腹部創傷腔鏡診療技術體系概論

張連陽

隨著影像學技術帶來的腹部傷情精確評估的進步和重癥醫學的發展等，高度懷疑腹內臟器損傷時“寧錯勿遺漏”的積極剖腹探查策略受到越來越多的質疑。實際上，腹內出血的腹腔鏡檢查術90多年前就已提出，Gazzaniga等[1]也于40年前提出了近代腹部創傷的腹腔鏡手術方法。近20年來腹腔鏡技術得到了高速發展，已成為創傷患者診治中必須考慮的方法，腹部鈍性傷的常用方法，甚至被作為腹部刺傷的標準治療方法[2]。雖然腔鏡技術具有快速、精準和微創優勢，但由于較高的誤診率、無法探查腹膜后臟器損傷及氣腹并發癥，以及缺乏大樣本的循證醫學證據、尚未建立相關關鍵技術體系等因素，與腹部疾病相比，腹腔鏡技術在腹部創傷患者中的應用明顯滯后。鑒于此，國家衛計委2013年批準了衛生行業科研專項“胸腹部創傷腔鏡診療技術體系的建立與推廣應用”(201302016)，以此項目為契機，必將極大推進我國此領域的技術進步。本文以該課題為依托，結合國內外進展，初步闡述腹部創傷腔鏡診療技術體系，以供同道參考。

1 腹部創傷診療技術及流程

對于可能存在腹腔內臟器損傷的患者，首先應遵循高級創傷生命支持(advanced trauma life support,ATLS)的標準路徑，在“黃金時間”內給予確定性治療以避免嚴重并發癥和死亡，基于致傷機制、相關病史、體格檢查和輔助檢查等進行動態評估。

1.1體格檢查 盡管存在諸多局限，但體格檢查仍是腹部創傷評估的基礎。由于患者常合并軟組織、下肢、骨盆、脊柱和顱腦損傷等，或因醉酒、藥物而致意識障礙，使約40%的患者缺乏腹膜炎體征。對于主觀性較強的腹膜刺激征，需要遵循“多次、多人檢查”的原則，以提高其客觀性[3]。所有嚴重損傷的患者均應行指肛檢查，對于骨盆骨折的女性患者應行陰道窺鏡檢查。曾經有對妊娠期創傷患者出現陰道流血認為是先兆流產而漏診骨盆開放傷[4]，此類未遵循ATLS原則進行體格檢查而遺漏致命傷的教訓不可謂不深刻。

1.2輔助檢查 包括生命體征、血氧飽和度和心電圖(ECG)監測，鼻胃管和Foley導尿管安置，動態創傷腹部超聲重點評估(focused abdominal sonography for trauma,FAST)、實驗室檢查和放射學檢查等。由急診或創傷醫師使用便攜式超聲、在床旁進行的FAST已成為懷疑腹部創傷患者最重要的檢查之一，可快速、無創、安全、輕便和相對準確地發現肝腎隱窩、脾腎隱窩和恥骨下間隙的250ml以上游離液體(稱為FAST陽性)，結合血流動力學不穩定則應急診剖腹探查，必要時可反復行FAST檢查，該方法已基本替代診斷性腹腔灌洗(diagnostic peritoneal lavage，DPL)。對于血流動力學穩定的患者，腹部CT檢查可提供更客觀的影像學依據，能確定實質臟器損傷的嚴重度； 增強掃描還有助于判斷活動性出血、明確血管損傷，并根據腸外積氣、腸壁增厚、腸系膜劃線征、口服造影劑外溢、脂肪條紋征以及無實質性臟器損傷時的腹腔內游離液體等提示腸道損傷。

1.3診治流程 就腹部創傷而言，沒有哪一項輔助檢查是完美的，即使在現代影像學高度發展的今天，腸道(尤其是腹膜后結腸等部位)損傷漏診或誤診率仍達30%～40%[5]。剖腹或腹腔鏡探查術被認為是降低腹部創傷后死亡率和并發癥發生率的關鍵[6]。血流動力學不穩定的穿透傷應緊急剖腹手術，穩定的右上腹、背部及季肋部槍彈傷可行影像學評估后決策； 傷道僅限于肝臟可以考慮行非手術治療； 而前腹壁刺傷(從肋緣下到腹股溝韌帶和雙側腋中線)應探查傷道、背部及季肋部，必要時行動態檢查、DPL或CT檢查決定腔鏡探查(圖1)； 鈍性傷則需基于體格檢查、FAST、CT等判斷(圖2)，多發傷、血尿、骨盆骨折或不能解釋紅細胞比容(Hct)<35%等應行CT檢查。

