老年人胸部損傷的臨床特點與救治策略

鐘源波，單愛軍，王 進，柳勛法

隨著人口老齡化，老年人胸部損傷的發病率有所升高。老年人各器官功能老化、機體抵抗力差，其救治方法也有其特殊性[1]。為探索老年人胸部損傷的臨床特點與救治策略，按我院實施急診一站式綜合救治模式的起始點(2010年6月)為時間臨界點，采用“前”-“后”對照方法，回顧性分析我院急診科于2008年6月～2010年6月收治的老年人胸部損傷患者64例(組1)和2011年12月～2013年12月收治的79例(組2)，分析老年人胸部損傷的臨床特點，了解急診一站式綜合救治模式對于老年人胸部損傷救治的效果?，F報告如下。

資料與方法

1 研究對象

老年人定義年齡≥60歲。2008年6月～2010年6月深圳市人民醫院急診科收治的胸部損傷或以胸部損傷為主的多發傷老年患者共64例(組1)，男性42例，女性22例； 平均年齡(67.6±5.2)歲。2011年12月～2013年12月收治的胸部損傷或以胸部損傷為主的多發傷老年人患者共79例，男性51例,女性28例； 平均年齡(67.4±5.1)歲，見表1。兩組患者損傷嚴重度評分(ISS)均≥15 分。各年齡段患者數分布見表2。所有病例均分別依靠病史、體格檢查、血氣分析、X線片、CT、B超、胸腔穿刺確診。

2 研究方法

2.1納入標準 (1) 年齡≥60歲； (2) 胸部創傷或以胸部創傷為主的多發傷； (3) ISS≥15 分。

2.2排除標準 (1) 創傷性猝死； (2) 入院后30min內發生死亡； (3) 合并嚴重冠心病、心力衰竭等基礎疾病； (4) 對于組2，治療中轉出急診的患者； (5) 家屬不配合診治或放棄治療的病例。

2.3資料收集 根據住院病歷資料，收集患者性別、年齡、致傷原因、傷情分類、合并傷、并發癥情況、手術和其他干預方式、ICU住院時間、總住院時間、住院費用、是否死亡、死亡原因及時間。其中并發癥主要包括： 感染(膿毒癥、肺部感染、泌尿系感染等)、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、休克、彌漫性血管內凝血(DIC)。通過對比兩組患者臨床資料，分析老年人胸部損傷臨床特點，總結急診一站式創傷救治中心對老年人胸部損傷的救治效果。

3 治療方法

3.1基本復蘇程序 兩組患者均采用相同復蘇程序： (1) 評估： 按CRASH程序[2]檢查，根據ISS評判嚴重程度，ISS≥15 分者進入急診綠色通道，快速應急響應，加強監護。(2) 呼吸循環維持：對于循環呼吸不穩定者，按VIPCO程序，予循環維持、氣道開放、機械通氣、氧療、抗休克[3]，積極防治“死亡三聯征”： 室溫設定30℃以上； 去除濕染衣物、擦干身體、加熱毛毯覆蓋； 液體經加熱輸液泵輸入； 直腸內置溫度傳感器監測體溫并將目標體溫設定在36.0～37.5℃； 建立靜脈通路、補液，按濃縮紅細胞(PRBC)和新鮮冰凍血漿(FFP)1：1的比例輸血， 在4h內首先輸注2～4U PRBC，再輸注400～800ml FFP，此方案循環重復進行，直至血紅蛋白(HB)達到70～90g/L，對于DIC患者監測下使用低分子肝素鈣[4]； 針對pH值<7.2的患者，予5%碳酸氫鈉溶液糾酸，2～4h監測1次床邊血氣，目標pH值為7.35～7.45； 清除氣道，必要時插管或氣切或纖支鏡清理氣道，高流量供氧； ARDS者予輔助通氣。

