體外膜肺氧合致活化凝血時間延長超極限的原因分析及護理

2014-08-30 01:56:44趙雪紅潘向瀅

護理與康復 2014年7期

趙雪紅，潘向瀅

(浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003)

體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)具有人工心和人工肺功能，是指將部分靜脈血從體內引流到體外, 再經膜式氧合器在體外完成氧合及二氧化碳清除后，由驅動泵將血液回輸體內。ECMO通過對循環呼吸功能較長時間的有效輔助使心肺得到充分地休息，支持期間保證全身氧供,維持機體內環境和血流動力學的相對穩定, 為心肺功能的恢復贏得時間[1]。靜脈-靜脈(V-V) 式ECMO是成人呼吸衰竭患者接受ECMO支持治療的主要模式。治療期間需要監測活化凝血時間(ACT)，通過調整肝素用量，使ACT維持在180～230 s[2]。2013年4月，本院H7N9專科病房收治人感染H7N9禽流感極危重患者12例，在行ECMO支持治療中1例患者ACT時間長達999 s，經過對癥治療和精心護理，康復出院。現將ACT延長超極限的原因分析及護理報告如下。

1 病例簡介

患者，男，66歲。因發熱、咳嗽5 d，胸悶2 d，H7N9病毒檢測陽性，肺CT顯示左下肺少許感染性病變、右下肺大片實變、右側胸腔積液，于2013年4月20日1∶20收治入院。入院查體：意識清楚，體溫37.4℃，脈搏139次/min，BP 111/59 mmHg，呼吸急促，氧袋面罩吸氧，脈搏氧飽和度(SpO2)80%～85%。1∶30予氣管插管，插管距門齒深度23 cm，接呼吸機機械通氣，PC模式，吸入氧濃度分數(FiO2)80%～100%，SpO290%～95%，機械通氣期間出現人機對抗，給予丙泊酚、咪唑安定藥物鎮靜。18∶00予20號深靜脈留置針行頸內靜脈置管、24號深靜脈留置針行股靜脈置管，行V-V(頸內靜脈-股靜脈)ECMO支持治療，采用QUADROX氧合器，ROTAFLOW離心泵頭以及配套管路，整個套包全部覆以BIOLINE肝素涂層，離心泵轉速2 600～3 400轉/min，血流量3.4～4.7 L/min，氧流量3～6 L/min。遵醫囑予磷酸奧司他韋抗病毒、哌拉西林鈉他唑巴坦鈉抗感染、奧美拉唑護胃及腸內外營養等對癥、支持治療。每小時監測ACT值1次，肝素鈉12 500 U+NS 50 ml(肝素鈉稀釋液)靜脈泵入，在0.4～7.5 ml/h(100～1 875 U/h )范圍內進行調整，使ACT維持在178～208 s范圍。4月28日 1∶40發現氧合器內有1個血栓，23∶30發現氧合器內有3個血栓， 5月1日8∶30發現氧合器內5個血栓，加強監測氧合器前壓及跨膜壓，氧合器前壓<300 mmHg，波動范圍73～134 mmHg，跨膜壓<100 mmHg，波動范圍5～30 mmHg。4月29日，血小板計數(116～70)×109/L；4月30日，血小板計數(51～30)×109/L 。5月1日12∶30起，反復測ACT為 999 s(見圖1)，以及血小板計數下降(見圖2)，遵醫囑分別給予肝素鈉減量至停用(見圖3)，靜脈輸注血漿、血小板、人血纖維蛋白原、凝血酶原復合物和維生素K1治療，治療效果不佳；19∶45行人工肝治療1次，期間觀察各導管留置處及引流液均無出血，全身皮膚黏膜也無出血情況，經專家討論后認為血管外彌散性凝血的可能性較大；22∶30予更換ECMO套包，根據ACT檢測值調整肝素鈉稀釋液為5.3～1.2 ml/h靜脈微泵維持，血小板計數未再明顯降低，更換ECMO套包后每30 min監測ACT值1次，ACT時間控制在180～210 s，本例患者未再出現出血并發癥，ACT時間穩定后監測改為1次/h。5月5日成功脫離ECMO。經上述治療及護理，患者于5月30日出院。

