采用內外固定聯合技術分階段治療陳舊性CⅠ、Ⅱ型骨盆骨折

陳 輝，郭慶山，劉華渝，宗兆文，沈 岳

骨盆骨折多為高能量暴力損傷所致，常合并有失血性休克以及其他組織臟器損傷，且合并傷常較骨折本身更嚴重。然而，為搶救危及生命的嚴重合并傷，骨盆骨折僅行簡單的處理，錯過了不穩定骨盆骨折的最佳內固定治療時機，最終導致骨盆骨折變為陳舊性骨折，但如不治療，骨盆環失穩，病殘率較高[1-2]。我科于2011年3月～2013年7月共收治6例陳舊性CⅠ、Ⅱ型骨盆骨折患者，受傷時間3周～2個月，一期先采用外固定支架逐漸加壓復位前環，糾正旋轉不穩定，同時配合骨牽引糾正垂直不穩定，二期再行前后環內固定治療，取得了一定療效，現報告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組男性4例，女性2例； 年齡24～62歲，平均55歲。致傷原因： 道路交通傷4例，高處墜落傷2例。均伴有恥骨聯合分離以及垂直不穩定的陳舊性CⅠ、Ⅱ型骨盆骨折。受傷時失血性休克4例，合并四肢骨折4例，脊柱骨折2例，肝脾破裂2例，膀胱和后尿道損傷3例，腸道損傷1例，顱腦損傷2例，腰骶叢神經損傷1例。受傷后均行抗休克、修復損傷組織臟器等對癥治療。其中4例于傷后3周～2個月轉入我院治療，2例為本院病例。患者均表現為不同程度腰骶部疼痛，恥骨聯合處塌陷疼痛，雙側髖關節活動受限。查體骨盆擠壓分離試驗均為陽性； 其中1例有骶叢神經損傷表現； 2例腹部切口感染未愈合，局部仍有少許滲液，3例留置有膀胱造瘺管。骨盆正位X 線片或CT檢查提示恥骨聯合分離，其中分離間距>2.5cm者2例，骶骨骨折未有骶髂關節分離脫位CⅠ型4例； 骶骨骨折伴骶髂關節分離脫位CⅡ型2例。

2 術前準備

術前常規行骨盆X線片，骨盆出入口位片以及骨盆CT及三維重建，抽血復查血常規、肝腎功、蛋白以及感染指標等，并根據結果積極糾正低蛋白血癥，有神經損傷患者術前應行肌電圖及誘發電位檢查，以利于判斷術后神經恢復情況，針對腹部及體表創面感染患者應積極清創、換藥等治療，需待創面愈合后再行骨盆手術，有條件醫院應請相關科室會診討論治療方法(如麻醉科、ICU等)，盡量讓手術風險及并發癥降到最低。

3 手術方法

3.1第一期采用骨盆外固定支架固定加壓糾正旋轉不穩 全麻下，取仰臥位，如有骨盆垂直移位在術前骨牽引基礎上使用牽引床逐漸牽引復位糾正垂直移位，同時配合術后骨牽引維持，分別于雙側髂前下棘和髂前上棘后側1cm處，髂嵴內外板中央，對稱擰入由Orthofix公司提供的骨盆專用直徑為5mm，長為150mm骨盆專用螺針，進針深度5～6cm(為第1、2組)，同時在髂前上棘后側平骶髂關節處再擰入直徑為5mm,長為150mm骨盆專用螺針(為第3組)，目的是在逐漸加壓前環時防止骶髂關節過度的分離，X線透視，位置滿意后，將骨盆專用外固定支架1、2組連接一起，中間用加壓器連接，第3組單獨連接，手術臺上簡單復位后,分別旋緊固定牢固。

術后外固定架針孔處每日乙醇消毒，于術后第2天開始，在床旁先解開加壓器間的固定螺釘，根據患者耐受情況，每日行1～2mm的加壓，使恥骨聯合逐漸閉合。定期復查骨盆X線片了解復位情況，于1～2周后，當恥骨聯合間距<1cm時，準備行切開復位內固定手術治療。典型病例： 患者男性，18m高處墜下傷及全身多處伴出血17h于2013年1月22日在外院治療3周后轉入我院。診斷:高處墜落致多發傷(ISS 40)： 創傷失血性休克、中型閉合性顱腦損傷(AIS 2)、雙側多發肋骨骨折伴血胸(AIS 4)、骨盆骨折伴尿道斷裂(AIS 4)、L2椎體壓縮性骨折(AIS 2)、L1-5左側橫突骨折(AIS 2)、左側股骨及右側脛腓骨粉碎性骨折(AIS 2)、全身多處皮膚擦傷(AIS 1)。入院后積極搶救糾正失血及休克，同時積極處理腦傷、胸傷及尿道傷，傷后1周在外院行脊柱四肢手術，傷后3周病情平穩后轉入我院，經我科全身情況調整及制度治療方案后于傷后4周手術(圖1)。

