迎隨補瀉法配合水針預防膝關節術后關節僵直36例療效觀察

尹建永 欒曉滿 康亞新 楊保平 劉翠榮 武小妮

(河北省井陘縣中醫院外二科，河北 井陘 050300)

迎隨補瀉法配合水針預防膝關節術后關節僵直36例療效觀察

尹建永 欒曉滿1康亞新 楊保平1劉翠榮1武小妮1

(河北省井陘縣中醫院外二科，河北 井陘 050300)

迎隨補瀉；骨折；膝關節；手術后并發癥；水針

膝關節僵直是膝關節周圍骨折內固定術后常見而嚴重的并發癥，膝關節僵直一旦形成，治療較為困難，患者極為痛苦，致殘率高，給患者家庭和社會帶來重大負擔。2011-01—2013-07，我們應用迎隨補瀉法配合水針預防膝關節骨折術后關節僵直36例，并與水針聯合手法及關節康復訓練治療36例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 納入標準 ①患者均為外傷所致膝關節周圍骨折，包括股骨髁上骨折、股骨髁間骨折、髕骨骨折、脛骨平臺骨折及其2種以上合并骨折；②均經X線及CT檢查明確診斷；③均行骨折切開復位內固定手術治療。

1.1.2 排除標準 ①膝關節及其周圍腫瘤、結核所致病理性骨折；②合并老年性骨質疏松癥者。

1.2 一般資料 全部72例均為我院外二科住院患者，隨機分為2組。治療組36例，男20例，女16例；年齡22～62歲，平均(40.75±2.31)歲；股骨髁上骨折8例，股骨髁間骨折3例，股骨髁間髁上骨折5例，脛骨平臺骨折12例，髕骨骨折6例，股骨髁合并脛骨平臺骨折2例。對照組36例，男21例，女15例；年齡21～63歲，平均(41.34±2.29)歲；股骨髁上骨折10例，股骨髁間骨折3例，股骨髁間髁上骨折6例，脛骨平臺骨折11例，髕骨骨折5例，股骨髁合并脛骨平臺骨折1例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 采用水針療法結合手法治療及關節康復訓練器(CPM)被動功能訓練。

1.3.1.1 水針療法 ①取穴：治強[1](位于大腿正中線，膝關節髕骨上緣的鶴頂穴上3寸、6寸)、膝痛[2](脾經上陰陵泉與血海連線的中點)、血海、梁丘、犢鼻、內膝眼、陽陵泉、陰陵泉、膝陽關、足三里(以上各穴為患側取穴)。患者取仰臥位，注射部位皮膚嚴格消毒，用5 mL注射器(規格：0.5 mm×38 mm)抽取丹參注射液(湖北天圣康迪制藥有限公司，國藥準字Z42020393)進行穴位注射。每次取穴3～5個(根據患者膝關節周圍損傷的部位及程度，由重到輕逐次循環取穴)，直刺進針，進針得氣局部有痠脹感時，回抽針栓無回血，方可注射。每穴注入1 mL 丹參注射液，注意避開手術切口及內固定物，不要注入關節腔內。治療從術后第2 d開始，隔日1次，10 次為1 個療程，間歇1 周后，進行第2 個療程。②玻璃酸鈉注射液(山東博士倫福瑞達制藥公司，國藥準字H10960136)2 mL，術后1周開始膝關節腔注射，注射前若關節腔有積血，先抽出積血再注入玻璃酸鈉，每周1次，5次為1個療程。

1.3.1.2 手法治療 早期(術后1～2周)術后第2 d開始手法治療，患者仰臥位，腘窩下墊枕，施術者立于患側。①雙手掌疊加按住髕骨往各個方向推動數次，雙拇指向上下內外方向推動髕骨數次，以預防膝關節內粘連。②雙手揉按股四頭肌至膝關節數次，雙手拿捏股四頭肌并用力提起，以預防伸膝裝置粘連。每日1～2次，每次15 min。中期(術后3～6周)手法治療則視患者骨折穩定情況酌情應用扳法：施術者一肘托腘窩將患肢抬起，另一手握住踝關節背側用力下按，屈曲膝關節數次，以患者能耐受為度。治療循序漸進，逐漸加大力度，手法須均勻柔和，切忌粗暴。每日1～2次，每次15 min。后期(術后6～12周)以患者主動鍛煉為主，對少數膝關節活動范圍不理想患者繼續使用扳法治療。