3.2兩組不同治療策略 (1) 循環功能維持： 組1患者，對于休克需快速補液患者，采用多靜脈通道開放，如確實穿刺困難，則邀請麻醉科或ICU醫師會診后在急診科置入中心靜脈導管，或送手術室、ICU后由?？漆t師進行。組2患者，由急診科醫師常規行中心靜脈置管術，以滿足快速補液、加壓補液及監測中心靜脈壓的需要。(2) 呼吸功能維持： 組1患者，氣管插管由我科向麻醉科發會診請求后，再由麻醉科醫師完成并按壓呼吸球囊送手術室或醫院綜合ICU后接呼吸機輔助通氣，呼吸機參數由麻醉科或ICU醫生調整，對需實施氣管切開的患者，則必須邀請耳鼻喉科醫師進行會診后，轉至醫院綜合手術室完成氣管切開手術。組2患者，可在急診搶救室由急診科醫師快速進行氣管插管或氣管切開操作，在急診室即可接呼吸機輔助通氣，根據病情由我科醫師自主調整呼吸機參數。(3) 對癥操作： 組2病例存在單純肋骨骨折或無胸壁軟化的多發肋骨骨折，由我科醫師行胸板外貼固定； 對多發肋骨骨折伴胸壁軟化、連枷胸者，予局部加墊后胸帶包扎； 組1病例則邀請胸外科會診由該科處理。組2患者如出現嚴重肺不張、肺水腫或肺部感染，可由我科醫師自主予以纖支鏡吸痰，而組1在收入胸外科、ICU或其它?？坪?，需要向呼吸科發出會診后，才能完成纖支鏡吸痰。組2胸腔穿刺或腹腔穿刺均可在急診科內由急診科醫師完成，而組1則在請相關專科會診后，才能進行。(4) 輔助檢查： 對于組2，我院急診科設有急診檢驗科、急診影像科及超聲科，包括實驗室檢查(血常規、凝血功能、血型、血電解質、血糖、血氣分析)、床邊超聲、心電圖、X線檢查以及CT在內的急診輔助檢查項目均可在急診科科內完成，不需要外出檢查。而組1患者的實驗室、超聲、X線及CT檢查則分別送至相應的中心檢驗科、超聲科、影像科及CT室完成。(5) 手術及監護管理： 對于組2患者，我院急診科建立了一支有胸外科、神經外科、腹部外科及骨科專職醫師隊伍，開放急診病房及急診ICU。并實施包括胸外傷在內嚴重外傷患者的急診綠色通道?；颊咴谶M行循環維護和呼吸重建的同時，直接送急診手術室完成急診開胸探查術，及時進行止血、減壓、外固定等損害控制性手術。同時，合并存在的顱腦、腹部損傷及嚴重骨折均可同時由我科相應的神經、腹部外科及骨科專職醫師在急診手術室完成，如果我科在術中獨立處理上確有困難的，再術中邀請亞?？剖中g臺上會診。而組1患者，由胸外科專科醫師會診后，如需要手術，則送至中心手術室進行，如合并存在其他專科情況，需另外再由胸科醫師請求相應?？茣\。組2患者，手術完畢后，即送急診ICU行重癥監護治療； 不需手術治療的或僅需胸腔閉式引流的患者，一旦在急診搶救室完成基本復蘇救治工作后，視其情況轉至急診ICU或急診病房進行治療。而組1患者術后或接診后送至中心ICU監護治療，胸科情況由胸外科負責，其它生命體征情況則由ICU醫師負責。

4 統計學方法

有關數值以均數±標準差表示； 計量資料之間比較采用t檢驗； 計數資料之間比較采用卡方檢驗。所有統計運算均采用SPSS 13.0軟件進行，以P<0.05表示差異具有統計學意義。

結 果

1 損傷特點

兩組患者的性別構成比、年齡、致傷原因及合并傷之間未見統計學差異(表1)。老年人胸部損傷以男性多見，占60%以上。高發年齡段為60～69歲，達60%(表2)，患者平均年齡67歲(表1)。致傷原因： 兩組交通事故傷所占比例最多(41.8%～42.2%)，其次為摔傷(38.0%～39.1%)，兩種致傷原因占患者總數80%以上,而打架斗毆傷及其他致傷因素較少。合并傷分析顯示，老年胸部損傷患者最常合并存在脊柱四肢或骨盆骨折(32.8%，47/143)，其次為腹部損傷(23.8%，34/143)和顱腦損傷(20.3%，29/143)。本組病例中合并2處或2處以上嚴重器官損傷比例約17%。如表1所示。兩組入院時ISS評分未見統計學差異，值得注意的是，兩組患者入院時ISS 35分，表示患者創傷程度較重。如表2所示，隨著年齡的增加，ISS評分有輕微的增加趨勢，但3組年齡間并未見統計學差異(P>0.05)。死亡率隨著患者年齡的上升顯著增加(P=0.000)。