圖1 腹部穿透性損傷診治流程

圖2 腹部鈍性損傷診療流程

2 腹部創傷腹腔鏡術應用策略

2.1適應證 2005年中華醫學會外科學分會腹腔鏡與內鏡外科學組發布了“診斷性腹腔鏡術常規”，其中適應證主要包括： (1) 傷口較小的刀刺傷； (2) 單純閉合性腹部創傷，疑有臟器損傷者； (3) 病情變化不能用其它部位損傷解釋。但實際上，腹部創傷診斷性腹腔鏡術適用于生命體征穩定的需行剖腹探查手術的成年患者。生命體征穩定指收縮壓>90mmHg、輸液量<2L和格拉斯哥昏迷評分(GCS)>12； 需行剖腹探查是指臨床或輔助檢查明確或高度懷疑腹內臟器損傷。

2.2禁忌證 絕對禁忌證： (1) 嚴重失血性休克，提示腹內臟器損傷嚴重，短時間內出血兇猛，腔鏡探查或處理速度慢，不能在黃金時間內給予確定性止血，可導致病情惡化，甚至危及生命； (2) 顱腦創傷； (3) 嚴重胸部創傷； (4) 腹壁缺損； (5) 心肺功能無法耐受氣腹； (6) 合并腹腔高壓癥或腹腔間隙綜合征患者。

相對禁忌證： (1) 嚴重腹膜炎； (2) 腹膜后損傷； (3) 腹部手術史； (4) 腹部槍傷。

2.3中轉指征 經腹腔鏡探查確定損傷臟器及程度，遵循損害控制策略探查、治療，若耗時過長可導致出血量增多而影響預后。根據患者全身情況、臟器損傷嚴重度、估計確定性手術操作時間、術者手術技術和救治條件等綜合決定是否腔鏡下治療或中轉剖腹。探查性或治療性腹腔鏡手術中,切忌強行實施以威脅患者生命為代價的微創手術。以下情況應果斷中轉剖腹： (1) 置入套管時有大量血液噴出，或有持續出血但5～10min仍未明確來源者，或估計探查、控制耗時較長者； (2) 腸脹氣明顯，腹內操作空間明顯受限者； (3) 腹腔污染嚴重，如結腸嚴重破裂者，或傷后12h以上探查者，難以迅速控制污染、徹底沖洗者； (4) 臟器損傷部位腔鏡下暴露不佳，如腹膜后臟器、肝臟膈面或后面、胰腺損傷者； (5) 腔鏡下難以進行有效處理者，如腸道破裂范圍大或多處破裂，2、3、4 段十二指腸損傷，肝右后葉挫裂傷，胰頸部橫斷傷[7]。

3 腹部創傷腹腔鏡技術要點

腹部創傷的腹腔鏡包括腹腔鏡術、腹腔鏡輔助手術,腹腔鏡輔助手術主要用于手術操作難度大、學習曲線期間的手術者[7]。

3.1術前準備 應全面評估,尤其是肺功能和心血管功能。美國麻醉師協會評級(ASA)Ⅰ～Ⅱ級患者多能耐受體位及氣腹的影響,ASA Ⅲ～Ⅳ級患者則可能因氣腹或體位導致嚴重并發癥。手術中腹內壓增高及頭高位會影響靜脈回流,可致血壓下降,在麻醉誘導前應適當擴容。術前留置胃管、尿管，并預防性應用抗菌藥物。

3.2麻醉、體位 選擇氣管插管的全身麻醉，可應用肌松藥,既保證了適當的通氣和氧合、相當的麻醉深度和良好的肌松，又利于控制膈肌的活動, 便于手術操作。麻醉維持常為靜吸復合麻醉。小劑量芬太尼可減少吸入麻醉藥對心肌收縮的抑制作用。肌松藥在不使腹內壓過高的前提下有助于達到較為理想的氣腹。應隨時注意氣管內插管的位置，避免氣腹后膈肌抬高致氣管插管移位造成單肺通氣。

