急性等容性血液稀釋聯合自體血回輸在心臟手術中的應用

陳美珍　葉曉玲　林仙菊

[關鍵詞]急性等容性血液稀釋；自身輸血；心臟手術

中圖分類號：R54文獻標識碼：B文章編號：1009_816X（2014）04_0328_02

心臟手術通常需輸注大量的異體血，個別存有導致艾滋病、乙型肝炎等病原體的感染和偶可出現的溶血反應、免疫抑制等輸血不良反應。同時考慮到臨床血液資源長期處于短缺的狀態，因此如何進行有效的血液保護是為等風險外科和麻醉科及輸血科等相關科室所關注的問題。血液保護是指在圍手術期采用或者聯合應用技術保護和保存血液，以達到減少出血、少輸血、不輸血的目的[1]。急性等容性血液稀釋（ANH）業已在擇期非心臟外科手術中證實能節約血源，有效地減少術中異體血液的用量，降低血源性傳染病的發生率，減輕患者健康威脅及其經濟負擔[2]。本院對心臟手術采用ANH聯合自體血回輸，取得較好效果，現報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料：2011年1月至2013年5月共有65例患者在本醫院行心臟手術，根據排除標準：ASA（美國麻醉師協會）分級>Ⅲ級；嚴重肝腎功能障礙；心肺功能不全；術前Hb（血紅蛋白）<100g/L和（或）Hct<30%。共60例患者納入研究范圍。觀察組（急性等容性血液稀釋加自體血回輸）共30例：男18例，女12例，年齡25～61歲，平均（46.60±13.63）歲，體重43～71kg，平均（55.61±15.82）kg；對照組（輸異體血）30例：男17例，女13例，年齡25～73歲，平均（49.32±14.21）歲，體重42～70kg，平均（54.13±17.96）kg，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2方法：經家屬同意簽署自體血回輸告知同意書后，觀察組患者在全麻誘導插管、麻醉平穩后，行橈動脈有創監測血壓、嚴密監測生命體征下，從右頸內靜脈穿刺置管中接三聯血袋采血，輕輕搖晃血袋，使血液與抗凝劑充分混勻，防止血液凝固。采血的同時補充等容量的乳酸鈉林格氏液或羥乙基淀粉，防止血壓、心率（HR）波動。根據患者耐受情況約采自體血量300～600mL不等，采血后一般使紅細胞壓積（Hct）不低于25%。血袋上標記患者姓名、住院號、采血時間、血型等，室溫或4℃下保存，于術中止血結束后回輸，回輸時一定要認真核對。出血較多的患者，不足部分再輸異體血。根據2007年《圍術期輸血指南》，對照組中Hb大于10g/L不需要輸血。Hb小于7g/L需要輸濃縮紅細胞。濃縮紅細胞補充量=（Hct預計×55×體重-Hct實際測定值×55×體重）/0.60。

1.3觀察指標：比較兩組術前及術后Hb、Hct、Plt和PT檢測值的差異，同時比較兩組術中出血量、輸異體血量及輸血不良反應等。

1.4統計學處理：采用SPSS13.0進行統計學分析，計量資料用（x-±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用R*C表檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

兩組術前Hb、Hct、Plt和PT的檢測值差異無統計學意義（P>0.05）見表2，但兩組內術前Hb、Hct、PT及Plt與術后檢測值差異有統計學意義（P<0.05），對照組術后Hb及Hct略高于觀察組（P<0.05），見表1。兩組的術中出血量差異無統計學意義（P>0.05），但在術中輸異體血量及輸血反應方面差異有統計學意義（P<0.05）見表2。

3討論

急性等容性血液稀釋（ANH）是指手術前邊采集自體血，邊同時輸注等容量的外源性液體使血液稀釋，術中有必要的時候或術后將采得的自體血回輸體內，以達到減少輸異體血的目的[3]。