兩組患者的傷情分類、并發癥及合并疾病分布未見統計學差異(P>0.05)。傷情分類中以閉合性胸部損傷為主。胸部損傷中，肋骨骨折發生率90.9%，其中多根多處肋骨骨折發生率為69.2%，雙側肋骨骨折59.4%，肺挫傷發生率94.4%，血氣胸發生率86.7%。并發癥分析顯示，休克、ARDS及肺部感染發生率分別為39.9%、28.0%和80.4%。本組患者中絕大多數存在高血壓病、糖尿病、慢性阻塞性肺病及冠心病等合并疾病，見表3。

2 治療結果比較

表4顯示，兩組患者在入院時存在休克的比例未見統計學差異(P>0.05)。在急診一站式綜合救治模式下，經過快速循環維護與呼吸重建后，組2入院1h內休克糾正率明顯高于組1。傷后1h內實施決策性治療患者的比例明顯增高。自入院至開始決策性治療的時間明顯縮短。亞?？茣\次數、會診完成所需時間、核心檢查時間、致殘率(出院時GCS評分<8分患者例數)、ICU住院時間、平均住院時間、平均住院費用均明顯下降(P<0.01)。

本研究中采用急診一站式綜合救治模式后，79例平均ISS評分為35.4±5.6，死亡14例，死亡率為17.7%，顯著低于組1(43.8%)(P<0.01)。根據死亡病例的病因及時間分布數據顯示(見表5)，組2較組1減少的死亡患者例數主要集中在傷后24h內的因休克或DIC致死(P<0.05)，而其它致死因素在兩組間未見差異?？梢娂痹\一站式綜合救治模式主要通過縮短救治時間、快速糾正休克及快速實施損害控制性手術等一系列措施，避免或盡早糾正患者可能出現的“死亡三聯征”，從而提高傷者早期復蘇成功率。

表1 兩組患者一般資料及入院時臨床特征

*P>0.05

表2 兩組患者年齡段病例分布

*線性趨勢檢驗

表3 兩組患者傷情分類、并發癥和合并癥比較[n(%)]

*P>0.05

表4 兩組患者結果與預后比較

*P<0.01

表5 兩組患者死亡例數、原因及時間分布(例，%)

*P<0.05

討 論

1 老年人胸部損傷臨床特點

本研究顯示老年人胸部損傷平均年齡為(67.4±5.1)歲，男性居多，與日本研究[5]結果一致。他們認為，60～70歲的男性胸部損傷發病率最高，可能與此年齡段男性更多參與社會活動有關[6]。本研究發現以交通事故傷為首要致傷原因，摔傷為次要原因，主要與老年人身體機能老化、反應欠靈活等多種因素有關[5]。與國外觀察不同： 土耳其一項研究報道59%歸因于摔傷，交通事故傷占24.1%，日本早期研究發現摔傷占60%，交通傷為16.7%； Iwata等[5]針對日本大阪的研究發現摔傷占40%，交通傷占24%。而在我國城市創傷中，一旦交通事故傷發生，往往傷者傷勢嚴重，預后差。本研究顯示老年人胸部損傷入院時ISS平均為35.4可以證實這一點。合并傷分析也顯示，不合并其他器官損傷的單純胸部損傷僅占17.8%，老年組合并傷的比例大，且往往存在多器官多部位損傷，救治難度增大，應采取更加積極的多學科協作模式救治。本研究顯示，隨著年齡的增長，老年胸部損傷的死亡率顯著增加(P=0.000)，考慮年齡是評估胸部損傷預后的重要參考指標。

老年人以閉合性胸部損傷為主，與其他報道一致(60%～77.2%)[6-7]。老年人肋骨骨折、多根多處肋骨骨折、雙側肋骨骨折、血氣胸及肺挫傷發生率較高，目前認為，老年人常合并骨質疏松癥、肋骨鈣化，脆性增大，易發生多根多處肋骨骨折[1]，從而增加血氣胸發生率。老年組患者休克、ARDS和肺部感染等并發癥發生率高，不僅與老年組患者本身病情重有關，還主要與老年人心肺功能減弱及機體耐受力下降等有關[8]，因此，對于老年患者要采取更加積極、快速、特殊的救治策略。與此同時，老年人常合并各種基礎疾病，如慢阻肺、冠心病、糖尿病、高血壓病、腎病等，胸部損傷可能誘發或加重原有疾病，以致病情惡化迅速，死亡率高，因此積極治療胸傷的同時，高度重視基礎疾病的控制。

