口腔運動干預對早產兒經口喂養表現的臨床研究

陸美英，陳 燕，洪愛蓮，王 軍

(湖州市婦幼保健院，浙江湖州 313000)

早產兒經口喂養是一個綜合的、復雜的、涉及多方面因素的機制，從管飼喂養到完全經口喂養是提高早產兒存活率的關鍵環節，也是早產兒營養支持的最重要階段和最困難階段之一。目前國內尚無規范的早產兒經口喂養管理及臨床指南，早產兒經口喂養準備主要依據臨床醫務人員自身的實踐和經驗，過渡時期的干預研究極少。口腔運動干預(oral motor interventions，OMIS)由Fucile等[1]提出，是指采取口腔按摩、口腔支持、非營養性吸吮(non-nutritive sucking,NNS)等方法，對新生兒唇、頜、舌、軟腭、咽、喉等與吸吮-吞咽-呼吸相關的組織或肌肉群進行感官刺激，改善口咽機制的生理基礎和功能。國外已有研究顯示[2]，口腔運動干預能有效促進早產兒吸吮-吞咽-呼吸功能的成熟，改善早產兒營養期的喂養狀況。2012年1月至12月，本院NICU對64例早產兒進行口腔運動干預，效果較好，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標準：母親無嚴重妊娠合并疾病及并發癥；早產兒，胎齡≤34周；禁食或鼻飼喂養；生命體征平穩；無合并消化道畸形、無心血管系統畸形、無代謝類疾病、無遺傳性疾病等，亦無窒息史、呼吸窘迫、顱內出血、輔助通氣等重癥；取得監護人書面簽字同意，醫院倫理委員會通過。符合納入標準早產兒128例，按隨機數字表分為對照組和觀察組各64例。對照組：男35例，女29例；胎齡29～34周，平均(32.17±2.23)周；出生體重1.504～2.102 kg，平均(1.95±0.42)kg；分娩方式為自然分娩37例、剖宮產27例；1 min Apgar評分5～10分，平均(7.93±2.46)分，5 min Apgar評分7～10分，平均(8.91±1.78)分。觀察組：男33例，女31例；胎齡29～34周，平均(32.09±2.48)周；出生體重1.501～2.023 kg，平均(1.90±0.39)kg；分娩方式為自然分娩36例、剖宮產28例；1 min Apgar評分5～10分，平均(7.97±2.31)分,5 min Apgar評分7～10分，平均(8.94±1.77)分。兩組早產兒的一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 干預方法 兩組早產兒禁食期間遵醫囑予靜脈營養，根據早產兒成熟度、胃耐受情況等逐步予鼻飼喂養或經口奶瓶喂養；均使用本院NICU提供同一公司生產的奶粉。喂養期間密切觀察早產兒面色、呼吸、脈搏氧飽和度和心率的變化，如有異常立即停止喂養。

1.2.1 對照組 在禁食及鼻飼期間按NICU常規護理。在準備經口喂養前，予無孔橡皮空奶嘴試吸吮，吸吮表現較好者予經口喂養，喂養時予適當的體位，促進喂養時生理穩定，避免嗆咳、窒息等不良后果；如吸吮表現一般及較差者，暫不改喂養方式，繼續鼻飼喂養。

1.2.2 觀察組 早產兒禁食、鼻飼及經口喂養期間給予口腔運動干預。

1.2.2.1 非營養性吸吮 在禁食及鼻飼喂養期間，予無孔橡皮空奶嘴吸吮練習，每次吸吮時間2 min，3 h 1次，鼻飼喂養時將非營養性吸吮安排在鼻飼前15～20 min。

1.2.2.2 口腔按摩刺激 口腔按摩參考Boiron等[3]及呂天嬋等[4]介紹的操作方法，禁食及鼻飼喂養期間由專門經過培訓的責任護士洗凈雙手，戴無菌手套，以食指力度適宜地對早產兒口周及口腔內結構進行叩擊或按摩，每天2次，安排在2次鼻飼之間，由于時間過長易引起早產兒煩躁及應激消耗，將口腔按摩干預時間設為30 s。

1.2.2.3 口腔支持 經口喂養時，護士手持奶瓶并支撐早產兒下頜和臉頰，包裹好早產兒并調整適宜的姿勢，使早產兒頭部支撐和體位處于合適狀態；對不會含住乳頭、不會吸吮或吸吮能力較弱等發育欠佳的早產兒，予頜、頰支撐腭裂喂養模式。