血液稀釋又分輕、中、重度的血液稀釋。隨著替代液體的輸入，血液中的各種凝血因子受到了不同程度的稀釋，當血液過度稀釋時，可能會出現血小板減少、PT延長以及纖溶活動度增加，從而引起凝血功能障礙。研究表明，只要能保證PLT>50×109/L，以及其他的凝血因子不能低于正常水平的20%～30%，凝血功能都在正常范圍內，就不會導致術中異常出血[4]。而且有動物實驗研究表明，適度的急性等容性血液稀釋在一定程度上起到抗炎和臟器保護的作用，但是常溫下，目標HCT為18%及12%的深度血液稀釋后，家兔正常腦氧代謝均無法維持，出現腦炎癥反應，標記腦缺氧損傷的細胞因子腫瘤壞死因子α（TNF_α）生成量逐漸升高[5]。所以在我們的研究中嚴格控制ANH的血液稀釋范圍在25%以上，結果顯示術后PT值也均在正常范圍之內。

另外，ANH仍存在因血紅蛋白降低而致血液攜氧能力下降，由此造成組織器官缺氧的風險，在體外循環心臟手術時血液保護的作用還存有異議。自體血儲備要求患者一般情況良好，無貧血及嚴重心肺功能障礙，所以具有一定的局限性[6]。ANH后血紅蛋白濃度降低，血液的攜氧能力必然受到影響，但正常情況下組織與細胞氧供存在著一定的儲備功能，并且適度血液稀釋可以引起更好的組織血流量分布和促紅細胞生成素的釋放，能夠減少潛在的心肌損傷，同時稀釋后血液黏稠度減小，血流速度增快等代償機制仍然能維持機體的氧供。張亮等[7]在不停跳冠脈搭橋的患者中實施急性等容性血液稀釋和常規手術比較發現適度的ANH應用安全性高，且對心肌具有一定的保護作用。因此，本研究在受試者的選擇上排除了ASA分級>Ⅲ級；嚴重肝腎功能障礙；心肺功能不全；術前Hb<100g/L和（或）Hct<30%的患者，進入研究的患者在采血結束后患者氧合情況良好，未出現低氧血癥。

自體血回收機的應用最大限度地回收了手術野的出血，而且自體血中紅細胞的攜氧能力遠高于異體血。但是自體血回收存在著凝血因子丟失的缺點，可能單純應用會導致術后凝血功能障礙。我們聯合使用了ANH和自體血回收兩種方法，結合了這兩個方法的優點，揚長避短。從表1及表3可以看出，治療組術中異體血的輸血量明顯低于同期的對照組（P<0.05），輸血反應的發生率低于對照組（P<0.05），但兩組PLt及PT無明顯差異（P>0.05），且均在正常范圍內。說明了急性等容稀釋聯合自體血回輸在心臟手術患者中的適用性，而且在一定程度上減少了異體血的使用，從而達到減少輸異體血帶來輸血反應等各種隱患。

綜上所述，筆者認為在根據排除標準的基礎上嚴格監測Hct，掌握控制適應證，急性等容性血液稀釋聯合自體血回輸對心臟手術患者是安全可行的，并在一定程度上減少了異體輸血，為節約用血和減少輸血并發癥的發生提供了一個良好的血液保護的措施。

參考文獻

[1]Usoro NI. Blood conservation in surgery： current concepts and practice[J]. Int Surg，2011，96（1）：28.

[2]張莉.急性等容量血液稀釋對外科手術的血液保護作用[J].中外醫療，2012，（13）：85.

[3]付志剛，關洋，刁春紅，等.急性等容血液稀釋在外科手術中的應用[J].中國臨床醫生，2012，40（8）：37-39.

[4]張義偉，郭建榮，金孝？，等.血液稀釋對凝血功能影響的研究進展[J].中國當代醫藥，2012，19（29）：19-25.

[5]鄭艇，鄭春英，鄭曉春，等.常溫下深度血液稀釋后家兔腦組織TNF_α生成量的變化[J].中國當代醫藥，2013，20（26）：5-6，9.

[6]Singbartl G. Pre_operativeautologousblooddonation： clinicalparameters and efficacy[J]. Blood Transfus，2011，9（1）：10.

[7]張亮，卿恩明，盧家凱，等.不停跳冠脈搭橋術中急性等容血液稀釋對心肌酶與肌鈣蛋白Ⅰ的影響[J].臨床麻醉學雜志，2012，28（3）：216-218.

