褚亞偉，程 力，朱浩明，丁 濤

腰椎退行性疾病是骨科臨床常見病、多發病之一。經椎間孔腰椎椎間融合術(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)作為后路椎間融合術(posterior lumber interbody fusion，PLIF)的一種改良，其有限的椎管內干擾，減少了術中硬膜囊牽拉和神經損傷，術后椎管內瘢痕形成明顯減少[1]，但該技術仍需較大范圍剝離椎旁肌肉等軟組織，術后融合病發生率較PLIF無明顯降低[2]。近年來，隨著微創理念的發展、相關應用解剖學研究的深入以及輔助器械的改進，多種微創技術應用于臨床[3-5]。本文選取了無錫市人民醫院2010年3月～2012年7月間51例分別采用MIS-TLIF及Open-TLIF治療單節段腰椎退變疾患患者的臨床資料，比較兩種技術的療效。

臨床資料

1 一般資料

本組51例，男性34例，女性17例； 年齡40～76歲，平均53歲。均為腰椎退行性變患者。術前MRI顯示21例患者單側腰椎間盤突出，11例患者中央偏患側突出，術前患者均門診接受正規非手術藥物治療且效果不明顯。15例采用微創小切口TLIF技術結合微創內固定系統治療(MIS-TLIF組)，36例采用常規開放經椎間孔治療(Open-TLIF組)。納入標準： (1) 臨床表現為腰臀部疼痛伴單側下肢放射性疼痛和或麻木感； (2) CT和MRI檢查證實病變節段椎間盤突出與臨床癥狀體征相符合且為單節段病變； (3) 術前至少接受過3個月以上的正規非手術治療癥狀無明顯改善或出現加重者； (4) 隨訪6個月以上者[6-7]。

2 治療方法

2．1手術方法 (1) MIS-TLIF： 全麻后患者俯臥位。C型臂X線機透視下標注手術減壓融合固定節段的椎間隙和椎弓根投影在癥狀側沿上下椎弓根中線連線偏外側縱形切開皮膚以及腰背筋膜，以直徑1．5mm導針斜向內側插入抵達關節突關節，沿導針逐級插入擴張套管，環繞鈍性剝離，最后插入可擴張工作通道并自由臂固定(PIPELINE通道)，安置冷光源(圖1)，顯露關節突及關節間隙，再次透視確定手術節段用骨刀鑿去大部分下關節突，顯露出上關節面及黃韌帶，分離黃韌帶與上關節面，用咬骨鉗擴大側隱窩，切除部分黃韌帶(圖2)，按照TLIF手術的操作要點進行側隱窩減壓神經根松解椎間盤摘除，刮除椎間隙上下終板，植入自體骨，并由一側斜向椎間隙中央植入1枚Cage。生理鹽水沖洗，逐層關閉切口。(2) Open-TLIF： 硬膜外麻醉后，患者取俯臥位，在后正中行縱切口，將兩側肌肉從棘突、椎板剝離至關節突。定位側椎弓根進針點，在C型臂X線機下鉆入椎弓根螺釘。行側隱窩減壓神經根松解椎間盤摘除，刮除上下終板，放置合適Cage椎間植骨，安裝連接桿，放置引流管1枚，關閉切口。

圖1 術中裝置

圖2 術中減壓

2．2術后處理 兩組術后均常規血常規、X線片復查(圖3)，術后第1d起可在床上進行輕度腰背肌功能鍛煉。術后第3d佩戴腰圍下床行走活動。一般佩戴腰圍1個月保護。術后前半年每月、6個月后每3個月定期門診隨訪，記錄相關數據。

圖3 術后X線片

3 觀察指標評價標準

疼痛評價采用疼痛視覺模擬評分法(VAS),0～10分疼痛程度加重，0分無痛，10分最痛[8]。Oswestry功能障礙指數(oswertry disability index,ODI)[9]。患者客觀選擇后10個問題的相應得分累加，計算得分的百分比。植骨融合率采用Suk標準[10]: 堅固融合: 植骨與椎體間有連續的骨小梁，伸屈側位椎體活動度<4°。可能融合: 骨小梁連續性不明確，但相鄰融合節段間活動度<4°。不融合:未見連續骨小梁，融合區有間隙或骨小梁觀察不清及屈伸側位X線片椎體活動度>4°。

4 統計學方法

采用SPSS16.0軟件對數據據進行處理分析，計量資料數據采用α檢驗，計數資料結果采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

本研究中51例手術時間、失血量、手術切口長

度(表1)經比較，MIS-TLIF組術中及術后出血量降低，術后住院時間縮短(P<0.05)，余指標無統計學意義(P>0.05)。術后Open-TLIF組出現1例腦脊液漏，予每日積極換藥，1周后愈合，1例切口感染，切口分泌物培養后予對應抗生素治療后痊愈，并發癥發生率為5.6%(2/36)； MIS-TLIF組出現1例背根神經節激惹癥狀，予神經營養藥物治療后基本緩解。術后患側腰腿疼痛癥狀明顯緩解或消失。兩組比較亦無差異(P>0.05)。出院后所有患者均神經營養藥物維持治療，恢復正常生活和工作。術后VAS評分除MIS-TLIF組出院時、末次隨訪時間與Open-TLIF組比較，差異有統計學意義(P<0.05)外，兩組其余各時間點間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。兩組術后各時間點ODI與術前比較，術后3個月及末次隨訪時，兩組間ODI比較差異均有統計學意義(P<0.05)(表2)。51例根據椎間植骨融合Suk評定標準判定均為堅固融合，植骨融合率100%。融合時間3.8～8.9個月，平均5.8個月。