患者取截石術位或平臥位，根據損傷臟器可局部墊高，如脾損傷切除時可墊高左季肋區。調整體位使手術區域于較高位，如脾切除時采用右側傾斜30°～45°。必要時在ICU 和復蘇室床旁可進行"清醒"腹腔鏡檢查[8]。

3.3套管、輔助切口和術者位置 鈍性傷者于臍下緣做10mm弧行切口，穿刺Veress 針，注入CO2，壓力維持8～10mmHg，穿刺10mm套管，置入30°腹腔鏡，確認膈肌完整后壓力可上調至12～15mmHg。穿透傷者可直接從傷口置入套管，或另做小切口置鏡。根據腹壁及腹內臟器的受傷部位和程度,確定顯示屏及術者位置，并置入輔助套管,通常在兩側腹直肌外側置入2個5mm套管。如擬行脾切除時套管圍繞左上腹安置2～3個套管，臍下為觀察孔, 劍突下、劍突與臍部連線中下1/3 及左腋前線肋緣下分別置5、5及12mm套管。擬行肝手術時套管圍繞右上腹安置2～3個。腔鏡輔助手術根據需要做5～7cm輔助切口，如脾切除時于劍突下做正中切口,用藍蝶(LapDisc) 輔助操作。

3.4腹腔探查程序 先將腹腔內出血及腸液抽吸(必要時沖洗)干凈，腔鏡旋轉360°觀察全腹情況，確定壁層腹膜是否有傷口，然后逐一重點觀察，推薦的標準檢查程序為： (1) 患者為反Trendelenburg位，行上腹部檢查；從左上腹始，觀察左膈肌、脾、胃前壁； 再到右上腹，觀察肝、肝門、十二指腸，十二指腸有血腫、黃染或撕裂傷則行降段外側腹膜切開完整探查十二指腸各段。(2) 將患者回復到平臥位，探查小腸，兩手持腸鉗以每次5cm腸段的方式前進，正反面作腸道及腸系膜的檢查，要求從十二指腸空腸曲到回盲部、再從回盲部到十二指腸空腸曲檢查2遍，必要時可經小切口將小腸提出腹腔檢查。同樣探查盲腸到直腸兩遍，遇到腹膜外的結腸疑似血腫或受損時，可打開后腹膜分離出結腸探查。(3) 取Trendelenburg位，將腸道往上腹部移轉，探查盆腔，包括膀胱、直腸及女性生殖器官。(4) 若大網膜及胃后壁疑似有受損時，打開胃結腸韌帶，探查小網膜囊內胃后壁、胰腺、橫結腸及胰臟等。

腹腔內積血聚集的部位，常提示是出血部位。腸管或系膜血跡、結腸旁溝有少量積血提示小量腹腔內積血，觀察中積血量不再增加，說明出血已經停止。見腸襻被血包圍或浮在血中，結腸旁溝內積血厚度>3cm，說明腹腔內有大量積血。發現肝裂傷可觀察3～5min，甚至30min以確定出血停止。脾破裂表現為覆蓋脾的網膜被血液或血凝塊頂起并呈藍色，對小的或淺表的脾裂傷可觀察30min，穩定的血腫則可不擾動，若仍未完全止血，應行經腹腔鏡的網片包裹式脾修補術或脾切除術，或中轉剖腹手術。如小網膜囊內有積液、腹腔脂肪壞死或皂化形成黃白斑塊，則應中轉手術； 如發現胰腺表面血腫形成也必須中轉手術，以探明損傷部位程度，尤應探明主胰管有無斷裂。

臨床上腹腔鏡診斷性腹腔灌洗(laparoscopic diagnostic peritoneal lavage，L-DPL)技術的應用[9]結合了診斷性腹腔鏡的可視性和DPL的敏感性，進一步降低了診斷性腹腔鏡的創傷漏診率。