（收稿日期：2013-5-6）

[關鍵詞]急性等容性血液稀釋；自身輸血；心臟手術

中圖分類號：R54文獻標識碼：B文章編號：1009_816X（2014）04_0328_02

心臟手術通常需輸注大量的異體血，個別存有導致艾滋病、乙型肝炎等病原體的感染和偶可出現的溶血反應、免疫抑制等輸血不良反應。同時考慮到臨床血液資源長期處于短缺的狀態，因此如何進行有效的血液保護是為等風險外科和麻醉科及輸血科等相關科室所關注的問題。血液保護是指在圍手術期采用或者聯合應用技術保護和保存血液，以達到減少出血、少輸血、不輸血的目的[1]。急性等容性血液稀釋（ANH）業已在擇期非心臟外科手術中證實能節約血源，有效地減少術中異體血液的用量，降低血源性傳染病的發生率，減輕患者健康威脅及其經濟負擔[2]。本院對心臟手術采用ANH聯合自體血回輸，取得較好效果，現報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料：2011年1月至2013年5月共有65例患者在本醫院行心臟手術，根據排除標準：ASA（美國麻醉師協會）分級>Ⅲ級；嚴重肝腎功能障礙；心肺功能不全；術前Hb（血紅蛋白）<100g/L和（或）Hct<30%。共60例患者納入研究范圍。觀察組（急性等容性血液稀釋加自體血回輸）共30例：男18例，女12例，年齡25～61歲，平均（46.60±13.63）歲，體重43～71kg，平均（55.61±15.82）kg；對照組（輸異體血）30例：男17例，女13例，年齡25～73歲，平均（49.32±14.21）歲，體重42～70kg，平均（54.13±17.96）kg，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2方法：經家屬同意簽署自體血回輸告知同意書后，觀察組患者在全麻誘導插管、麻醉平穩后，行橈動脈有創監測血壓、嚴密監測生命體征下，從右頸內靜脈穿刺置管中接三聯血袋采血，輕輕搖晃血袋，使血液與抗凝劑充分混勻，防止血液凝固。采血的同時補充等容量的乳酸鈉林格氏液或羥乙基淀粉，防止血壓、心率（HR）波動。根據患者耐受情況約采自體血量300～600mL不等，采血后一般使紅細胞壓積（Hct）不低于25%。血袋上標記患者姓名、住院號、采血時間、血型等，室溫或4℃下保存，于術中止血結束后回輸，回輸時一定要認真核對。出血較多的患者，不足部分再輸異體血。根據2007年《圍術期輸血指南》，對照組中Hb大于10g/L不需要輸血。Hb小于7g/L需要輸濃縮紅細胞。濃縮紅細胞補充量=（Hct預計×55×體重-Hct實際測定值×55×體重）/0.60。

1.3觀察指標：比較兩組術前及術后Hb、Hct、Plt和PT檢測值的差異，同時比較兩組術中出血量、輸異體血量及輸血不良反應等。

1.4統計學處理：采用SPSS13.0進行統計學分析，計量資料用（x-±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用R*C表檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

兩組術前Hb、Hct、Plt和PT的檢測值差異無統計學意義（P>0.05）見表2，但兩組內術前Hb、Hct、PT及Plt與術后檢測值差異有統計學意義（P<0.05），對照組術后Hb及Hct略高于觀察組（P<0.05），見表1。兩組的術中出血量差異無統計學意義（P>0.05），但在術中輸異體血量及輸血反應方面差異有統計學意義（P<0.05）見表2。

3討論

急性等容性血液稀釋（ANH）是指手術前邊采集自體血，邊同時輸注等容量的外源性液體使血液稀釋，術中有必要的時候或術后將采得的自體血回輸體內，以達到減少輸異體血的目的[3]。

