血漿置換聯合連續性靜—靜脈血液濾過在嚴重膿毒癥治療中的應用

何亞麗

【摘要】 目的 確定血漿置換聯合連續性靜-靜脈血液濾過治療嚴重膿毒癥的有效性。方法 滿足納入標準的患者（n=118）隨機分為三組， A組（n=53）、B組（n=49）及C組（n=16）；A組常規治療， B組、C組在常規治療基礎上加用連續性靜-靜脈血液濾過治療及血漿置換聯合連續性靜-靜脈血液濾過治療；比較三組間治療3 d后APACHE II評分、SOFA評分及第28天死亡率。結果 B組和C組治療3 d后APACHE II評分、SOFA評分下降， 第28天死亡率下降， C組均顯著低于A組（P<0.05）。結論 血漿置換聯合連續性靜-靜脈血液濾過能夠作為嚴重膿毒癥的有效輔助手段， 可降低死亡率。

【關鍵詞】 血漿置換；連續性靜-靜脈血液濾過；嚴重膿毒癥

膿毒癥及膿毒性休克是危重患者死亡的主要原因， 也是重癥醫學科醫師面臨的難題之一。血液凈化為嚴重膿毒癥患者的治療開辟了新途徑。為此， 作者進行了一個隨機的對照研究來確定血漿置換聯合連續性靜-靜脈血液濾過治療嚴重膿毒癥的有效性。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 對2011年3月～2013年11月本院重癥醫學科所有確診為嚴重膿毒癥的患者進行評估， 選擇合格者（n=118）， 將其隨機分為A、B、C三組；A組（對照組）53例， 采用常規治療， B組（CVVH）49例， 在常規治療基礎上應用連續性靜-靜脈血液濾過治療， C組16例（PE+CVVH）常規治療基礎上應用血漿置換聯合連續性靜-靜脈血液濾過治療。納入標準：符合2001年ACCP/SCCM診斷標準[1]；院外治療時間<12 h；年齡在17～70歲之間。排除標準：懷孕， ICU停留時間短于3 d， 癌癥晚期， 長期使用免疫抑制劑及免疫功能低下者， 心力衰竭晚期， 終末期腎損傷， 簡化的急性生理功能評分（SAPS II）篩選時高于65分。

1. 2 治療方法 采用股靜脈留置直型外延雙腔導管作為血管通路， 使用Multi Filtrate急性透析和體外血液治療機（fresenius medical care）。血濾器采用Fresenius聚砜膜血濾器AV600S， 置換液采用南京軍區總醫院配方， 前稀釋方式輸注， 置換液速度2 L/h， 血流速200～250 ml/h， 超濾率50～250 ml/h， 持續時間≥24 h。在血液濾過前行單重血漿置換（CVVH模式下）， 采用Fresenius公司生產的PlasmafluxP2S型血漿分離器， 新鮮冰凍血漿為置換液， 后稀釋輸注， 總量約40 ml/kg， 置換液速度800～1000 ml/h， 血液速150 ml/min。血漿置換時， 為預防過敏反應， 上機前予地塞米松及葡萄糖酸鈣靜脈應用， 上機后每30分鐘靜脈給予1次葡萄糖酸鈣。根據患者出血風險的高低， 選擇全身抗凝、局部抗凝或無抗凝策略。

1. 3 觀察指標

1. 3. 1 主要療效指標 治療3 d后APACHE Ⅱ評分、SOFA評分及第28天死亡率。

1. 3. 2 次要療效指標 Glasgow評分、心率、血壓、尿量、呼吸、氧合指數、血常規、C反應蛋白、降鈣素原、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、心力衰竭標志物、胱抑素C、肌酐、總膽紅素、谷草轉氨酶、谷丙轉氨酶、白蛋白等。

1. 4 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件進行數據分析與處理， 三組間數據資料進行多樣本方差齊性檢驗， 三組間均數的比較采用SNK-q檢驗， 三組間率的比較采用χ2分割法， 均以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 治療前各組APACHE II評分 A組（24.1±3.1）分、B組（23.3±3.3）分、C組（24.2±3.0）分， 三組間差異無統計學意義（P>0.05）。

2. 2 治療3 d后， 各組APACHE II評分 與A組（26.7±4.2）分相比， B組（19.3±3.0）分， APACHE II評分明顯降低（P<0.05）， C組（18.2±3.0）分， APACHE II評分亦明顯降低（P<0.05）。

2. 3 治療3 d后， 各組SOFA評分 與A組（13.63±4.01）分相比， B組（10.13±4.02）分， SOFA評分明顯降低（P<0.05）， C組（9.63±4.11）分， SOFA評分亦明顯降低（P<0.05）。