2 急診一站式綜合救治模式對于老年人胸部損傷的救治

本研究中的老年人胸部損傷入院時ISS評分為35.4，這一結果高于Inci的研究(中位ISS評分23分)。研究認為，ISS與GCS評分高低是衡量胸部損傷預后的最關鍵因素[6]，也是生存時間和住院時間的重要衡量因素[9]，Mefire等[6]的研究中入院平均ISS 16.39，對應死亡率為7.6%； Inci研究對象入院平均ISS為23分，對應死亡率為23.8%，但ISS>25分的患者則死亡率達70%。但在本研究中發現，老年胸部損傷患者入院平均ISS>35，但總體死亡率僅17.7%，相對應的ISS評分時的死亡率小于前兩者研究。主要原因考慮為本院急診科采用一站式急診中心模式救治創傷患者。我院急診科自2010年實行綜合急診一站式救治模式以后，成立以院前急救、搶救室、急診病房、急診手術室、急診重癥監護室的一站式體系，針對老年組患者常常發生多發傷，傷勢復雜，病情重，且常合并多種基礎疾病，機體抵抗力差，易發生感染、DIC、休克及ARDS等多種并發癥，治療時可快速置入中心靜脈、氣管插管，快速大量補液、呼吸機輔助通氣，監測中心靜脈壓、血氣分析，調整補液量、呼吸機參數，床旁監測血氣分析，隨時跟進搶救效果，積極避免“死亡三聯征”的出現，及早糾正休克[10]。由表4可見，在急診一站式綜合救治模式下，1h內休克糾正率明顯增高； 傷后1h內實施決策性治療患者的比例明顯增高； 自入院至開始決策性治療的時間明顯縮短； 亞專科會診次數、會診完成所需時間、核心檢查時間、致殘率、ICU住院時間、平均住院時間、平均住院費用均明顯下降(P<0.01)。另外，對于血氣胸患者床邊快速予胸腔閉式引流術。這一系列措施快速保證了基本的維護循環與重建呼吸。同時，對于需要急診剖胸探查的患者，一邊進行循環和呼吸功能支持維護，同時快速送入急診手術室準備剖胸探查手術，多學科協作小組成員根據病情同時介入進行損害控制性手術，盡力避免聯合傷的疊加效應[11]，大大縮短了搶救時間，可以將平均救治復蘇時間控制在嚴重創傷“黃金1小時”的時間窗以內，保證了搶救效率。

進一步分析死亡病例的病因及時間分布數據可以發現，急診一站式綜合救治模式主要通過降低傷后24h內的因休克或因DIC導致的死亡率，從而改善總體死亡率，由此可見，急診一站式綜合救治模式主要通過縮短救治時間、快速糾正休克及快速實施損傷控制性手術等一系列措施，避免或盡早糾正患者可能出現的“死亡三聯征”，從而提高傷者早期復蘇成功率。

本研究結果認為老年人胸部損傷仍是多發傷的救治難點和重點，老年人胸部損傷病情重，應強調搶救及時和損害控制性手術，我們認為老年人胸部損傷如有手術指征且無明確的禁忌證時，應積極手術，如暫不能手術，也應盡早引流，減少對心肺功能影響[12]。另外，在老年患者開胸探查時，尤其要注意損害控制性手術措施，在迅速切除毀損肺、徹底止血后立即關胸，不必刻意行肋骨內固定[13]，盡量縮短麻醉和手術時間，減少不必要風險[14]。本研究顯示，老年胸部損傷死亡最主要是發生于傷后24h內，死因以休克和DIC最主要(85.7%)原因，這與老年人的心肺功能代償不足和凝血機制缺陷有關，重視和處理這三方面無疑是我們這組病例預后較好的原因。老年胸部損傷的肺部感染率非常高，超過90%[15]。本研究中對于老年患者常規預防應用抗生素積極抗感染治療，發生感染后，立即更換高級別廣譜抗生素，并反復送檢痰培養及藥敏檢查，指導抗生素使用[16]，并在支纖鏡下進行排痰，以致無一例因感染導致死亡。

綜上所述，近年來在總體胸部損傷患者中老年人比重增大，交通傷為主要原因，這類胸傷的合并傷、合并癥、并發癥多，傷情重，救治難度較大，死亡率高，需要更積極的救治策略[17]，本研究顯示我院一站式創傷急診救治模式對于老年人胸部損傷的療效具有明顯的優勢，值得推廣。

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