血液稀釋又分輕、中、重度的血液稀釋。隨著替代液體的輸入，血液中的各種凝血因子受到了不同程度的稀釋，當血液過度稀釋時，可能會出現血小板減少、PT延長以及纖溶活動度增加，從而引起凝血功能障礙。研究表明，只要能保證PLT>50×109/L，以及其他的凝血因子不能低于正常水平的20%～30%，凝血功能都在正常范圍內，就不會導致術中異常出血[4]。而且有動物實驗研究表明，適度的急性等容性血液稀釋在一定程度上起到抗炎和臟器保護的作用，但是常溫下，目標HCT為18%及12%的深度血液稀釋后，家兔正常腦氧代謝均無法維持，出現腦炎癥反應，標記腦缺氧損傷的細胞因子腫瘤壞死因子α（TNF_α）生成量逐漸升高[5]。所以在我們的研究中嚴格控制ANH的血液稀釋范圍在25%以上，結果顯示術后PT值也均在正常范圍之內。

另外，ANH仍存在因血紅蛋白降低而致血液攜氧能力下降，由此造成組織器官缺氧的風險，在體外循環心臟手術時血液保護的作用還存有異議。自體血儲備要求患者一般情況良好，無貧血及嚴重心肺功能障礙，所以具有一定的局限性[6]。ANH后血紅蛋白濃度降低，血液的攜氧能力必然受到影響，但正常情況下組織與細胞氧供存在著一定的儲備功能，并且適度血液稀釋可以引起更好的組織血流量分布和促紅細胞生成素的釋放，能夠減少潛在的心肌損傷，同時稀釋后血液黏稠度減小，血流速度增快等代償機制仍然能維持機體的氧供。張亮等[7]在不停跳冠脈搭橋的患者中實施急性等容性血液稀釋和常規手術比較發現適度的ANH應用安全性高，且對心肌具有一定的保護作用。因此，本研究在受試者的選擇上排除了ASA分級>Ⅲ級；嚴重肝腎功能障礙；心肺功能不全；術前Hb<100g/L和（或）Hct<30%的患者，進入研究的患者在采血結束后患者氧合情況良好，未出現低氧血癥。

自體血回收機的應用最大限度地回收了手術野的出血，而且自體血中紅細胞的攜氧能力遠高于異體血。但是自體血回收存在著凝血因子丟失的缺點，可能單純應用會導致術后凝血功能障礙。我們聯合使用了ANH和自體血回收兩種方法，結合了這兩個方法的優點，揚長避短。從表1及表3可以看出，治療組術中異體血的輸血量明顯低于同期的對照組（P<0.05），輸血反應的發生率低于對照組（P<0.05），但兩組PLt及PT無明顯差異（P>0.05），且均在正常范圍內。說明了急性等容稀釋聯合自體血回輸在心臟手術患者中的適用性，而且在一定程度上減少了異體血的使用，從而達到減少輸異體血帶來輸血反應等各種隱患。

綜上所述，筆者認為在根據排除標準的基礎上嚴格監測Hct，掌握控制適應證，急性等容性血液稀釋聯合自體血回輸對心臟手術患者是安全可行的，并在一定程度上減少了異體輸血，為節約用血和減少輸血并發癥的發生提供了一個良好的血液保護的措施。

參考文獻

[1]Usoro NI. Blood conservation in surgery： current concepts and practice[J]. Int Surg，2011，96（1）：28.

[2]張莉.急性等容量血液稀釋對外科手術的血液保護作用[J].中外醫療，2012，（13）：85.

[3]付志剛，關洋，刁春紅，等.急性等容血液稀釋在外科手術中的應用[J].中國臨床醫生，2012，40（8）：37-39.

[4]張義偉，郭建榮，金孝？，等.血液稀釋對凝血功能影響的研究進展[J].中國當代醫藥，2012，19（29）：19-25.

[5]鄭艇，鄭春英，鄭曉春，等.常溫下深度血液稀釋后家兔腦組織TNF_α生成量的變化[J].中國當代醫藥，2013，20（26）：5-6，9.

[6]Singbartl G. Pre_operativeautologousblooddonation： clinicalparameters and efficacy[J]. Blood Transfus，2011，9（1）：10.

[7]張亮，卿恩明，盧家凱，等.不停跳冠脈搭橋術中急性等容血液稀釋對心肌酶與肌鈣蛋白Ⅰ的影響[J].臨床麻醉學雜志，2012，28（3）：216-218.

