急性幕上硬膜外血腫67例救治體會

馬志東　孟祥斌　李國鑫

【摘要】 目的 探討急性幕上硬膜外血腫的臨床特點(diǎn)、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及救治方法。方法 分析總結(jié)67例急性幕上硬膜外血腫， 進(jìn)一步探討救治方法的具體實(shí)施。結(jié)果 血量>50 ml 21例， 手術(shù)治療18例， 非手術(shù)治療3例， 痊愈20例， 痊愈率為95.24%， 死亡1例， 死亡率為4.76%；血量30～50 ml 27例， 手術(shù)治療19例， 中轉(zhuǎn)開顱手術(shù)3例， 非手術(shù)治療5例， 痊愈25例， 死亡2例， 痊愈率為92.59%， 死亡率7.41%；血量<30 ml 19例， 非手術(shù)治療15例， 中轉(zhuǎn)開顱手術(shù)治療4例， 痊愈率為100%。結(jié)論 遵守神經(jīng)外科幕上開顱顱內(nèi)血腫清除診療技術(shù)操作規(guī)范， 重視臨床觀察， 動態(tài)掃描顱腦CT監(jiān)測顱內(nèi)血腫量及腦組織受壓情況變化， 適時調(diào)整治療方案， 把握手術(shù)指征， 選擇合理手術(shù)時機(jī)等是治療急性幕上硬膜外血腫的重要環(huán)節(jié)。最大化降低醫(yī)療費(fèi)用， 減輕患者癥狀， 為創(chuàng)造更好預(yù)后起到至關(guān)重要作用。

【關(guān)鍵詞】 幕上硬膜外血腫；手術(shù)治療；非手術(shù)治療；預(yù)后

急性幕上硬膜外血腫是頭部直接暴力致硬腦膜與顱骨內(nèi)板剝離， 硬腦膜血管破裂或板障出血， 血液存積于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間形成的血腫。其中急性硬膜外血腫約為86.2%， 常見于青壯年男性顱骨線形骨折的患者， 以額部、顳部、頂部多見[1]。本組病例為急性幕上硬膜外血腫， 伴有或不伴有顱骨骨折， 收集了本科2010年4月～2014年4月間67例救治病例?，F(xiàn)將救治體會總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組67例， 其中男48例， 女19例。年齡10～65歲， 平均年齡34歲。致傷原因， 車禍致傷36例， 外力擊傷18例， 摔傷13例。均為頭部直接著力所致， 且均為傷后顱腦CT首次平掃確診。血腫量根據(jù)顱腦CT掃描數(shù)據(jù)， 用多田公式計(jì)算， 入組的病例血腫量在10～110 ml范圍內(nèi)， 平均出血量49 ml[2]。>50 ml 21例， 30～50 ml 27例， <30 ml 19例。本組病例研究未包括合并腦挫裂傷、大量蛛網(wǎng)膜下腔出血、原發(fā)性腦干損傷等復(fù)雜病例。

1. 2 臨床表現(xiàn) 11例硬膜外血腫患者基本沒有神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征， 42例患者有頭痛癥狀， 17例患者頭痛同時伴有嘔吐癥狀， 14例患者入院時已昏迷或術(shù)前準(zhǔn)備過程中漸進(jìn)性昏迷。入院時按GCS計(jì)分評分， 4分1例， 5～8分19例， 9～12分17例， 13～15分30例。

1. 3 治療方法 開顱手術(shù)治療44例， 非手術(shù)治療23例， 其中1例血量達(dá)110 ml， 入院時已腦疝、昏迷、自主呼吸弱， 患者家屬拒絕手術(shù)， 非手術(shù)保守治療過程中死亡。其中2例入院后出現(xiàn)意識障礙， 繼而昏迷， 1例術(shù)前準(zhǔn)備過程中腦疝死亡， 1例術(shù)中呼吸、心跳停止搶救無效死亡。