表1 患者手術相關情況比較

*P<0.05

表2 手術前后兩組患者VAS評分及ODI比較

*P<0.05

討 論

Foley等[11]在2002年首次描述了微創小切口TLIF(minimally invasive surgery-TLIF，MIS-TLIF)，該技術具有創傷小、恢復快、術后并發癥少等優勢[12]。近年來，隨著微創理念的發展、相關應用解剖學研究的深入以及輔助器械的改進，此手術結合椎弓根螺釘固定治療退變性腰椎疾病取得了滿意臨床療效[13]。本研究中使用PIPELINE通道行經椎間孔的腰椎間融合術結合微創經皮椎弓根釘內固定系統治療單節段腰椎退變性疾病，結果顯示微創手術具有優勢。

小切口微創腰椎手術的初衷在于使手術患者圍手術期和之后的恢復更快，減少患者的痛苦[14]。由于減少了創傷，短期效果好于開放性手術[15-16]，原因主要有兩方面： (1) 在術中椎弓根螺釘置入時可以較容易地把握外展角度，避免了常規手術對椎旁肌的過度剝離、持續牽拉、螺釘擰入時的直接切割損傷以及內傾角不足等弊端; (2) 術后內置物間隙被兩側肌肉回復后完全覆蓋，加上術后本身對椎旁肌肌纖維較小損傷，盡可能保留了椎旁肌肉的生理功能，同時避免了傳統后路手術后椎旁肌、內置物、椎板棘突三者間腔隙的血腫形成、血腫肌化和最終瘢痕化的后果。微創手術與開放性手術比較，手術視野明顯縮小，所有操作在有限的范圍內進行，微創脊柱外科最大的局限性就是需要較高的手術技巧和對特殊器械的依賴性[17]，所以這就要求手術醫師有高超的手術技巧和對腰椎的三維立體解剖結構有深刻的了解，需要較長的學習實踐，但從長遠角度來看，微創勢必成為手術的發展趨勢。

綜上所述，MIS-TLIF技術治療單節段腰椎退變疾患安全有效，具有手術創傷小、術后恢復快的優點，應用時需要準確選擇適應證。本研究中MIS-TLIF組例數較少以及隨訪時間較短，需進一步觀察其遠期療效。

參考文獻：

[1] 丁悅，賀石生，張海龍.小切口經椎間孔神經管減壓椎間融合治療退變性腰椎側彎性椎管狹窄[J].中國修復重建外科雜志，2013，27(4):404-408.

[2] 李興，鄧思然，羅雨橋,等.3種方法治療多節段腰椎間盤突出癥的療效觀察[J].中國醫藥科學，2012，2(20):187-190.

[3] 許文根，符楚迪，潘兵,等.后路微創化技術治療下腰椎退變性疾病[J].頸腰痛雜志，2012，33(1):3-4

[4] 蘇光輝，方松清，肖華斌,等.后路單純應用異形椎間融合器微創治療腰椎間盤突出癥伴腰椎不穩[J].中國骨與關節損傷雜志，2013，28(1):51-62.

[5] 張哲.經骶棘肌小切口微創腰椎椎體間融合手術7例報告[J].中國實用醫藥，2010，(32):136-137

[6] 葉偉，李春海，丁悅,等.后路小切口下B-Twin椎間融合術治療退變性腰椎不穩癥[J].中國脊柱脊髓雜志，2010，20(1):6-7.

[7] 許勇，劉桂秀，胡濤,等.經椎間孔椎間融合椎弓根螺釘內固定治療腰椎不穩[J].臨床骨科雜志，2012，15(5):495-498.

[8] Penta M,Sandhu A,Fraser RD.Magnetic resonance imaging assessment of disc degeneration 10 years after anterior lumbar interbody fusion[J].Spine,1995,20(6):743-747.

[9] Huskisson EC.Measurement of pain[J].Lancet,1974，2(7889):1127-1131.

[10] Suk S II,Lee CK,Kim WJ,et al.Adding posterior lumbar interbody fusion to pedicle screw fixation and posterolateral fusion after decompression in spondylolytic spondylolisthesis[J].Spine,1997,22(2): 210-219.

[11] Foley K,Ebner H,Liv M,et al.Expandable intervertebral spacers[P].Patent:VS,6395,2002-5-28.

[12] 楊進,孔清泉,宋躍明,等.微創小切口與開放經椎間孔腰椎椎間融合術治療單節段腰椎退變疾患的近期療效比較[J].中國修復重建外科雜志,2013,27(3):262.

[13] 丘德贊，李榮祝，梁斌,等.小切口椎弓根釘技術治療腰椎滑脫癥48例的臨床分析[J].廣西醫學，2012，34(12):1657-1659.

[14] 吳紅，黃偉，郭禮躍.微創小切口手術治療單節段腰椎間盤突出癥[J].中國中醫藥現代遠程教育，2012，9(21):78-79.

[15] 任忠明，吳宏飛，張遠,等.雙側小切口椎旁肌間隙入路在下腰椎融合術中應用[J].中國矯形外科雜志，2012，15(8):1356-1359.

[16] 梁英杰，郭東明，劉恩志,等.小切口TLIF結合半堅強內固定系統治療腰椎椎間盤退行性疾病[J].中國醫藥導報，2013，10(16):45-47.

[17] 劉濤，李長青，周躍等.微創單側椎弓根螺釘固定椎體間融合治療腰椎疾患所致腰痛的臨床觀察[J].中國脊柱脊髓雜志，2010，20(3):224-226.