腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹相關因素研究

陳德滿

隨著現代技術及腹腔鏡器械的發展， 腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy， LC）飛速的發展， 目前在基層醫院已成為常規手術， 因此其術式的適應證范圍也得到飛速發展及擴大， 但因通過內鏡操作， 空間有限， 有部分手術仍然受到限制， 通常因手術前對患者評估不充分、術前相關檢查不明確等因素， 致使LC未能順利進行， 從而手術中需改為開腹手術[1]。本院從2007年8月～2013年12月共進行LC 1600例， 其中26例中轉開腹。現分析其相關因素報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本院從2007年8月～2013年12月共進行LC患者1600例， 其中中轉開腹26例， 男10例， 女16例， 年齡26～71歲， 平均年齡（40.3±2.2）歲。全部患者均行B超或CT或MRI明確診斷， 排除心肺腦等疾病。

1. 2 手術方法 麻醉方式為氣管插管全麻， 三孔或四孔法， 常規CO2人工氣腹， 氣腹壓力13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 術后第2天給予流質飲食， 消炎藥應用1～2 d。1600例患者中給予中轉開腹共26例， 其中純行膽囊切除術24例， 1例膽總管橫斷及1例右肝管損傷均放置小號T管， 3個月后拔除， 全部病例術后恢復良好， 無并發癥發生。

2 結果

中轉開腹的26例患者中， 主動中轉開腹手術17例。原因為：右上腹粘連成團狀、膽囊萎縮、膽囊壁水腫增厚、無法解剖膽囊三角。被迫中轉開腹手術9例。原因為：膽囊動脈大出血、損傷膽總管或右肝管。

26例中轉開腹患者經積極治療均治愈出院， 無并發癥發生， 住院時間12～23 d， 平均時間15.6 d；所有患者隨訪1個月～2年， 無膽道狹窄發生。

3 討論

3. 1 LC開展早期中轉開腹 在LC早期開展中， 在上級醫院技術力量及專家技術上支持受到限制的情況下， 因手術操作者未得到定期的、規范的腹腔鏡技術操作培訓， 技術尚欠嫻熟， 所以操作中碰到困難造成信心不足， 從而選擇中轉開腹手術， 本院2007年8月～2008年1月開展的LC中有一半以上需中轉開腹手術。因此在開展LC早期中， 操作者在手術病例上應進行適當選擇及手術難易程度上做到充分的評估， 通過成功的手術病例增強自我的自信心從而有利于提高技術操作水平， 進而減少手術中中轉開腹進行[2]。

3. 2 病理生理因素中轉開腹 膽囊炎常造成膽總管、肝右管發生炎性粘連， 乃至肝左管與膽囊壺腹部重度粘連， Calot三角生理解剖出現改變， 膽囊管縮短。因此， 大幅度增加腹腔鏡操作下膽囊管分離的難度， 容易將膽管誤認為膽囊動脈或膽囊管切斷， 操作中應在吸引器吸引血液充分顯露術野下將病變的右肝管或肝右動脈推向肝門， 使Calot三角得到顯露， 在顯露困難或不充分情況下， 及早行中轉開腹手術[3]。本組病例中此類情況占17例， 屬大多數， 同國內有關報道相符。

3. 3 醫源性損傷導致中轉開腹 操作中造成膽管損傷是LC最為嚴重的并發癥， 本病例占2例。LC手術中除可能橫斷膽總管、損傷右肝管外， 還可能出現術后的迷走膽管膽漏、膽總管電凝鉤燒、灼傷后遲發的損傷， 本組中1例膽總管橫斷， 1例右肝管損傷， 雖經采取相應措施手術結果滿意， 應從中吸取經驗教訓。現將發生原因歸納如下：患者因急性炎癥發作導致膽囊三角重度充血水腫、慢性膽囊炎反復發作， 造成生理解剖發生病理改變、膽囊三角粘連成團等， 操作者操作欠熟練， 無法作出正確分辨膽囊管、膽囊動脈及膽總管的解剖關系， 手術時錯誤使用電凝鉤， 止血操作過度等因素皆能造成膽管損傷、當損傷膽管時， 果斷中轉開腹， 應采取膽管成形修補加T管支撐引流手術方式。本組1例患者膽總管橫斷， 術中果斷采取中轉開腹， 因而未造成嚴重的并發癥發生。操作者在術中認為自己尚不能處理膽囊三角時， 條件允許下可請經驗豐富的上級醫生處理， 否則采取中轉開腹手術更安全[4]。

3. 4 兇險性出血導致中轉開腹 LC術中常發生出血現象， 不但加大手術操作難度， 還加重操作者的心理負擔， 特別是出血在鏡下不能控制時。結合文獻分析， 有以下幾種情況：①膽囊動脈起源和走行發生病理改變；②膽囊三角急性炎癥充血、水腫及慢性致密性粘連， 膽囊動脈顯露受限， 分離操作中容易損傷出血；③過度牽拉膽囊造成膽囊動脈撕裂出血；④過度分離， 傷及肝實質及肝靜脈屬支；⑤術中鈦夾夾閉欠佳或脫落、膽囊動脈夾閉不完全或忽略第二支膽囊動脈存在而未及時處理。鏡下操作出現難以有效控制出血時應果斷中轉開腹， 以保患者生命安全。

3. 5 客觀對待LC中轉開腹手術 LC手術有創傷小、康復快的優點， 無疑成為患者行膽囊切除術的首選。但因腔鏡操作受多方面因素限制且術中常發生一些突發狀況， 為保證患者安全應把握好LC手術中轉開腹的指征和時機， 盡可能避免并發癥的發生， 減少二次手術率和死亡率。鄉鎮醫院條件受限， 在中轉開腹手術上應持客觀態度， 中轉并非意味著LC的失敗， 而是根據不同情況采取的相應處理方法， 最終確保手術順利進行， 保證患者的生命安全為目的。操作者操作中應嚴格把關和細心操作， 當遇到鏡下解剖困難， 未達到充分顯露， 對手術成功與否沒把握時， 應果斷采取中轉開腹手術。基層醫院應通過完善器械設備， 不斷總結經驗、提高技術操作水平， 在LC手術的局限性上有所突破， 以保證患者的生命安全和解除病患為目標， 理論聯系實踐、從實際情況出發做到兩者協調統一。

綜上所述， 腹腔鏡膽囊切除手術雖創傷小， 值得推廣， 但手術受限， 開展此手術還需不斷終結經驗及提高技術操作水平， LC手術中出血、損傷等意外常有發生， 中轉開腹手術已成為LC的首選補救方法。操作中應做到及時發現、準確判斷、適時采取中轉開腹， 是降低LC手術發生嚴重并發癥的有效措施。對于基層醫院及操作者來說， 規范的培訓、醫療器械的完善， 技術水平的提高及豐富的臨床經驗都成為保證手術順利進行的必備條件。

參考文獻

[1] 王志偉， 高超英.腹腔鏡膽囊切術術中轉開腹相關因素研究.河北醫藥， 2014， 36（4）：557-559.

[2] 艾其海， 韋國祥， 周立力， 等.基層醫院腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹的原因分析.中國微創外科雜志， 2013， 13（12）：1153-1154.

[3 黃韜， 朱紅， 劉佳， 等.腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹手術的原因分析.中國臨床新醫學， 2013， 6（10）：963-965.

[4] 焦軍峰.腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹40例分析.現代醫藥衛生， 2013， 29（23）：3601-3602.

[收稿日期：2014-04-23]endprint