2 結(jié)果

入院后當(dāng)即手術(shù)治療37例， 均痊愈。中轉(zhuǎn)手術(shù)治療7例， 死亡1例， 痊愈率85.71%， 死亡率14.29%。非手術(shù)治療23例， 死亡1例， 痊愈22例， 痊愈率為98.51%， 死亡率為1.49%。

3 討論

急性幕上硬膜外血腫的形成與血腫部位受直接暴力顱骨受損有關(guān)， 骨折或顱骨內(nèi)板的短暫變形撕破位于骨溝內(nèi)的硬腦膜中動脈造成出血， 或骨折后板障的直接出血[3]。硬膜外血腫約占外傷性顱內(nèi)血腫的30%左右， 血腫多為單發(fā)， 也有與硬膜下血腫或腦內(nèi)血腫同時存在， 可發(fā)生于任何年齡， 以15～30歲多見， 嬰幼兒患者因顱骨血管溝較表淺， 顱骨彈性及血管韌性均較好， 骨折時不易損傷腦膜中動脈， 故硬膜外血腫發(fā)生率較成人低。

急性幕上硬膜外血腫的臨床表現(xiàn)和受力機(jī)制、出血速度、血腫部位及合并傷密切有關(guān)， 其最具特征性表現(xiàn)為中間清醒期， 約占30%～50%， 有部分患者始終無意識障礙， 僅表現(xiàn)頭痛、嘔吐、對側(cè)肢體偏癱等癥狀， 有些傷后當(dāng)即持續(xù)昏迷伴嘔吐， 并呈進(jìn)行性加深表現(xiàn)。故僅靠臨床表現(xiàn)早期診斷比較困難。盡早行顱腦CT檢查是決定下一步治療方案的關(guān)鍵。外傷性幕上硬膜外血腫死亡原因并非血腫本身， 而是因血腫壓迫腦組織， 導(dǎo)致腦組織移位腦疝形成， 繼發(fā)腦干功能受損所致， 因此動態(tài)復(fù)查顱內(nèi)血腫量， 適時調(diào)整治療方案， 及時準(zhǔn)確的治療是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。必須遵守神經(jīng)外科幕上開顱顱內(nèi)血腫清除診療技術(shù)操作規(guī)范， 把握手術(shù)指征。神志清楚， 癥狀較輕， 僅表現(xiàn)頭痛、無嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀， 顱腦CT示血腫量<25 ml， 環(huán)池受壓不明顯者， 可采用非手術(shù)治療[4]。一些中老年患者血腫量>30 ml， 神志清楚， 腦萎縮較重， 亦可采用非手術(shù)治療并密切觀察。

硬膜外血腫手術(shù)適應(yīng)證：①有明確顱內(nèi)壓增高癥狀和體征的顱內(nèi)血腫；②CT掃描提示有明顯腦組織受壓情況的血腫；③幕上血腫量>30 ml， 幕下血腫量>10 ml；④意識障礙進(jìn)行性加重或出現(xiàn)昏迷情況。也有學(xué)者認(rèn)為血腫量>30 ml， 不管GCS評分、患者臨床表現(xiàn)如何都應(yīng)行手術(shù)治療[5]。