3.2第二期行骨盆內固定手術 全麻下，患者仰臥位，帶外固定支架消毒，用無菌手術薄膜封閉外固定支架，采用恥骨聯合水平切口入路，顯露雙側恥骨上支、恥骨結節以及恥骨聯合，因術前經過第一期逐漸加壓已達滿意復位，術中不需要再次復位僅采用1或2塊6孔重建鋼板及螺釘固定恥骨聯合。然后行骨盆后環的固定，本組6例病例陳舊性CⅠ、Ⅱ型骨盆骨折均在計算機輔助導航系統下行骶髂關節螺釘固定，術畢拆除外固定支架，縫合切口，其中2例陳舊性CⅡ型骨盆骨折行后路腰椎以及髂骨椎弓根螺釘固定實現髂腰間的三維雙重固定作用。

a b c d

e f g h

圖1 多發傷(ISS 40)a.傷后3周骨盆X線片，骨盆CⅡ型骨折，恥骨聯合分離； b.術前CT提示骨盆陳舊性骨折(CⅡ) 骶骨骨折; c.術前三維重建提示骨盆陳舊性骨折(CⅡ)恥骨聯合分離3cm骶髂關節上移2cm骶骨粉碎性骨折; d.傷后4周一期骨盆外固定支架固定逐漸加壓糾正旋轉不穩同時配合術后骨牽引糾正垂直移位; e.第一期術后10d經過外固定逐漸加壓，恥骨聯合分離已糾正，骨盆垂直移位已基本得到糾正; f.第二期術后10d恥骨聯合重建鋼板內固定，骶髂關節螺釘固定以及髂腰間的椎弓根螺釘固定； g.術后10個月骨盆骨折已愈合，術后復位情況Matta 評分優; h.術后15個月患者功能Majeed評分優

4 術后處理

術后留置引流管1、2根，3d內拔除，切口及外固定架針孔處每2～3d定期換藥，切口10～15d拆線。術后常規使用抗生素3～5d，術后第1d即由康復科醫生介入指導行雙下肢各關節屈伸及直腿抬高功能鍛煉，每月定期行X線片并根據骨折愈合情況逐漸下地負重行走。

5 療效評價

術后均對患者骨盆復位情況以及功能恢復情況進行評估，術后攝正位、出口位及入口位X 線片，按Matta評分標準[3]進行骨盆復位評價，術后骨折移位<4mm為優； 4～10mm為良； 10～20mm為可，>20mm為差； 采用Majeed功能評分[4]標準對功能恢復進行評價，包括疼痛30分，工作20分，坐10分，性生活4分，站立36分。評分85～100分為優，70～84分為良，55～69分為中，<55分為差。

結 果

手術時間平均60～150min，平均135min，出血量100～400ml，平均250ml。術后6例均得到隨訪，隨訪時間5～26個月，平均15.5個月。術后傷口均Ⅰ期愈合，無一例發生感染、螺釘松動、斷裂等現象，骨折完全愈合，其中1例腰骶叢神經損傷患者患肢術前下肢肌力由2級變為3+級，下肢感覺較術前明顯改善，能扶拐行走。術后對復位情況按Matta評分： 優4例，良1例，中1例； 對功能恢復情況按Majeed評分： 優4例，良1例，中1例； 其原因是術前有骶叢神經損傷，下肢肌力下降，同時合并有顱腦損傷和嚴重的肺挫傷，術后下肢肌力有所恢復，按Majeed評分僅為61分。

討 論

骨盆是連接脊柱和下肢的重要結構，具有重力傳導作用，也是神經、血管和肌肉的主要通道，骨盆對盆腔內臟、神經、血管具有保護作用，當骨折發生時，盆腔內的組織器官也易受到損傷。同時不穩定骨盆骨折多為高能量損傷，常合并失血性休克、顱腦和胸腹部損傷，從而危及生命。因此，在急救時應首先處理上述損傷以挽救患者生命，但是在病情穩定以后，骨盆骨折已經錯過了最佳的手術時機，成為了陳舊性損傷，導致畸形愈合或不愈合。部分骨盆骨折畸形愈合后可繼發神經嵌壓、肢體短縮、骨盆旋轉或傾斜畸形，出現頑固性疼痛、坐立困難、步態異常，分娩困難或體型變異，嚴重影響患者的工作能力和生活質量[5-6]；另一方面，骨盆骨折也存在一定的漏診或誤診。洪華興等[7]總結了垂直不穩定骨盆骨折延遲診斷的原因，其中患者的客觀傷情及醫生的主觀判斷錯誤均可導致診斷延遲或者漏診，影響治療。

