后方可去除；④正確置放引流紗條，納入肛內的紗條必須上至肛瘺內口處，緊貼創面，以保證創面充分引流，并防止創面橋形愈合，使創面平整的生長。

保留肛直環具有重要意義，在肛門的自制功能中，肛直環占有非常重要的地位，它既能維持肛管靜息壓，又能產生肛管最大收縮壓，維持肛門的自制功能[2]。虛掛引流即術中不切斷肛直環，術后亦不緊線勒斷肛直環，而傳統的掛線方法勒斷了肛直環，必然對患者造成醫源性損傷，破壞了身體內環境的穩定，使身體產生應激反應[9]，如能量的消耗、神經內分泌系統的過度活動、人體溫升高、全身不適、疼痛刺激等。因此，采用對患者損傷最小的治療方式，保護肛直環，維護其正常功能，可減少對患者的生理、心理創傷。

本研究結果顯示，采用肛腺切除并橋式引流術治療復雜性肛瘺臨床療效確切，可以明顯縮短痊愈時間，減少術后創面原始面積及創面痊愈后瘢痕面積，預防肛門漏氣漏液，維持肛管靜息壓及最大收縮壓。由此可見，肛直環在維持肛門功能上具有不可忽視的作用，所以臨床上采取必要措施保護肛直環，保留肛直環的完整性和連續性，可以更好地維持肛門的正常功能，既符合當今手術要微創化、局限化的潮流，又減少了患者的痛苦，提高了患者的生活質量。雖然肛腺切除并橋式引流術源于中醫學之掛線治療，但就其機制和結果已與原掛線療法有相當大的不同。本研究正是以切除原發感染病灶及保留括約肌為基本理念，使引流法在肛瘺中的運用充分體現，并完整的保護了肛直環，這是我們的大膽設想和創新，也是傳統掛線治療的一次飛躍。本研究的結果證明，我們的設想是科學有效確實可行的，但因研究時間較短，病例數量有限，術后遠期療效尚不明確，有待今后作進一步研究后去完善和解決。

[1] 皮執民，劉棟才，趙華.肛腸外科：手術學[M].北京：軍事醫學科學出版社，2008:475.

[2] 黃乃健.中國肛腸病學[M].濟南：山東科學技術出版社，1996：729-733，99

[3] 金虎.現代肛腸病學[M].北京：人民軍醫出版社，2009:65.

[4] Jorge JMN，Wexner SD．Etiology and management of fecal incontinence[J]．Dis Colon Rectum，1993，36(1)：77，97.

[5] 國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準[S].南京：南京大學出版社，1994：133.

[6] 任東林.有關高位復雜性肛瘺治療的幾個問題[J].廣東醫學，2001，22(12)：1093-1094.

[7] 張強，陸金根，曹永清.肛周膿腫的手術治療進展[J].中西醫結合學報，2009，7(12):1104-1107.

[8] 王吉甫.胃腸外科學[M].北京：人民衛生出版社，2000:1031.

[9] 黃莚庭.淺談微創觀念與微創外科[J].中國微創外科雜志，2002，2(1)：4-5.

(本文編輯：石 康)

·信息·

河北省衛生計生委加強全省醫療管理人員隊伍建設

為全面提升全省醫療管理人員業務水平，2014年5月10～11日，河北省衛生計生委舉辦了全省醫療管理人員培訓班。會議邀請了國家衛計委醫政醫管局副局長趙明鋼以及省內外醫院管理專家分別就公立醫院改革、電子病歷、醫務管理、醫療糾紛防范與處理、醫務處職能建設、醫院評審等方面進行了專題培訓。同時，會議還分別就醫療機構、護理、血液等醫政管理相關政策進行了專門解讀。 通過此次培訓，不僅有助于更好地把握新形勢下的各項醫政重點任務，同時提高了全省醫療管理人員的管理能力和水平，收到了良好的培訓效果。

Clinicalresearchofcomplexanalfistulatreatedbyanalglandexcisionandbridgedrainage

LIANGJinghua，ZENGChune，SONGLei，etal.

AnorectalDepartment，Xi'anMunicipalHospitalofTraditionalChineseMedicineinShaanxiProvince，Shaanxi，Xi'an710001

ObjectiveTo explore the clinical effect of complex anal fistula treated by anal gland excision and bridge drainage.Methods120 cases of complex anal fistula were randomly divided into two groups. 60 cases in treatment group

anal gland excision and bridge drainage treatment. 60 cases in control group were treated by conventional incision line treatment.ResultsThe changes of the complication rate in treatment group was more than that of the control group (P<0.05)，wound healing time was shorter than the control group (P<0.05)，after the original area of the wound after wound healing and scar area were lower than the control group (P<0.05). Postoperative wound primitive area and scar area after the wounds healed in treatment group was less than that in control group (P<0.05). There was no difference between before and after treatment on anal resting pressure and maximum systolic blood pressure in treatment group (P>0.05). Anal resting pressure and maximum systolic blood pressure was reduced (P<0.05).ConclusionAnal gland excision and bridge drainage has definite effect on the treatment of complex anal fistula，it can obviously shorten recovery time，reduce postoperative wound primitive area and scar area after the wounds healed，prevent of anal leakage leakage，maintain anal resting pressure and maximum systolic blood pressure.

Rectofistula; Anorectal surgery (traditional Chinese medicine)

※ 項目來源：西安市衛生局2011年科技計劃項目(編號：HM1118)

△ 通訊作者：陜西省西安市中醫醫院肛腸科，陜西 西安 710001

梁靖華(1966—)，男，主任醫師，學士。從事肛腸科臨床工作。研究方向：肛腸疾病的診療與防治。

R266.2

A

1002-2619(2014)05-0659-03

2013-05-27)