1.3.1.3 CPM被動功能訓練 術后第2 d應用CPM(北京中普恒奧科技發展有限責任公司)行膝關節被動功能訓練，從疼痛能夠耐受的小活動范圍開始，逐步加大活動度數；早期的運動頻率從每周期13 min開始，依據患者的傷肢恢復情況逐漸增快至90 s為1個周期，以患者能夠耐受為宜，每日2次，每次1 h，逐漸遞增，循序漸進。骨折伴韌帶損傷患者，延緩CPM功能鍛煉至2～3 周。

1.3.2 治療組 在對照組基礎上在針刺治療時辨證應用迎隨補瀉法。采用針向迎隨補瀉與提插補瀉相結合的方法。取穴：治強、膝痛、血海、梁丘、犢鼻、內膝眼、陽陵泉、陰陵泉、膝陽關、足三里。雙側取穴，患側仍使用5 mL注射器(規格：0.5 mm×38 mm)以便于水針給藥，每次取穴3～5個，使用瀉法，針尖逆經脈方向而刺，針下得氣后先深后淺，輕插重提，長時間、大幅度、快頻率的提插，操作結束注入丹參注射液，徐出針；患側采用毫針，每次取穴5～6個，使用補法，針尖順經脈循行方向刺入，針下得氣后，先淺后深，重插輕提，短時間、小幅度、慢頻率提插，操作結束疾出針。對于經外奇穴則均針向膝部而刺。

1.3.3 療程及其他 2組共治療12周，從治療之日起，每7 d用普通測角器測量并記錄1次膝關節活動范圍(患者主動屈伸膝關節)，12周后統計第2、4、8、12周測量結果。

1.4 療效標準 膝關節骨折對關節功能的影響主要是屈曲功能障礙，采用Judet評定標準[3]評定療效：屈膝>100 °為優，80 °～100 °為良，50 °～79 °為可，<50 °為差。

2 結 果

2組術后第2、4、8、12 周膝關節功能評定結果比較見表1。

表1 2組術后第2、4、8、12 周膝關節功能評定結果比較 例

與對照組同期比較，*P<0.05

由表1可見，治療組術后第2、4、8、12 周治療組膝關節功能評定優良率與對照組同期比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組效果優于對照組。

3 討 論

中醫學認為，暴力所致的膝關節周圍骨折，患部骨斷筋傷，經脈破損，氣滯血瘀，氣血不通，久則筋脈失養、失用而成痹。手術治療雖能對骨折處行解剖復位、堅強固定，有利于患肢早期活動，但其操作過程本身就是一種新的損傷，加重了膝部氣血瘀滯的程度，從而在某種程度上增加了膝關節僵直的發生率。因此，在現代醫學手術治療的基礎上，充分發揮中醫的優勢，減少手術的并發癥，使膝關節功能盡早恢復正常，是一種優化的治療方案。

水針療法集針刺及藥物治療為一體，既可刺激膝關節周圍穴位，使氣感增強，延長作用時間，又可直接用藥于病變局部起到活血化瘀、疏經通絡、濡養關節的作用，且有效地減少了藥物的蓄積和毒副作用，可反復使用。膝關節周圍穴位注射丹參注射液，直接作用于病變部位，疏通循環灌流量，促使局部淤血滲液吸收，減輕水腫粘連，緩解局部痙攣，進而減輕了外周血管的阻力，使粘連組織得到機械性松解[4]。膝關節腔內注射玻璃酸鈉可潤滑關節，營養關節軟骨，預防關節內的粘連。結合手法治療及CPM機被動活動，可促進關節軟骨、韌帶和肌腱的修復，改善局部血液淋巴循環，促進腫脹、疼痛等癥狀的消除，減少肌肉粘連，預防肌肉萎縮，從而為盡快恢復膝關節功能創造了條件。

