空腸營養聯合清胰湯治療重癥急性胰腺炎70例臨床觀察

鮑鴻斌 張憲峰 邢宏利 李恒力 李新國 李 廣

(哈勵遜國際和平醫院肝膽外科，河北 衡水 053000)

空腸營養聯合清胰湯治療重癥急性胰腺炎70例臨床觀察

鮑鴻斌 張憲峰 邢宏利 李恒力 李新國 李 廣

(哈勵遜國際和平醫院肝膽外科，河北 衡水 053000)

腸道營養；急性病；胰腺炎，急性壞死性；中藥療法

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是全身炎癥反應性疾病，病情兇險，發展迅速，并發癥多，病死率高[1]。雖然經過多年的研究，死亡率有所下降，但是仍然居高不下，達到30%～60%[2]。2003-06—2013-06，我們采用空腸營養聯合清胰湯治療SAP 70例，并與西醫常規治療45例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 參照中華醫學會消化病學分會胰腺病學組制訂的“中國急性胰腺炎診治指南”(草案)確診。急性生理和慢性健康狀況評分(APACHE-Ⅱ)≥8分。有明確膽總管結石并梗阻者除外，入院1周內中轉手術除外[3]。

1.2 一般資料 全部115例均為我院肝膽外科住院患者，隨機分為2組。治療組70例，男39例，女31例；年齡30～75歲，平均(43.6±6.6)歲；病程8～21 d，平均(10.72±5.30)d。對照組45例，男28例，女17例；年齡35～76歲，平均(47.5±6.8)歲；病程12～30 d，平均(18.62±5.40)d。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 采用常規治療方法，包括禁食，胃腸減壓，抗感染，生長抑素抑制胰腺外分泌功能，抑制胃酸，調整水、電解質平衡，營養支持等。入院后第3 d在X線下經鼻放置空腸管。方法：①將鼻空腸營養管外周用石蠟油進行潤滑后，先將鼻空腸營養管自一側鼻腔緩慢進入胃腔；②經鼻空腸營養管向胃內注入60 mL空氣或適量1∶1稀釋的造影劑(60%泛影葡胺)，X線下顯示幽門位置；③通過調整、扭動導絲和調整患者的體位使營養管順利滑入十二指腸壺腹或降部；④當導絲前端超過腰椎中線左側30 cm時，注入適量1∶1稀釋的造影劑(60%泛影葡胺)，確認鼻空腸管前端已進入Treitz韌帶30 cm以遠；⑤注入少許石蠟油，潤滑鼻空腸管內壁，拔出導絲；⑥再次注入適量造影劑確定鼻空腸管前端位置良好后，予以固定。當日先予0.9%氯化鈉注射液250～500 mL，使腸道適應。如患者腹脹不明顯，能耐受腸內營養時，第2 d輸注華瑞制藥有限公司生產的復方腸內營養混懸劑(國藥準字H20020588)500 mL，緩慢滴入，20～30 mL/h，以后每日增加500 mL，根據個人反應情況逐漸增加輸注速度，最大量可達2 000 mL/d，注意加溫。

1.3.2 治療組 除采取對照組治療外，置入空腸管當日鼻飼清胰湯。藥物組成：大黃(后下)12 g，川芎10 g，黃芩10 g，胡黃連10 g，芒硝9 g，柴胡10 g，白芍藥10 g，延胡索10 g，木香10 g，梔子15 g。濕重者加茵陳15 g、龍膽草10 g；熱重者加石膏15 g、連翹10 g；嘔吐重者加代赭石10 g、竹茹5 g；腹脹重者加厚樸10 g、枳殼10 g。由我院中藥房應用煎藥機統一煎藥，每日1劑，煎成300～400 mL，將煎好的湯藥分3～4次通過空腸管注入。

1.4 觀察指標 觀察2組腹脹消退時間、平均禁食時間、血淀粉酶恢復正常時間、平均住院時間及胰周感染率。

2 結 果

2組腹脹消退時間、平均禁食時間、血淀粉酶恢復正常時間、平均住院時間及胰周感染率比較見表1。

表1 2組腹脹消退時間、平均禁食時間、血淀粉酶恢復正常時間、平均住院時間及胰周感染率比較

與對照組比較，*P<0.05

由表1可見，治療組腹脹消退時間、平均禁食時間、血淀粉酶恢復正常時間及平均住院時間均短于對照組(P<0.05)，胰周感染率低于對照組(P<0.05)。

3 討 論

SAP是一種起病急，病情重，并發癥多，病死率高的疾病，約占急性胰腺炎的20%，其多伴全身或局部并發癥[4]，治療上非常棘手，中西醫結合治療優勢互補，提高了SAP的治愈率，降低了致殘率及死亡率[5]。

現代醫學對SAP發病機制認識傾向于胰酶異常激活學說、細胞過度激活學說、胰腺微循環紊亂學說及感染因素學說[6]。SAP屬中醫學脾心痛、結胸、胰癉等范疇，病因病機是由于暴食、嗜酒、情志郁怒、外感六淫或蛔蟲上擾等致病邪阻滯津管，肝膽氣滯，化熱傳脾，胃失和降，脾失運化，則濕從內生，濕阻蒸熱，濕熱阻于脾胃而呈脾胃濕熱或脾胃實熱之候。