骨盆骨折按Tile分型，分為A、B、C 3型，其中骨盆CⅠ、Ⅱ型骨折主要表現在前方骨盆環損傷(恥骨聯合或單側、雙側恥骨上下支)伴后方髂骨損傷，縱向移位或前方骨盆環損傷(恥骨聯合或單側、雙側恥骨上下支)伴后方損傷，一側骶髂關節脫位或骨折。對于新鮮骨折無論是切開復位或外固定架治療主張一次性復位固定[8-9]。但對陳舊性骨折，一次性復位有一定困難[10-12]，主要原因包括： (1) 骨折病程較長，骨折處已有骨痂生長； (2) 周圍軟組織結構瘢痕攣縮，影響復位； (3) 盆腔臟器及周圍神經、血管等組織已適應新的畸形位置，一次復位可能造成損傷； (4) 如行一次復位，需對骨盆前后環同時操作，需要將骨折轉變為新鮮骨折后才能進行復位，創傷較大，出血多，而單純的骨盆前環或后環的松解復位，常不能達到要求。筆者在本組患者中均先期采用骨盆外固定架分階段加壓復位，二期行切開復位內固定的方法治療。骨盆外固定架安裝完后，每日或隔日對恥骨聯合分離處逐漸加壓閉合，可以使纖維骨痂逐漸分離，瘢痕組織伸展，盆腔臟器及周圍神經、血管等組織有一個緩慢的適應過程[13]。復位過程中應避免一次加壓閉合過度，因為骨盆外固定架的螺紋釘安置于骨盆環前方，主要對骨盆前環有明顯加壓閉合作用，而對于骨盆后環有一定分離作用，因此筆者在骶髂關節平面處追加外固定螺釘固定以防止骨盆后環過度分離。我們認為每次加壓應在1～2cm為宜，也需根據患者主觀感覺進行操作，有時加壓后患者明顯感覺前方恥骨聯合及后方骶髂部疼痛不適，則加壓操作應緩行，待1～2d患者適應后再繼續治療。

陳舊性骨盆骨折的內固定治療需注意以下幾點： (1) 骨盆前部結構的恥骨聯合和恥骨支對骨盆的穩定作用占40%，而作為骨盆后部張力帶的骶髂關節前后韌帶復合體對骨盆的穩定作用占60%，因此，復位和牢固固定后環的損傷非常重要。(2) 從生物力學上，骶髂關節損傷的后部固定結合前路恥骨聯合鋼板固定，可以大大加強其骨盆的穩定性[14]，以利神經系統功能的恢復。因此筆者在先固定前環后，重點對患者后環進行了堅強的固定，以往后環多采用的內固定術式有：骶骨棒、雙側骶髂關節橋接鋼板等，其創傷較大，術后內固定物存在皮下，患者感覺不適以及存在力學缺陷等缺點。Bellabarba等[15]在恥骨聯合與骶髂關節分離的骨盆標本上，對骶髂關節采用骶髂螺釘固定，發現其穩定作用達到正常骨盆結構的70%～85%。另外骶髂螺釘具有手術創傷小、操作簡單、術后功能恢復良好[16]等優點，因此本組6例均采用在計算機輔助導航系統下行骶髂關節螺釘固定，其中2例陳舊性CⅡ型骨盆骨折患者在行骶髂關節螺釘固定的同時采用了腰椎骨盆椎弓根內固定系統，椎弓根系統通過連接棒和椎弓根螺釘實現了髂腰間的三維互鎖內固定支架作用，使得骨盆后環垂直移位的骨折、脫位通過下腰椎、髂骨椎弓根系統獲得良好的三維復位和固定[17]。骨盆骨折病程一旦超過2周以上就被定義為陳舊性骨折，其復位被公認為是困難的。國內李杰鋒等[18]報道對14例陳舊性骨盆骨折進行分步手術治療, 取得良好復位效果, 方法是第一次手術清除瘢痕和骨痂后做大重量股骨髁上牽引, 骨折端復位后進行第二次手術內固定。但筆者在臨床中發現部分病程在3～4周骨盆骨折的患者, 骨盆分離擠壓試驗陽性明顯,甚至骨折反常活動明顯,X線片見骨折端骨痂未生長或未連接,因此筆者采用一期外固定支架配合骨牽引二期內固定治療陳舊性骨盆CⅠ、Ⅱ型取得了良好的療效，筆者認為此方法適應證為: (1) 病程<6周； (2) 半側骨盆垂直移位<2cm； (3) <30°內或外旋畸形； (4) 年齡<45歲。

總之，陳舊性CⅠ、Ⅱ型骨盆骨折采用外固定支架及內固定分期分階段治療，具有創傷小、出血少、術后恢復快等優點，雖然病例數較少，缺乏大樣本及長期的隨訪觀察，但對于創傷嚴重的CⅠ、Ⅱ型骨盆骨折，同時合并有嚴重多發傷的患者，也應是一種很好的選擇，其臨床價值值得我們進一步評定。

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