不等距無頭加壓螺紋釘治療Hoffa骨折

熊 雁,王子明,杜全印,王愛民

股骨冠狀位單髁骨折于1904年由Hoffa首先描述[1]，其發病率較低。隨著創傷患者增多，股骨髁冠狀位骨折報道日益增多,目前股骨髁后方冠狀位骨折均稱為Hoffa骨折。Hoffa骨折多伴有膝關節及相鄰組織不同程度的損傷，因此非手術治療臨床效果差。目前主張的治療方法是切開復位內固定[2-6]，由于其屬于關節內骨折,因此解剖復位，骨折足夠力量的固定及早期功能鍛煉是治療成功的關鍵。我們結合國內外經驗,采用美國艾克曼公司的不等距無頭加壓螺釘治療Hoffa骨折，取得滿意的療效，現對我院治療的Hoffa骨折病例進行回顧性分析,報告如下。

臨床資料

1 一般資料

2010年6月～2012年12月間我院共收治股骨髁冠狀面骨折5例,其中外髁骨折3例，內髁骨折1例，雙髁骨折1例。患者均為男性； 年齡17～54歲，平均35.8歲。致傷原因: 道路交通傷2例,高處墜落傷2例,重物壓砸傷1例。根據Letenneur等[2]制定的股骨髁冠狀面骨折分類方法： Ⅰ型3例,Ⅱ型2例。4例單純Hoffa骨折,1例合并后交叉韌帶脛骨髁間棘撕脫骨折。術前影像學檢查包括膝關節正、側位X線片，膝關節CT平掃及三維重建，必要時做膝關節MRI檢查明確韌帶損傷情況。

2 手術方法

患者仰臥，神經阻滯麻醉，上止血帶，行前正中切口切開，如果是外髁骨折，沿髕旁外側入路進入關節囊，如果是內髁或者雙髁骨折，沿髕旁前內側入路進入關節囊，保留脂肪墊，暴露骨折部位,關節面對位復位好后，克氏針臨時固定，C型臂X線機透視復位良好后，從髕股關節面近端方向橫穿過骨折線鉆孔，測深準確后，予不等距無頭加壓螺釘內固定。不等距無頭加壓螺釘直徑較粗，螺紋不等距，不僅可以埋頭，而且可以逐步加壓固定骨折塊(圖1、2)。其中合并后交叉韌帶自脛骨髁間隆突撕脫者,術中Ⅰ期予鋼絲收緊固定。留置引流管，間斷縫合關節囊及切口。

圖1 術前CT三位重建提示股骨外髁冠狀物位骨折，Ⅰ型

圖2 術后X線片提示骨折對位對線好，不等距無頭加壓螺釘固定在位

圖3 術后第1d患者在床上膝關節可以屈伸90°鍛煉

3 術后處理

患者術后第1d可以立即在床上自主屈伸活動膝關節到90°(圖3)，期間行股四頭肌等長收縮功能鍛煉及踝關節背伸、跖屈活動。術后第2d拔管后，可用CPM行定時持續被動活動,間歇期行自主練習,但避免膝關節過度屈曲。依據骨折愈合情況扶雙拐患肢不負重功能鍛煉，術后2個月逐步開始患肢負重活動，繼續加強膝關節功能恢復性鍛煉。

4 隨訪及療效評價

患者術后1、3、6、12個月及以后每年隨訪1次，隨訪內容為患者癥狀改善情況、體格檢查。攝X線片評估骨折愈合情況，記錄隨訪過程中出現的并發癥，應用Letenneur等[2]的Hoffa骨折術后功能恢復評估系統，按照活動范圍、穩定性、疼痛及輔助行走四個方面進行評估，分為優良、可、差3個等級。

結 果

手術由同一組醫師完成，手術時間45～60min，平均50min; 出血量10～80ml，平均50ml。本組隨訪4～30個月,平均15個月,在3個月時骨折均獲骨性愈合。應用Letenneur等的Hoffa骨折術后功能恢復評估系統進行評估。4例膝關節活動范圍均>120°，關節穩定，無明顯疼痛，行走無需輔助。1例膝關節活動范圍90°，活動后出現膝關節疼痛。總體結果評價： 優良4例，可1例。本組無深部感染、內固定松動和關節僵直等并發癥發生。