（收稿日期：2013-5-6）

[關鍵詞]急性等容性血液稀釋；自身輸血；心臟手術

中圖分類號：R54文獻標識碼：B文章編號：1009_816X（2014）04_0328_02

心臟手術通常需輸注大量的異體血，個別存有導致艾滋病、乙型肝炎等病原體的感染和偶可出現的溶血反應、免疫抑制等輸血不良反應。同時考慮到臨床血液資源長期處于短缺的狀態，因此如何進行有效的血液保護是為等風險外科和麻醉科及輸血科等相關科室所關注的問題。血液保護是指在圍手術期采用或者聯合應用技術保護和保存血液，以達到減少出血、少輸血、不輸血的目的[1]。急性等容性血液稀釋（ANH）業已在擇期非心臟外科手術中證實能節約血源，有效地減少術中異體血液的用量，降低血源性傳染病的發生率，減輕患者健康威脅及其經濟負擔[2]。本院對心臟手術采用ANH聯合自體血回輸，取得較好效果，現報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料：2011年1月至2013年5月共有65例患者在本醫院行心臟手術，根據排除標準：ASA（美國麻醉師協會）分級>Ⅲ級；嚴重肝腎功能障礙；心肺功能不全；術前Hb（血紅蛋白）<100g/L和（或）Hct<30%。共60例患者納入研究范圍。觀察組（急性等容性血液稀釋加自體血回輸）共30例：男18例，女12例，年齡25～61歲，平均（46.60±13.63）歲，體重43～71kg，平均（55.61±15.82）kg；對照組（輸異體血）30例：男17例，女13例，年齡25～73歲，平均（49.32±14.21）歲，體重42～70kg，平均（54.13±17.96）kg，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2方法：經家屬同意簽署自體血回輸告知同意書后，觀察組患者在全麻誘導插管、麻醉平穩后，行橈動脈有創監測血壓、嚴密監測生命體征下，從右頸內靜脈穿刺置管中接三聯血袋采血，輕輕搖晃血袋，使血液與抗凝劑充分混勻，防止血液凝固。采血的同時補充等容量的乳酸鈉林格氏液或羥乙基淀粉，防止血壓、心率（HR）波動。根據患者耐受情況約采自體血量300～600mL不等，采血后一般使紅細胞壓積（Hct）不低于25%。血袋上標記患者姓名、住院號、采血時間、血型等，室溫或4℃下保存，于術中止血結束后回輸，回輸時一定要認真核對。出血較多的患者，不足部分再輸異體血。根據2007年《圍術期輸血指南》，對照組中Hb大于10g/L不需要輸血。Hb小于7g/L需要輸濃縮紅細胞。濃縮紅細胞補充量=（Hct預計×55×體重-Hct實際測定值×55×體重）/0.60。

1.3觀察指標：比較兩組術前及術后Hb、Hct、Plt和PT檢測值的差異，同時比較兩組術中出血量、輸異體血量及輸血不良反應等。

1.4統計學處理：采用SPSS13.0進行統計學分析，計量資料用（x-±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用R*C表檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

兩組術前Hb、Hct、Plt和PT的檢測值差異無統計學意義（P>0.05）見表2，但兩組內術前Hb、Hct、PT及Plt與術后檢測值差異有統計學意義（P<0.05），對照組術后Hb及Hct略高于觀察組（P<0.05），見表1。兩組的術中出血量差異無統計學意義（P>0.05），但在術中輸異體血量及輸血反應方面差異有統計學意義（P<0.05）見表2。

3討論

急性等容性血液稀釋（ANH）是指手術前邊采集自體血，邊同時輸注等容量的外源性液體使血液稀釋，術中有必要的時候或術后將采得的自體血回輸體內，以達到減少輸異體血的目的[3]。