3.5臟器損傷腔鏡下治療 根據目標臟器調整體位,顯露臟器和周圍結構，通常采用由淺入深、從下而上的方法分離。遇有出血時，使用單極電凝、雙極電凝、鈦夾夾閉、縫扎、生物蛋白膠等方法止血。腸道裂傷行縫合、Endo-GIA修補[10]，也可在腔鏡下或經小切口提出腹腔行腸段切除吻合。行脾等臟器切除時用鈦夾、線扎、圈套器、電凝、雙極電凝、超聲刀、LigaSure、Endo-GIA等處理血管[11]。完成臟器切除，將切除臟器裝入專用標本袋,擴大主操作孔至3cm，或經輔助切口取出，縫合切口, 重建氣腹,沖洗腹腔,不論是否發現臟器損傷,均需在手術部位或盆腔常規放置引流管。

4 腹腔鏡手術并發癥

為確?；颊甙踩褪中g成功，術中應常規監測ECG、BP、血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳(PETCO2)等，必要時可監測中心靜脈壓(CVP)、體溫、動脈血氣和有創血壓等。

4.1氣腹并發癥 氣腹可升高顱內壓，降低胸腔腹腔臟器血流量，減少回心血量等，存在失血性休克時顯著影響循環呼吸功能[12]。氣腹引起血流動力學波動的腹內壓(IAP)閾值為12mmHg，IAP>15mmHg可影響呼吸和循環功能。合并膈肌裂傷、肝損傷等情況時，氣腹則可導致張力性氣胸、心包積氣和空氣栓塞等，建立氣腹后應先維持較低壓力(8mmHg)、取較低氣流量,確認無膈肌損傷、呼吸功能適應、血流動力學無顯著波動后,適當增加流量和氣腹壓力(12～15mmHg)。對伴有心臟疾病的患者,建議采用更低的壓力(8～10mmHg)。免氣腹腹腔鏡技術可避免此類氣腹并發癥，但其手術視野尚不及氣腹，可用于膈肌破裂、大片肝臟撕裂傷及大量血腹患者。

4.2體位影響 頭高位時,心排血量明顯下降,尤其對伴有缺血性心臟病的患者,要盡量避免血流動力學的顯著波動; 頭低位降低肺順應性,尤其是對老年與過度肥胖的患者,機械通氣中可給予少許呼氣末正壓(PEEP),故在腹腔鏡手術中應緩慢改變患者的體位。

4.3漏診 腹腔鏡探查受其固有缺陷和局限性影響，缺乏觸覺反饋，存在著相應的盲區, 或出血多導致視野不佳，解剖關系不清楚等，漏診率達19%～40%，特別是小的空腔臟器穿孔[13]，是影響外科醫師選擇腹腔鏡手術的最主要因素。轉換腔鏡套管位置、體位，反復、仔細、按標準化程序探查有助于減少盲區和漏診，根據腹腔滲出量及性質判斷可能受損的臟器，有積血、血凝塊或有腸內容物處常提示臟器損傷處。應注意穿透傷有時受損臟器并非存在于剌口附近，尤應重視位置隱匿及腹膜后臟器(如胃后壁、十二指腸、膽總管及胰腺等)的損傷。60%的腹膜后臟器損傷無法經腔鏡下診斷和治療，此難題可依托術前或術后CT檢查、血管造影(DSA)解決。

4.4出血及臟器損傷 是主要并發癥,也是中轉剖腹的主要因素[14]。臟器損傷發生率在1%～77%[15]，與醫師操作技術水平有關。一些腔鏡下外科技術的進步降低了臟器損傷的發生率，如采用處理脾動靜脈的二級脾蒂離斷術，可避免損傷胰尾、胃腸道等。

4.5術后并發癥 腹腔鏡手術除可發生切口感染、疝和腸粘連等剖腹手術常見并發癥外，可發生皮下和其他間隙氣腫、戳孔出血、臟器或血管刺傷、氣栓等腔鏡手術獨有并發癥，應注意預防和積極處理。