討 論

Hoffa骨折非常少見，股骨外髁的骨折要多于內髁，但是雙髁骨折或伴有髁間髁上的骨折均有報道[7]。單發的股骨外髁骨折治療相對簡單，但是涉及股骨髁上或者相關韌帶損傷的病例需要術前仔細研究手術方案和內固定方式。Hoffa骨折屬于關節內骨折，要求解剖復位, 固定穩定，否則關節結構的改變會影響后期關節活動，產生疼痛。所以我們應提高對Hoffa 骨折的理解。

1 Hoffa骨折的損傷機制

導致Hoffa骨折的力學機制還沒有全部闡明，但是后髁剪切力的集中是導致因素。Lewis等[3]研究發現在膝關節屈曲90°或更大角度時，股骨外髁軸向負荷將產生后髁及周圍冠狀位的骨折類型。Hoffa骨折大多是高能量損傷，因此對于神經血管的檢查及膝關節韌帶損傷導致的穩定性問題應該引起足夠重視[7-8]。另外，Hoffa骨折主要涉及脛股關節，膝關節活動時高能量的剪切力在骨折線上，導致膝關節不穩定，因此如何穩定固定骨折塊是個挑戰。

2 Hoffa骨折的治療

Hoffa骨折，特別是移位不明顯的骨折，在前后位及側位X線片上，雙側髁部顯影易重疊，容易漏診。因此術前影像學診斷一定要做CT掃描矢狀位片及其三維重建，有助于診斷股骨髁冠狀位骨折粉碎程度、移位程度，髁上是否伴有骨折等，有利于制定手術方案。本組病例全部做了CT三位重建,也說明這一點。如果多發韌帶損傷或伴有膝關節脫位者，應及時做血管造影檢查。另外，對于是否伴有韌帶損傷、半月板損傷，MRI檢查的作用很大。

對于Hoffa骨折絕大多數研究報告建議手術切開復位內固定術治療[8-10]。我們經驗是術中膝關節屈曲位，行前正中切口切開，如果是外髁骨折，沿髕旁外側入路進入關節囊，如果是內髁或者雙髁骨折，沿髕旁前內側入路進入關節囊，保留脂肪墊，復位塌陷的骨折塊，注意保護附著在游離骨折塊上的軟組織，以免日后出現骨折端不愈合等。同時仔細探查膝關節是否還合并其他損傷, 若術中發現合并韌帶損傷應Ⅰ期修復。骨折復位后用克氏針臨時固定,然后再用螺釘對骨折進行堅強固定。固定骨折塊時應至少使用2枚非平行的螺釘以保證旋轉穩定性[4]。Jarit等[11]認為后前位固定較之前后位固定更為可靠。而Holmes等[12]認為采用前后位打入拉力螺釘固定5例Hoffa骨折同樣獲得良好效果。李衛華等[13]認為對估計骨折愈合時間長、體質量指數大、患者依從性差的患者,建議使用抗滑動鋼板固定。另外有2篇文獻報道[14-15]關節鏡輔助下復位固定2例Hoffa骨折。

筆者認為加壓和穩定的內固定，允許膝關節早期活動是成功的關節因素。一具尸體生物力學研究，對于3.5mm皮質骨拉力螺釘、4.5mm皮質骨拉力螺釘及6.5mm松質骨螺釘固定Hoffa骨折對比研究顯示，6.5mm松質骨螺釘在最大斷裂負荷上明顯高于3.5mm皮質骨拉力螺釘[16]。筆者用不等距無頭加壓螺釘固定骨折，不等距無頭加壓螺釘，直徑較粗，把持力強，適合髁部松質骨； 螺紋不等距可以起到加壓作用；無頭螺釘直接可以埋入軟骨面下。螺釘進釘方向最好由前向后，從髕股關節面旁擰入，固定后方髁部。內固定牢靠的患者術后可以立即開始膝關節功能鍛煉,不用石膏固定，術后2個月負重下地行走。我們隨訪結果臨床效果滿意。