血液稀釋又分輕、中、重度的血液稀釋。隨著替代液體的輸入，血液中的各種凝血因子受到了不同程度的稀釋，當血液過度稀釋時，可能會出現血小板減少、PT延長以及纖溶活動度增加，從而引起凝血功能障礙。研究表明，只要能保證PLT>50×109/L，以及其他的凝血因子不能低于正常水平的20%～30%，凝血功能都在正常范圍內，就不會導致術中異常出血[4]。而且有動物實驗研究表明，適度的急性等容性血液稀釋在一定程度上起到抗炎和臟器保護的作用，但是常溫下，目標HCT為18%及12%的深度血液稀釋后，家兔正常腦氧代謝均無法維持，出現腦炎癥反應，標記腦缺氧損傷的細胞因子腫瘤壞死因子α（TNF_α）生成量逐漸升高[5]。所以在我們的研究中嚴格控制ANH的血液稀釋范圍在25%以上，結果顯示術后PT值也均在正常范圍之內。

另外，ANH仍存在因血紅蛋白降低而致血液攜氧能力下降，由此造成組織器官缺氧的風險，在體外循環心臟手術時血液保護的作用還存有異議。自體血儲備要求患者一般情況良好，無貧血及嚴重心肺功能障礙，所以具有一定的局限性[6]。ANH后血紅蛋白濃度降低，血液的攜氧能力必然受到影響，但正常情況下組織與細胞氧供存在著一定的儲備功能，并且適度血液稀釋可以引起更好的組織血流量分布和促紅細胞生成素的釋放，能夠減少潛在的心肌損傷，同時稀釋后血液黏稠度減小，血流速度增快等代償機制仍然能維持機體的氧供。張亮等[7]在不停跳冠脈搭橋的患者中實施急性等容性血液稀釋和常規手術比較發現適度的ANH應用安全性高，且對心肌具有一定的保護作用。因此，本研究在受試者的選擇上排除了ASA分級>Ⅲ級；嚴重肝腎功能障礙；心肺功能不全；術前Hb<100g/L和（或）Hct<30%的患者，進入研究的患者在采血結束后患者氧合情況良好，未出現低氧血癥。

自體血回收機的應用最大限度地回收了手術野的出血，而且自體血中紅細胞的攜氧能力遠高于異體血。但是自體血回收存在著凝血因子丟失的缺點，可能單純應用會導致術后凝血功能障礙。我們聯合使用了ANH和自體血回收兩種方法，結合了這兩個方法的優點，揚長避短。從表1及表3可以看出，治療組術中異體血的輸血量明顯低于同期的對照組（P<0.05），輸血反應的發生率低于對照組（P<0.05），但兩組PLt及PT無明顯差異（P>0.05），且均在正常范圍內。說明了急性等容稀釋聯合自體血回輸在心臟手術患者中的適用性，而且在一定程度上減少了異體血的使用，從而達到減少輸異體血帶來輸血反應等各種隱患。

綜上所述，筆者認為在根據排除標準的基礎上嚴格監測Hct，掌握控制適應證，急性等容性血液稀釋聯合自體血回輸對心臟手術患者是安全可行的，并在一定程度上減少了異體輸血，為節約用血和減少輸血并發癥的發生提供了一個良好的血液保護的措施。

參考文獻

[1]Usoro NI. Blood conservation in surgery： current concepts and practice[J]. Int Surg，2011，96（1）：28.

[2]張莉.急性等容量血液稀釋對外科手術的血液保護作用[J].中外醫療，2012，（13）：85.

[3]付志剛，關洋，刁春紅，等.急性等容血液稀釋在外科手術中的應用[J].中國臨床醫生，2012，40（8）：37-39.

[4]張義偉，郭建榮，金孝？，等.血液稀釋對凝血功能影響的研究進展[J].中國當代醫藥，2012，19（29）：19-25.

[5]鄭艇，鄭春英，鄭曉春，等.常溫下深度血液稀釋后家兔腦組織TNF_α生成量的變化[J].中國當代醫藥，2013，20（26）：5-6，9.

[6]Singbartl G. Pre_operativeautologousblooddonation： clinicalparameters and efficacy[J]. Blood Transfus，2011，9（1）：10.

[7]張亮，卿恩明，盧家凱，等.不停跳冠脈搭橋術中急性等容血液稀釋對心肌酶與肌鈣蛋白Ⅰ的影響[J].臨床麻醉學雜志，2012，28（3）：216-218.

（收稿日期：2013-5-6）