2. 4 各組第28天存活率的變化 A組、B組、C組第28天死亡率分別為67.9%（36/53）、53.0%（26/49）、31.3%（5/16）， C組顯著低于A組（P<0.05）。

3 討論

膿毒癥（sepsis）是嚴重創傷、燒傷、休克和外科大手術后的常見并發癥， 膿毒性休克（septic shock）是膿毒癥發展過程中的嚴重并發癥， 是嚴重膿毒癥合并液體復蘇不能逆轉的低血壓， 已成為臨床危重患者死亡的主要原因。目前研究認為[2]， 各種炎癥介質（細胞因子）的過度釋放和內皮細胞、中性粒細胞、單核-巨噬細胞的過度激活是膿毒性休克發生的根本原因。這些過度釋放的炎性介質間相互作用， 導致患者全身炎癥反應綜合征（ systemic inflammatory response syndrome， SIRS）， 繼而引起組織損傷和多器官功能不全綜合征（multiple organ dysfunction syndrome， MODS）。近年來， 不少學者采用血液凈化技術治療膿毒癥和膿毒性休克， 取得了一定療效[3]。但因血液凈化方式各有不同， 治療效果也有較大差異。因此， 進一步探索有效的血液凈化方式有著重要的臨床意義。

本研究聯用了連續性靜-靜脈血液濾過及血漿置換兩種血液凈化技術治療膿毒癥及膿毒癥性休克。血液濾過可有效地清除過多的水分及炎癥介質， 但僅能去除不斷釋放入血的炎性介質中的一小部分， Sander等[4]在最近的臨床研究中發現， 連續血液濾過可增加血漿IL-6的清除， 而TNF-α無變化， 濾過過程中IL-6、TNF-α均不降低， 因此認為， 血液濾過不能有效減少細胞因子水平。血漿置換可及時、快速地清除循環中的致病因子， 如抗體、免疫復合物、同種異體抗原及循環毒素等， 改善機體的免疫功能， 補充補體、蛋白質、調整素及凝血因子等多種生物活性物質， 極大地調整了患者的免疫系統， 有效地改善了患者的凝血功能。近年來國外對血漿置換用于治療MODS開始關注并做了一些研究[5]， 認為血漿置換可以降低炎癥介質水平， 改善膿毒癥相關MODS。二者的聯合起到了協同和相互補充的作用， 因此， 血漿置換聯合血液濾過便成為一條新途徑。endprint

本研究發現， 治療3 d后， 與常規治療組相比， 連續性靜-靜脈血液濾過治療組、血漿置換聯合連續性靜-靜脈血液濾過治療APACHE II評分及SOFA評分明顯降低（P<0.05）；血漿置換聯合連續性靜-靜脈血液濾過組第28天死亡率顯著低于常規治療組（P<0.05）。此結果與Schmidt[6]臨床結局基本一致。本研究認為， C組第28天死亡率顯著低于常規治療組， 其結果可能與研究病例納入時排除了簡化的急性生理功能評分（SAPS II）篩選時高于65分的患者， 從而降低了患者APACHE II評分相關。在連續性靜-靜脈血液濾過治療處方中， 采用了允許性低濾過， 延長治療持續時間， 避免患者發生低血壓、呼吸窘迫綜合征等， 對治療結局可能也會產生影響。但由于費用原因， 血漿置換聯合連續性靜-靜脈血液濾過組研究病例較少， 需要長期及大規模研究及觀察。

參考文獻

[1] Levy MM， Fink MP， Marshall JC， et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International sepsis definitions conference. Crit Care Med， 2003（31）：1250-1256.

[2] Yao YM， Redl H， Bahrami S， et al. The inflammatory basis of trauma/shock-associated multiple organ failure. Inflamm Res， 1998， 47（5）：201.

[3] 季大璽， 謝紅浪， 徐斌. 連續性腎臟替代治療臨床應用的進展.腎臟病與透析腎移植雜志， 1999， 8（3）：266-275.

[4] Sander A， Armbruster W， Samder B， et al. Hemofiltration increases IL-6 clearance in early systemic inflammatory response syndrome but does not alter IL-6 and TNF-α plasma concentrations. Intersive Care Med， 1997（23）：878.

[5] Mok Q， Butt WO.The outcome of children admitted to intensive care with meningococcal septicaemia. Intensive Care Ned， 1996（22）：259-263.

[6] Schmidt J， Mann S， Mohr VD， et al. Plasmapheresis combined with continuous venovenous hemofiltration in surgical patients with sepsis. Intens Care Med， 2000（26）：532-537.

[收稿日期：2014-05-05]endprint