1.3 評價內容及方法 每天09∶00、12∶00及15∶00，研究組成員直接觀察和錄像觀察喂養表現，收集和整理早產兒喂養進程、口腔運動功能、吸吮表現及住院時間等數據。

1.3.1 早產兒喂養進程 由專人負責記錄早產兒喂養進程：禁食時間、鼻飼營養時間、完全經口喂養時間。開始經口喂養以首次經奶瓶喂養為準，第1天1～2 ml/次，以后逐量增加。完全經口喂養為連續48 h均經奶瓶喂養，喂養量達15～20 ml/次。

1.3.2 吸吮表現觀察 自行設計監測表格，由專人負責評價及填寫。觀察指標包括：早產兒經口喂養時節律和強度，嘴唇、舌頭、下顎的協調性，吸吮時其口唇的密閉性，吸吮-吞咽-呼吸的節律性和協調性，以1～5分評分，1分為最低，表現為吸吮節律紊亂，吸吮無力，嘴唇、舌頭、下顎運動不協調，口唇密閉性差，大量奶液流出，吸吮-吞咽-呼吸節律不齊、協調性差；2分表現為吸吮節律較紊亂，吸吮力氣軟，嘴唇、舌頭、下顎運動較紊亂，口唇密閉性較差，持續有少量奶液流出，吸吮-吞咽-呼吸節律不齊、協調性較差；3分表現為為吸吮節律偶有紊亂，吸吮力氣較軟，嘴唇、舌頭、下顎運動較協調，口唇密閉性一般，有少量奶液間斷流出，吸吮-吞咽-呼吸節律較齊、協調性一般；4分表現為吸吮節律較均勻，吸吮有力，嘴唇、舌頭、下顎運動較協調，口唇密閉性較好，偶有奶液流出，吸吮-吞咽-呼吸節律較齊、協調性較好； 5分最好，表現為吸吮節律均勻，吸吮有力，嘴唇、舌頭、下顎運動協調，口唇密閉性好，無奶液流出，吸吮-吞咽-呼吸節律整齊、協調，比率為1∶1∶1。

1.3.3 口腔運動功能 研究者在早產兒首次經口喂養和完全經口喂養時采用新生兒口腔運動評估量表(NOMAS)對早產兒進行評估。該量表由Braun等[5]于1986年研制，后經Palmer等[6]予以修訂，是國外較為成熟的評估工具，可用于測評新生兒口腔運動功能，共28條目，分別對下頜開閉速率、節律、一致性以及舌運動方向、范圍和速率6個方面進行評估,并將吸吮型態劃分為正常(10條目)、失調(8條目)和障礙(10條目)3種型態。正常型態總分20分，分數越高表明吸吮功能越好；失調型態總分8分，障礙型態總分10分，分數越低表明吸吮功能越好。該量表具有較好的信效度[6]，本研究中采納彭文濤等[7]的建議，測評時間為30 s。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件進行分析，計量資料采用均數±標準差表示，采用t檢驗和秩和檢驗。

2 結 果

2.1 兩組早產兒喂養進程比較 禁食時間：觀察組為1～8 d，對照組為1～7 d；鼻飼營養時間：觀察組為1～10 d，對照組為1～12 d；開始經口喂養到完全經口喂養時間：觀察組為0～13 d，對照組0～17 d，兩組早產兒喂養進程比較見表1。

表1 兩組早產兒喂養進程的比較d

2.2 兩組早產兒經口喂養吸吮表現比較 見表2。

表2 兩組早產兒經口喂養吸吮表現比較 分

2.3 兩組早產兒經口喂養時NOMAS評分比較 見表3。

表3 兩組早產兒經口喂養時NOMAS評分比較 例(分)

2.4 兩組早產兒住院時間比較 對照組早產兒住院時間36～57 d，平均(47.54±7.48)d；觀察組早產兒住院時間34～51 d，平均(42.28±6.87)d，采用秩和檢驗，Z=-3.63，P<0.05。