3 并發癥的防治

Hoffa骨折后骨不連、術后關節活動疼痛及屈伸功能的改變是影響Hoffa骨折預后的最大問題[17-19]。Hoffa骨折屬于關節內骨折,要求解剖復位,堅強內固定復位關節穩定性。同時盡量對骨折塊加壓，避免關節液對骨折愈合的影響，另外螺釘要埋頭或者無頭，避免螺釘尾部對關節軟骨造成損害。在穩定的固定下，可以早期膝關節活動鍛煉， 盡早改善膝關節屈伸功能，但是一定要術后滿2個月后才能負重行走。筆者認為，不等距無頭加壓螺釘可以滿足上述要求減少相應并發癥，因此是一種治療Hoffa骨折的理想方法。本組病例數相對較少, 病例隨訪時間較短, 遠期療效有待更多樣本及進一步臨床隨訪。

參考文獻：

[1] Hoffa A.Lehrbuch der Frakturen und Luxationen[M].Stuttgart: Verlag von Ferdinand Enke,1904:451.

[2] Letenneur J,Labour PE,Rogez JM,et al.Hoffa’s fractures: report of 20 cases[J].Ann Chir,1978,32(3-4):213-219.

[3] Lewis SL,Pozo JL,Muirhead-Allwood WF.Coronal fractures of the lateral femoral condyle[J].J Bone Joint Surg(Am),1989,71(1):118-120.

[4] Nork SE,Segina DN,Aflatoon K,et al.The association between supracondylar-intercondylar distal femoral fractures and coronal plane fractures[J].J Bone Joint Surg(Am),2005,87(3):564-569.

[5] Ostermann PA,Neumann K,Ekkernkamp A,et al.Long term results of unicondylar fractures of the femur[J].J Orthop Trauma,1994,8(2):142-146.

[6] Arneson TJ,Melton LJ,Lewalhen DG,et al.Epidemiology of diaphyseal and distal femoral fracture in Rochester,minnesota,1965-1984[J].Clin Orthop,1988,(234):188-194.

[7] Baker BJ,Escobedo EM,Nork SE,et al.Hoffa fracture: a common association with high-energy supracondylar fractures of the distal femur[J].AJR Am J Roentgenol，2002，178(4):994.

[8] Gavaskar AS,Tummala NC,Krishnamurthy M.Operative management of Hoffa fractures-a prospective review of 18 patients[J].Injury，2011，42(12):1495-1498.

[9] 楊濤,王秋根,沈洪興,等.Hoffa骨折的治療[J].中華骨科雜志,2005,25(6):379-381.

[10] Biau DJ,Schranz PJ.Transverse hoffa’s or deep osteochondral fracture： an unusual fracture of the lateral femoral condyle in a child[J].Injury,2005,36(7):862-865.

[11] Jarit GJ,Kummer FJ,Gibber MJ,et al.A mechanical evaluation of two fixation methods using cancellous screws for coronal fractures of the lateral condyle of the distal femur(OTA type 33B)[J].J Orthop Trauma,2006,20(4):273-276.

[12] Holmes SM,Bomback D,Baumgaertner MR,et al.Coronal fractures of the femoral condyle: a brief report of five cases[J].J Orthop Trauma,2004,18(5):316-319.

[13] 李衛華,劉亞波,王滿宜.抗滑動鋼板治療LetenneurⅠ型Hoffa骨折的生物力學研究[J].中華創傷骨科雜志,2009,11(9):850-853.

[14] Wallenbock E,Ledinski C.Indications and limits of arthroscopic management of intraarticular fractures of the knee joint[J].Aktuelle Traumatol,1993,23:97-101.

[15] McCarthy JJ,Parker RD.Arthroscopic reduction and internal fixation of a displaced intraarticular lateral femoral condyle fracture of the knee[J].Arthroscopy,1996,12:224-227.

[16] Becker PL,Staford PR,Goulet R,et al.Comparative analysis for the fixation of coronal distal intraarticular femur fractures[C].Presented at the 67th Annual Meeting of the American Academy of Orthopaedic Surgeons,March 15-19,2000.

[17] Papadopoulos AX,Panagopoulos A,Karageorgos A,et al.Operative treatment of unilateral bicondylar Hoffa fractures[J].J Orthop Trauma,2004,18(2):119-122.

[18] Ostermann PA,Hahn M,Ekkernkamp A,et al.Monocondylar fractures of the femur: therapeutic strategy and clinical outcome[J].Chirurg,1997,68(1):72-76.

[19] Arastu MH,Kokke MC,Duffy PJ,et al.Coronal plane partial articular fractures of the distal femoral condyle: current concepts in management[J].Bone Joint J,2013,95-B(9):1165-1171.