37例重癥傳染病無床旁B超引導的半臥位右頸內靜脈穿刺置管體會

朱賀 吳云海

37例重癥傳染病無床旁B超引導的半臥位右頸內靜脈穿刺置管體會

朱賀 吳云海

回顧性分析本院多年以來重癥傳染病患者由于疾病本身的原因無法長期獲得平臥體位或即便短期內獲得不能堅持全程平臥體位完成的37例患者, 進行了半坐臥位無床旁B超定位引導右頸內靜脈穿刺置管術, 過程比較順利, 成功率較高, 并發癥較少, 值得推廣?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例總數37例, 其中男20例, 女17例。肝硬化合并急性左心衰竭6例, 腎綜合征出血熱急性腎功能衰竭、肺水腫8例, 獲得性免疫缺陷綜合征合并呼吸衰竭3例,肝硬化合并失血性休克11例, 肝癌合并呼吸衰竭4例, 腎綜合征出血熱三期重疊合并急性呼吸窘迫綜合征5例, 上述患者在穿刺前均無法取得滿意的平臥體位。置入中心靜脈又是臨床搶救患者的必須手段。通過中心靜脈導管可以實時監測上述患者心臟功能以及及時獲得中心靜脈壓, 腎功能衰竭患者通過導管行血液透析及持續性腎臟替代治療, 是輸注升壓藥物的必要通路, 及時給予患者完全胃腸外營養。中心靜脈導管為ARROW公司的雙腔大口徑中心靜脈導管。

1.2 具體操作方法 由于患者不能平臥, 只能取半坐臥位,床頭抬高30～45°, 頭可以適度偏向左側30°左右。首先要選好穿刺點, 于甲狀軟骨上緣向右2～3 cm觸及頸內動脈后, 再向外旁開5 mm左右處進針, 穿刺針要與頸部皮膚呈15°左右的夾角, 針尖指向同側乳頭的方向, 邊進針邊造負壓, 當穿刺針感落空感后, 血流迅速進入注射器內時, 左手固定穿刺針, 右手置入導絲, 順導絲送入導管, 導管留置深度12～13 cm,縫合固定。

2 結果

本組行半坐臥位下右頸內靜脈穿刺置管37例。一次穿刺成功25例；多次(2～5次)穿刺成功12例。操作時間均在1 h之內完成, 全程心電監測。術中、術后患者均未出現胸悶、心悸、氣促等不適癥狀, 心電監測全程無心律失常及低血氧飽和度的報警。術后床旁胸片顯示導管在上腔靜脈內。

3 討論

中心靜脈穿刺置管, 由于它的方便快捷性以及操作簡便性, 現已廣泛應用于國內二級以上醫院的重癥監護室、血液凈化中心等科室, 成為搶救危重患者時的必要手段, 通過中心靜脈導管可以快速補充血容量, 實時監測中心靜脈壓, 是腎功能衰竭患者行血液透析及持續性腎臟替代治療、肝功能衰竭患者行人工肝治療的有效途徑。但它的實際操作有一定的難度與風險［1］, 尤其是對于半臥位的患者, 頸內動脈搏動弱, 導致定位困難, 增加了穿刺難度, 頸內靜脈不充盈后導致造負壓后血管有效管腔進一步縮小, 導致置入導絲困難。由于非B超引導下的頸內靜脈穿刺置管術僅憑借術者的個人經驗, 存在一定的操作風險, 對危重癥患者來說, 更容易造成嚴重的并發癥, 從而加重患者的病情。因此, 要預先熟悉頸部的解剖, 尤其是頸內靜脈及其周邊血管的走行方向與毗鄰關系［2］。目前臨床操作主要是借助患者自身的體表解剖標志, 確定頸內靜脈的位置與深度。在甲狀軟骨切跡至環狀軟骨下緣的階段內, 頸內靜脈走行相對固定于頸總動脈的外側淺面, 是穿刺置管首選位置［3］。在甲狀軟骨上緣水平以下頸內靜脈始終位于頸總動脈外側［4］。熟悉掌握頸內動靜脈的解剖是穿刺成功的首要條件。在穿刺點的選擇上, 與平臥體位下穿刺時相同。穿刺的成功率與術者的個人操作經驗有直接的關系。進針的角度會與平臥體位完全不同, 要略小于平臥位的角度以及要避免進針過深。由于半坐臥位時, 靜脈回流加快, 導致血管充盈度下降, 造負壓不應過大, 以免增加不必要的反復靜脈穿刺, 降低動靜脈瘺發生的風險。另外, 由于半坐臥位時, 靜脈壓較低, 加上患者一般不能憋氣, 故有潛在空氣栓塞的可能［5］。

綜上所述, 在特定的患者以及特殊的病情下, 患者急需中心靜脈通路進行搶救時, 非B超引導下的半坐臥位下行床旁頸內靜脈穿刺置管是可行的, 尤其在基層醫院危重患者的搶救中, 因無法獲得床旁B超的支持, 患者的體位又極其特殊的情況下, 完成頸內靜脈穿刺是可行的, 值得在基層醫院以及無床旁B超的條件下推廣, 給患者的搶救提供必要的幫助。

［1］ Conces DJ, Holden RW.Aberrant locations and complications in initial placement of subclavian vein catheters.Arch Surg, 1984, 1l9(3):293.

［2］ 朱鴻武.兩點定位法在右側頸內靜脈穿刺中的應用體會.廣東醫學, 2007,28(11):1725.

［3］ 張振.頸內靜脈穿刺置管的簡易方法.中國危重病急救醫學, 2007,19(5):273.

［4］ 彭裕文.局部解剖學.第5 版.北京:人民衛生出版社, 2002: 44.

［5］ 李為蘇,李寧.營養支持的并發癥及其防治.中國實用外科雜志, 2002,21(11):697-701.

2014-04-01］

110000 沈陽市第六人民醫院重癥醫學科