3 討 論

3.1 口腔運動干預對早產兒經口喂養的影響分析 當前我國對早產兒經口喂養過程的干預措施大多針對增強吸吮吞咽能力來改善[8]。口腔運動干預是國外新生兒重癥監護病房喂養支持策略和技術之一，主要包括非營養性吸吮、口腔按摩刺激以及口腔支持技術[9]。我國在口腔按摩和口腔支持方面的技術研究不多，呂天嬋等[4]運用口腔運動方案干預早產兒經口喂養，結果顯示該方案能縮短早產兒從管飼喂養到完全經口喂養的過渡時間，認為口腔運動干預能提高早產兒中心或周圍神經結構的成熟，進而提高早產兒的吸吮能力和協調吸吮-吞咽-呼吸能力，與本研究結果一致。

3.1.1 推進早產兒喂養進程及縮短住院時間 口腔支持可協助早產兒更好地吞咽，通過提高下頜骨的穩定性和下頜壓力為早產兒達到最佳吸吮提供支持，對臉頰、頦部、頜部的支持可提高奶瓶喂養過程中吸吮的有效性。Boiron 等[3]對29～33周的早產兒進行口腔支持干預，其研究結果表明，口腔支持組完全經口喂養時間較對照組縮短4.7 d，且早產兒喂養表現改善，表現在吸吮活動增強、攝入奶量比增加、奶瓶喂養次數增多。本研究顯示，口腔運動干預后，觀察組禁食、鼻飼營養天數及達到完全經口喂養天數、平均住院天數均較對照組縮短，與Boiron 等[3]報道結果一致。說明口腔運動干預對加快早產兒進食能力的發育起到積極作用，接受干預的早產兒能更快更安全地達到經口喂養，提高早產兒生存質量的同時縮短住院時間，降低醫療費用。

3.1.2 有助于改善早產兒喂養表現 Boiron等[3]曾使用Powerlab測量口腔按摩對早產兒吸吮脈沖的影響，結果表明，口腔按摩組的吸吮壓力(0.35 mmHg)較對照組(0.18 mmHg)顯著增加(P<0.001)，口腔按摩組的吸吮活動也有明顯加強。本研究顯示，觀察組干預后早產兒口腔運動功能正常型態例數較對照組明顯增多，且舌頭和下頜吸吮表現更好，雖然兩組在初始吸吮時的節律和強度無明顯差異，但干預后早產兒吸吮時嘴唇、舌頭、下顎的協調性及口唇的密閉性較對照組明顯改善，吸吮-吞咽-呼吸節律性和協調性也更高(P<0.05)，這與國內靳鐵霞[10]研究相符。

3.2 研究不足 本研究樣本量受限制，所得結果還需經過反復驗證，研究組成員將繼續收集病例，進一步深入探討適合早產兒經口喂養的干預策略及效果，以便為盡快建立基于循證的早產兒經口喂養指南、規范臨床管理提供依據。

參考文獻：

[1] Fucile S，Gisel E，Lau C．Oral stimulation accelerates the transition from tube to oral feeding in preterm infants[J]．J Pediatrics，2002，141(2)：230-236．

[2] Arvedson J，Clark H，Lazarus C，et al．Evidence-based systematic review:effects of oral motor interventions on feeding and swallowing in preterm infants[J]．American Journal of Speech-Language Pathology，2010，19(4):321-340．

[3] Boiron M,Da Nobrega L,Roux S,et al.Effects of oral stimulation and oral support on non-nutritive sucking and feeding performance in preterm infants[J].Dev Med Child Neurol，2007，49(6):439-444．

[4] 呂天嬋,張玉俠，胡曉靜，等.早期口腔運動干預方案改善早產兒經口喂養的效果評價[J].中華護理雜志,2013,48(2):101-105.

[5] Braun MA, Palmer MM.A pilot study of oral-motor dysfunction in“at-risk”infants[J].Phys Occuper Ther Pediatr,1985,5(4):13-26.

[6] Palmer MM,Crawley K,Blanco IA.Neonatal Oral-Moto Assessment Scale: a reliability study[J].J Perinatol,1993,13(1):28-35.

[7] 彭文濤,王迎,魏珉.新生兒口腔運動評定量表的信效度及反應度研究[J].護理學雜志,2010,25(21):37-39.

[8] 徐小平,詹建華,俞錢華.喂養不耐受早產兒的護理[J].護理與康復,2013,12(1):43-44.

[9] Simpson C,Schanler RJ,Lau C.Early introduction of oral feeding in preterm infants[J].Pediatrics,2002,110(3):517-522.

[10] 靳鐵霞.口腔操協同非營養性吸吮對極低出生體質量新生兒吸吮吞咽功能障礙的影響[J].當代醫學,2011,17(22):10-11.