5 展望

腹腔創傷的救治應遵循“挽救生命第一，保存功能第二，微創效果第三”的原則。腹腔鏡的廣角和多角度，可根據體位的調整直接觀察到幾乎所有腹腔內臟器表面，明確腹腔內出血量、肝脾等臟器損傷嚴重度，明確腹膜、膈肌、胃腸道損傷等，降低陰性剖腹率; 可指導剖腹手術切口選擇，并能在腔鏡下完成膈肌、胃、小腸、結腸、膀胱、胰腺、脾臟和肝臟等修補、止血、切除、吻合及造口手術,故近年來腔鏡應用于腹部創傷達13%～39%[16]。Cherkasov等[17]報道了2 695例腹部損傷患者的49%采用腹腔鏡手術，已成為血流動力學穩定患者的常用方法，中轉剖腹率僅8.2%。但也應正視腔鏡用于腹部創傷的局限性，如術前準備較費時，術中對出血、污染控制耗時費力，不利于緊急的嚴重創傷救治。腹部創傷中腔鏡技術的使用率，尤其是治療性腹腔鏡手術，很大程度上與外科醫師的腔鏡技術水平相關?，F有文獻資料多為回顧性研究，樣本量偏少，尚需前瞻性、多中心、大樣本的隨機臨床研究證據確定腹腔鏡手術在腹部創救治中的最終地位。

參考文獻：

[1] Gazzaniga AB，Stanton WW，Bartlett RH．Laparoscopy in the diagnosis of blunt and penetrating injuries to the abdomen[J]．Am J Surg，1976，131(3)：315-318.

[2] Choi YB，Lim KS．Therapeutic laparoscopy for abdominal trauma[J]．Surg Endosc，2003，17(3)：421-427．

[3] 張連陽，姚元章，黃顯凱，等.嚴重多發傷中漏診腸道損傷的診斷和治療[J].中華消化外科雜志.2010，9(2)：151-152.

[4] 張連陽.從一例交通事故傷導致醫患糾紛談多發傷診療中的常見問題[J].臨床誤診誤治，2013，26(7)：4-6.

[5] Sitnikov V,Yakubu A,Sarkisyan V,et al.The role of video-assisted laparoscopy in management of patients with small bowel injuries in abdominal trauma[J].Surg Endosc,2009,23(1):125-129.

[6] O’Malley E,Boyle E,O’Callaghan A,et al.Role of laparoscopy in penetrating abdominal trauma: a systematic review[J].World J Surg,2013,37(1):113-122.

[7] 黃尚書，羅莉蕓，梁偉新.腹腔鏡及腔鏡輔助技術在腹部外傷診治中的應用[J].中南醫學科學雜志,2012，40(6)：597-599.

[8] Weinberg JA，Magnotti LJ，Edwards NM，et al．“Awake”laparoscopy for the evaluation of equivocal penetrating abdominal wounds[J]．Injury，2007，38(1):60-64．

[9] Krausz MM，Abbou B，Hershko DD，et al．Laparoscopic diagnostic peritoneal lavage(L-DPL): a method for evaluation of penetrating abdominal stab wounds[J]．World J Emerg Surg，2006，1(1):3．

[10] 楊越濤，馬柏強，王理富，等.腹腔鏡技術在腹部創傷中的應用[J].浙江創傷外科，2011，16(2)：196-197.

[11] 孔穎,彭淑牖,劉穎斌,等.二級脾蒂離斷術在門靜脈高壓脾切除術中應用[J].中國實用外科雜志,2008,28(1):56-58.

[12] 李勇，張連陽，趙松.肝肺撞擊傷伴失血后CO2氣腹對兔動脈血氣影響的實驗研究[J].中華普通外科雜志,2007，22(9)：943-946.

[13] Busic Z，Martic K，Stipancic I，et al．Laparoscopic surgery in acute abdominal trauma[J]．Lijec Vjesn，2006，128(9-10):285-287．

[14] 楊紅江，周曉鋒，嚴富國，等.腹腔鏡脾切除術在外傷性脾破裂患者中的應用體會[J].中華危重癥醫學雜志(電子版)，2010，3(6)：339-340.

[15] Goettler CE，Bard MR，Toschlog A．Laparoscopy in trauma[J]．Curr Surg，2004，61(6):554-559．

[16] Simon RJ，Rabin J，Kuhls D．Impact of increased use of laparoscopy on negative laparotomy rates after penetrating trauma[J]．J Trauma，2002，53(2):297-302．

[17] Cherkasov M，Sitnikov V，Sarkisyan B，et al．Laparoscopy versus laparotomy in management of abdominal trauma[J]．Surg Endosc，2008，22(1):228-231．