治療 SAP 有“禁食不禁中藥”之說[7]，強調“六腑以通降為用”。清胰湯方中大黃瀉下攻積，清熱瀉火，解毒止血；黃芩、胡黃連、木香等清熱燥濕，通里攻下，消除痞滿；芒硝消炎止痛，瀉下；川芎、白芍藥、延胡索等活血止痛；柴胡、梔子疏肝理氣。諸藥配伍，能使氣機運行正常，濕熱祛除，通腑化滯，加快炎癥消退，促進了胰腺功能的早日恢復。

營養支持是治療SAP的另外一個重要部分，其包括腸內營養(EN)及腸外營養(TPN)，長期的TPN可使腸黏膜灌注減少、腸黏膜萎縮、腸道通透性增加、腸黏膜免疫屏障功能降低、腸道茵群失調及細菌和毒素移位。EN避免了TPN并發癥，維持了腸道健康，防止進展為多器官功能衰竭[8]。胰腺分泌分為三相：頭相、胃相和十二指腸相，胰腺休息的概念就是基于抑制外分泌的這三相。故在SAP的治療中普遍的意見是腸道尤其是胰腺應該休息，這種觀念使得TPN支持成為必然。Ragins等[9]的實驗說明遠離Treitz韌帶的空腸營養能避免這三相的胰腺外分泌刺激，有利于控制病情，并能保持胰腺相對靜止，以利于恢復。但何時開始行EN，也是國內外爭論比較多的。早期營養的文獻報道中對 EN 開始時間的描述多為3～5 d[10]。我們采取入院后病情許可下盡早(72 h 內)在 X 線下經鼻放置鼻空腸管，并確認鼻空腸管前端已進入 Treitz 韌帶 30 cm 以遠，在清胰湯干預下，一般當日或次日即可開始實施腸內營養支持，與國內文獻報道關于 SAP 早期 EN 開始時間相仿。早期采用逐漸加量聯合部分TPN的方法以補足能量，待腸內營養達最大量后停用TPN。

觀察結果表明，治療組腹脹緩解時間、血淀粉酶恢復正常時間、住院時間及感染率均低于對照組(P<0.05)，表明其能明顯促進胃腸道功能恢復，減輕腹脹，減少腸道細菌移位，減輕急性炎癥反應綜合征，使胰腺分泌減少，括約肌松弛，消除胰管梗阻，減輕胰腺損害，促進胰腺修復，減少了并發癥的發生，早期應用EN，改善了患者營養狀況，提高了療效，縮短了住院時間。因此，在SAP早期經鼻空腸管下行EN聯合清胰湯治療重癥急性胰腺炎的方法值得臨床推廣應用。

[1] 曾皋，賀承健，廖谷清，等.不同營養支持治療對重癥急性胰腺炎患者預后的影響[J].安徽醫藥，2009，13(12)：1528-1530.

[2] 周寧新.肝膽胰腺外科實踐[M].北京：科學技術文獻出版社，2005：398-411.

[3] 中華醫學會消化病學分會胰腺病學組.中國急性胰腺炎診治指南(草案)[J].胰腺病學，2004，4(1)：35-38.

[4] Frossard JL，Steer ML，Pastor CM.Acute pancreatitis[J].Lancet，2008，371(9607)：143-152

[5] 王今達.開展中西醫結合治療急性危重病的思路和方法[J].中國中西醫結合急救雜志，2000，7(6)：323-325.

[6] 梁旭東，杜煥社，史曉峰.64例急性胰腺炎臨床治療分析[J].中國醫藥導報，2009，6(36)：191-192.

[7] 顧宏剛，張靜喆，章學林，等.中西醫結合治療重癥急性胰腺炎67例[J].上海中醫藥雜志，2006，40(9)：31.

[8] Ong JP，Fock KM.Nutrition support in acute pancreatitis[J].J Dig Dis，2012，13(9)：445-452.

[9] Ragins H，Levenson SM，Signer R，et al.Intrajejunal administration of an elemental diet at neutral PH avoids pancreatic stimulation[J].Am J Surg，1973，126(5)：606-614.

[10] 賈建國，陳蓮珍，陳宏.早期腸內營養支持在急性重癥胰腺炎治療中的評價[J].臨床藥物治療雜志，2008，6(5)：35-38，62.

(本文編輯：董軍杰)

·信息·

創新醫療器械將優先審批

2月10日從國家食品藥品監督管理總局獲悉，該局日前發布《創新醫療器械特別審批程序(試行)》，明確將從今年3月1日起，在確保上市產品安全、有效的前提下，針對創新醫療器械設置優先審評審批通道。

符合下列情形的醫療器械實施優先審評審批：一是申請人在中國依法擁有產品核心技術發明專利權，或核心技術發明專利的申請已由國務院專利行政部門公開；二是產品主要工作原理/作用機理為國內首創，產品性能或安全性較同類產品有根本性改進，技術上處于國際領先水平，且具有顯著臨床應用價值；三是申請人已完成產品的前期研究并具有基本定型產品，研究過程真實、受控，研究數據完整、可溯源。

據悉，國家食藥總局醫療器械技術審評中心將設立創新醫療器械審查辦公室，對創新醫療器械特別審批申請進行審查。對于通過審查的創新醫療器械，各級食品藥品監管部門及相關技術機構，將按照早期介入、專人負責、科學審批的原則，在標準不降低、程序不減少的前提下，對其予以優先審評審批。

鮑鴻斌(1978—)，男，主治醫師，碩士。從事肝膽胰外科臨床工作。

R459.9；R576.05；R576.053.1

A

1002-2619(2014)02-0242-02

2013-06-24)