A：靜脈輸注血漿400 ml、血小板12 U

B：靜脈輸注人血纖維蛋白原2 g、凝血酶原復合物800 IU、維生素K130 mg

C：人工肝治療，血漿置換2 600 ml

D：更換ECMO套包

圖1ACT值變化曲線

圖2 血小板計數變化曲線

圖3 肝素鈉稀釋液用量

2 原因分析

ACT能反映全血中各種凝血因子及血小板凝血狀態的綜合程度，同時也是ECMO支持期間監測肝素抗凝效果的最好手段。但是使用ECMO的情況下ACT的特異性影響因素仍未明確，可能仍與血小板、凝血因子和凝血物質的慢性消耗及功能下降有關。有報道[3],跨膜壓達100 mmHg時提示微小血栓堵塞氧合器導致血流不通暢，因此監測氧合器膜前后壓力，計算跨膜壓(跨膜壓= 氧合器前壓力-氧合器后壓力)有助于識別氧合器內血栓形成。氧合器前壓力一般不<300 mmHg，壓力過高提示血栓堵塞氧合器，可造成血小板減少，應考慮更換氧合器。本例患者氧合器前壓波動范圍73～134 mmHg，跨膜壓波動范圍5～30 mmHg，不支持因氧合器內大量血栓形成引起血小板減少，而導致ACT延長至999 s。根據說明書,使用的套包采用BIOLINE涂層技術，可為患者提供連續14 d的呼吸循環支持而無需中途更換。BIOLINE涂層技術是通過共價鍵和離子鍵結合的方法將高分子量肝素與生物材料表面預固定的多肽涂層共聚結合，既保證了肝素分子的連接穩定性，又保護了肝素分子的活性基序，所以ECMO套包管路接近天然內皮表面[4]。雖然肝素涂層技術減少了血液與異物表面接觸的炎癥反應，減少血小板的黏附及降低血小板功能，同時避免了大劑量肝素化，但是該技術仍無法達到理想的組織相容性[5]，且經血流長時間沖刷后會有肝素脫落[6]，使血小板與異物表面發生接觸后大量粘附到人工裝置上，引起血小板數量減少。另外，ECMO管路中的剪切應力也會使血小板產生聚集、釋放反應，消耗大量血小板，同時其功能亦隨之下降[7]。本例患者ECMO套包雖然只使用了12 d，但仍然考慮可能存在肝素脫落，從而引起管路組織相容性下降和剪切應力增加，使血小板數量下降、功能受損，結果導致ACT延長至999 s。

3 護理

3.1 ACT的監測 ECMO支持期間需要應用肝素抗凝，因此有出血的潛在風險，抗凝治療過程中需每小時監測ACT值，并及時根據監測結果調整肝素用量，使ACT維持在180～220 s；通過監測ACT值、血小板數量及觀察各穿刺點有無滲血，皮膚黏膜有無淤點、淤斑等癥狀體征，及時發現凝血功能異常。本例患者ACT值出現999 s時，合并有血小板數量減少，予停用肝素，輸注血小板、人血纖維蛋白原、凝血酶原復合物等，以預防出血并發癥的發生。

3.2 ECMO管路護理每小時評估管路是否有打折、扭曲、抖動及儀器運轉情況。保持血泵水平位，用固定支架固定于專用推車上，管路留出一定的活動余地，便于護士幫助患者改變體位和床上活動，但避免過長，以免打折、扭曲引起血流速度減慢，在管路內形成血栓；ECMO支持期間，保持血流速度穩定，發現管路抖動、流速減慢等異常及時報告醫生。在整個ECMO管路系統中，氧合器是最容易形成血栓的部位，每小時用手電筒照射整個體外管路和氧合器，尤其注意觀察氧合器上血栓的數目；每12 h測定1次氧合器前后端壓力；為避免促進氧合器上血栓形成，禁止在膜前輸注血制品和促凝藥物。本例患者ECMO治療8 d后，氧合器上血栓數目由1個逐漸增多至5個，跨膜壓波動范圍5～30 mmHg，未提示血栓堵塞氧合器導致血流不暢，同時予輸注血漿、血小板、人血纖維蛋白原、凝血酶原復合物等治療時均采用膜后路徑輸注。