在此基礎上，我們在針刺時又辨證應用了迎隨補瀉法。迎隨補瀉意指逆順，早在《內經》中即有記載。《靈樞·九針十二原》指出：“逆而奪之，惡得無虛，追而濟之，惡得無實，迎之隨之，以意和之，針道畢矣。”《靈樞·終始》也有“瀉者迎之，補者隨之，知迎知隨，氣可令和”的論述。即瀉實要用逆其經氣的方法，補虛要用順其經氣的方法，應用補瀉法必須審察經氣的盛衰順逆。《難經·七十二難》說：“所謂迎隨者，知榮衛之流行，經脈之往來，隨其逆順而取之，故曰迎隨。”營衛氣血的流行活動有淺有深，有盛有衰，經脈的走向則有順有逆。按照各經氣血的淺深部位、盛衰時間、順逆走向而分別補瀉的方法都屬于迎隨。《流注指微賦》說：“迎隨逆順，須曉氣血而升沉。”升沉包括氣血盛衰和淺深。由此可知，迎隨可概括各種補瀉法。金·張璧《云岐子迎隨補瀉法》首倡針向迎隨補瀉，“順經而刺為之補，迎經而刺為之瀉”，認為應用針向來區別迎隨補瀉更為實際[5]。其含義是：由于十二經氣血流注順逆與經脈起止方向不同，手三陰、手三陽、足三陽、足三陰迎隨補瀉也有針向的不同。手三陰經從胸走手，針尖逆經脈而刺，即向胸的方向而刺，為瀉法；針尖順經脈而刺，即向手的方向而刺，為補法；手三陽從手走頭，針尖向頭部方向而刺為補法；針尖向手的方向而刺為瀉法；足三陽經從頭走足，足三陰經從足走腹。因此，足三陽經以針尖向頭部而刺為瀉法，向足部而刺為補法；足三陰從足走腹胸，經以針尖向足部而刺為瀉法，向腹部而刺為補法。一言以蔽之，針向迎隨補瀉法即針尖順經脈方向而刺為補法，針尖逆經脈方向而刺為瀉法[6]。

我們臨床將針向迎隨補瀉法與提插補瀉法相結合應用，更具實用性。膝關節骨折術后患者，既有氣血虧虛的本證，又有經絡阻滯、氣血不暢的標證，屬本虛標實，治療應補氣血、祛邪實，故針法應采用補瀉雙施。健側針刺用補法，補其氣血虧虛；患側針刺用瀉法，瀉其瘀血阻絡。如此左右同取，補瀉同施，陰陽平衡，更利于氣血循行的恢復，充分體現中醫辨證論治的原則，取得了較好的臨床療效。

總之，膝關節骨折術后辨證應用迎隨補瀉法配合水針治療可大大降低膝關節關節僵直的發病率，并促進關節功能早期恢復，降低致殘率。

[1] 陳文新.針刺治強穴治療膝關節僵直[J].吉林中醫藥，1987，(2)：15.

[2] 俞杰，張秀芬，黃基榮，等.針刀配合水針治療膝關節骨關節炎臨床觀察[J].針灸臨床雜志，2000，16(6)：30-32.

[3] Judet R.Mobilisation of the stiff knee[J].J Bone Joint Surg，1959，41：856-857.

[4] 袁民，徐玉珍.丹參注射液穴位注射治療腰腿痛55例[J].安徽中醫學院學報，1998，17(5)：38-39.

[5] 陸壽康，胡伯虎，張兆發.針刺手法一百種[M].北京：中國醫藥科技出版社，1988：84.

[6] 倪光夏.針向迎隨補瀉法初探[J].南京中醫藥大學學報，1998，14(5)：298-299.

(本文編輯：李珊珊)

尹建永(1976—)，男，主治中醫師，學士。從事中醫骨傷科臨床工作。研究方向：骨創傷、骨病的中西醫結合治療。

R684.76；R687.3；R619；R245.317

A

1002-2619(2014)01-0085-03

2013-09-17)

1 河北省井陘縣中醫院內科，河北 井陘 050300