手術(shù)是治療急性幕上硬膜外血腫的重要方法， 可根據(jù)臨床癥狀不同、血量不同、年齡不同及是否發(fā)生腦疝選擇不同的手術(shù)方式。對于血腫量>50 ml、無腦挫裂傷、無或有腦疝形成的患者， 本組病例開顱手術(shù)治療18例， 均全部治愈。3例未昏迷患者家屬拒絕手術(shù)， 其中2例非手術(shù)治療成功， 1例保守治療過程中昏迷腦疝， 家屬放棄手術(shù)， 非手術(shù)情況下保守治療無效死亡。開顱形成骨瓣清除血腫， 若硬膜下顏色正常， 張力不高， 不必剪開硬膜， 直接懸吊硬膜， 還納骨瓣并固定， 術(shù)后輔以脫水藥物對癥治療。若術(shù)前腦疝， 術(shù)中硬膜張力高， 硬膜下藍(lán)染， 則必須敞開硬膜， 可以應(yīng)用顳肌減張縫合硬膜或應(yīng)用人工硬腦膜縫合修補(bǔ)， 盡可能向中顱窩底擴(kuò)大骨窗， 去除骨瓣減壓?？梢约皶r有效解除顳葉鉤回疝對腦干的直接壓迫， 減少術(shù)后水腫腦膨出嵌鈍疝的發(fā)生。21例患者均輔以脫水、利尿降顱壓等措施， 其中18例手術(shù)患者預(yù)后良好， 非手術(shù)治療3例， 其中2例治愈， 遺留對側(cè)肢體功能障礙， 1例為左側(cè)出血伴有混合型失語， 其中1例治療過程中昏迷， 腦疝， 家屬拒絕手術(shù)， 保守治療無效死亡。對于血腫量30～50 ml且神志清楚， 占位效應(yīng)不明顯者， 可建議手術(shù)治療， 因硬膜外血腫有隨時增加可能， 血腫穩(wěn)定后吸收較慢， 且有長期頭痛癥狀可能。本組病例手術(shù)治療19例預(yù)后良好， 保守治療過程中3例患者或頭痛劇烈、或嘔吐、或出現(xiàn)意識障礙、或占位效應(yīng)變大， 復(fù)查顱腦CT示血量增加， 中轉(zhuǎn)開顱手術(shù)治療， 其中1例術(shù)前準(zhǔn)備過程中腦疝死亡， 1例術(shù)中搶救無效死亡。5例非手術(shù)治療患者， 輔以綜合治療措施， 預(yù)后良好。但血腫吸收慢， 傷后60 d復(fù)查顱腦CT血腫完全吸收。血腫<30 ml且神清， 占位效應(yīng)不顯著， 高顱壓癥狀不明顯者可以非手術(shù)治療。特別是老年患者多伴有腦萎縮， 顱內(nèi)相對緩沖空間大， 給非手術(shù)治療帶來更大機(jī)會， 同時老年患者各器官系統(tǒng)的機(jī)能減退， 對手術(shù)耐受力差， 術(shù)后易發(fā)生肺部感染及心血管等方面的并發(fā)癥， 故應(yīng)嚴(yán)密觀察， 盡量行保守治療[6]。小兒患者各器官系統(tǒng)發(fā)育未健全， 對手術(shù)打擊耐受差， 同時小兒顱骨解剖特點(diǎn)， 骨折時不易損傷腦膜中動脈， 血量進(jìn)行性增加者少見。因此血量不多， 病情平穩(wěn)均可行非手術(shù)治療。如迫不得已需手術(shù)者， 盡量選手術(shù)小， 時間短， 損傷少， 以使患者術(shù)后恢復(fù)好， 避免各種并發(fā)癥的發(fā)生， 挽救患者生命。

綜上所述， 在急性幕上硬膜外血腫的治療中， 必須遵守診療規(guī)范， 個體化治療， 臨床嚴(yán)密觀察， 動態(tài)復(fù)查顱腦CT， 綜合把握手術(shù)指征， 根據(jù)病情決定具體治療方法， 這樣可以使患者得到更好預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

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[3] 吳在德， 吳肇漢.外科學(xué).第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2004：262-263.

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[5] Bullock MR， Chesunt R， Ghajar J， et al. Surgical management of acute epidural hematomas. Neurosurgery， 2006， 58（3）：7.

[6] 馬景鑒， 張大健， 楊樹源， 等.急性外傷性顱內(nèi)血腫的保守治療. 中華神經(jīng)外科雜志， 1990， 6（3）：210.

[收稿日期：2014-06-06]endprint