督導(dǎo)專員在醫(yī)院質(zhì)量管理中的應(yīng)用

周錦明

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院管理的永恒主題, 也是一所醫(yī)院綜合管理水平的重要標(biāo)志。為進(jìn)一步深化醫(yī)院改革, 鞏固“三甲”成果, 保證醫(yī)療安全, 提高醫(yī)療質(zhì)量, 強(qiáng)化醫(yī)院管理, 全面提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平和服務(wù)品質(zhì), 本院于2012年2月成立了督導(dǎo)專員辦公室, 打破了以往管理者者既是檢查者又是被檢查者的模式, 經(jīng)過2年的實踐, 督導(dǎo)專員在醫(yī)院質(zhì)量管理中發(fā)揮了重要的作用, 使醫(yī)療質(zhì)量和科室科室管理得到了明顯的提高。

1 一般資料

本院是一所三級甲等綜合性醫(yī)院, 在編床位1297張, 醫(yī)師120名, 護(hù)理人員650名。設(shè)有臨床科室31個, 非臨床科室20個, 全院管理人員有210名, 醫(yī)療實行科主任負(fù)責(zé)制,護(hù)理實行護(hù)理部、科護(hù)士長、護(hù)士長三級管理。2012年2月成立督導(dǎo)專員辦公室, 由一名副主任醫(yī)師和兩名副主任護(hù)師組成, 年齡50～62歲, 學(xué)歷：本科1名, 大專2名。管理經(jīng)歷：從事副院長職務(wù)20年1名, 從事護(hù)士長、科護(hù)士長15年以上2名。督導(dǎo)專員辦公室由院長直接管理, 負(fù)責(zé)全院醫(yī)療質(zhì)量管理、護(hù)理質(zhì)量管理、行政后勤保障管理的督查督辦工作, 打破了過去既是檢查者, 又是被檢查者的角色。

2 方法

2.1 督導(dǎo)專員工作職責(zé) ①督導(dǎo)專員在院長的直管下開展工作, 負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理、行政、后勤保障服務(wù)等工作的運行情況進(jìn)行督導(dǎo)。②對院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門負(fù)責(zé)人、科室主任、護(hù)士長反映的問題進(jìn)行督查, 協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。③督查各科室基礎(chǔ)質(zhì)量管理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、行政后勤保障服務(wù)等內(nèi)容, 提出干預(yù)措施并向院長匯報。④對全院各項工作進(jìn)行督導(dǎo), 在督導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)和跟蹤督導(dǎo), 幫助科室人員進(jìn)行整改, 同時下發(fā)整改通知單給科室, 直到問題得到改進(jìn)。⑤每月書寫一次督導(dǎo)工作總結(jié)給院長, 匯報醫(yī)療、護(hù)理、行政后勤等督查結(jié)果, 以便與干部職工績效工資計發(fā)及獎懲掛鉤。⑥每季度對督導(dǎo)工作情況進(jìn)行通報, 對存在的問題及缺陷進(jìn)行總結(jié)分析, 提出整改措施及持續(xù)改進(jìn)計劃和要求, 使用PDCA循環(huán)原理, 跟蹤督查整改措施的落實, 達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。

2.2 督導(dǎo)方法

2.2.1 熟悉醫(yī)院工作制度、職責(zé)和工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 專員在督查前認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理、行政后勤等工作制度、職責(zé)及標(biāo)準(zhǔn), 按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行督查, 規(guī)范各項督導(dǎo)記錄。其方法如下。

2.2.1.1 追蹤法 通過走訪患者, 了解患者就診過程中對護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理服務(wù)的感受, 了解護(hù)理措施落實情況, 追蹤調(diào)查患者的就醫(yī)體驗。

2.2.1.2 調(diào)查訪談法 通過詢問患者, 了解優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、責(zé)任制整體護(hù)理工作的落實情況以及患者對醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的滿意度。

2.2.1.3 資料查閱 通過深入臨床科室一線, 查閱科室護(hù)理管理相關(guān)運轉(zhuǎn)資料及護(hù)理工作制度的落實情況, 重點查閱護(hù)理質(zhì)量管理、工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)及護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程的落實與持續(xù)改進(jìn)資料的真實性。

2.2.1.4 實地訪視 通過到治療室、醫(yī)護(hù)辦公室、病床單元區(qū)域?qū)嵉夭榭? 了解病房管理情況；現(xiàn)場查看護(hù)理人員對護(hù)理技術(shù)規(guī)范的執(zhí)行情況。

2.2.1.5 抽查督導(dǎo) 通過現(xiàn)場隨機(jī)抽問形式, 了解科室管理人員對護(hù)理工作制度的督查情況, 護(hù)理人員對核心制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)程的掌握情況。

采用戴明循環(huán)(PDCA)管理方法, 對督導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)的一般問題主要采取現(xiàn)場糾正的方法改進(jìn), 突出問題下發(fā)整改通知單要求科室整改, 督導(dǎo)專員進(jìn)行追蹤督查, 達(dá)到持續(xù)改進(jìn)。

2.2.2 督導(dǎo)內(nèi)容 根據(jù)醫(yī)院年初工作計劃制定科室督導(dǎo)年計劃、月計劃和周計劃, 其次再將督導(dǎo)的內(nèi)容分為常規(guī)、專項和重點督導(dǎo)。常規(guī)督導(dǎo)就是科室各項規(guī)章制度的執(zhí)行情況,醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求的內(nèi)容。如護(hù)理方面：環(huán)境管理、分級護(hù)理、查對制度、輸液管理、高危患者管理、高危藥品管理、冰箱管理、麻醉藥品管理等內(nèi)容。專項督導(dǎo)就是工作中特別需要做到而實際又不能很好完成的工作事項。如行政管理的院周會傳達(dá)、深夜值班履職情況、科室業(yè)務(wù)培訓(xùn)記錄、教學(xué)管理、護(hù)士長軟件資料等。重點督導(dǎo)就是根據(jù)衛(wèi)生部等級醫(yī)院評審要求(2011版), 對48條核心條款落實情況進(jìn)行督導(dǎo)。

2.3 督導(dǎo)時間 每月對臨床科室進(jìn)行常規(guī)督導(dǎo)一項, 專項督導(dǎo)一項, 重點督導(dǎo)一項。根據(jù)領(lǐng)導(dǎo)安排進(jìn)行臨時督導(dǎo)。

2.4 督導(dǎo)分析 每月對督導(dǎo)工作進(jìn)行總結(jié)分析一次, 每季度進(jìn)行全院通報一次, 以便指導(dǎo)科室開展工作。

3 結(jié)果

開展工作2年來, 督導(dǎo)專員每天深入臨床醫(yī)技科室和行政后勤保障部門, 督導(dǎo)醫(yī)療、護(hù)理、行政后勤保障等工作制度與崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程、護(hù)理質(zhì)量管理、《護(hù)理改革與優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)方案》等56個方面的內(nèi)容,督導(dǎo)與指導(dǎo)工作2016件次, 發(fā)現(xiàn)問題并督促改進(jìn)工作836件次, 專項督導(dǎo)工作61項, 協(xié)同部門完成工作43項, 下發(fā)整改通知單61份, 考核職能部門、班組、科室42個, 考核個人72人, 其中管理干部達(dá)34人, 收集意見及建議56條, 及時整理后向分管院領(lǐng)導(dǎo)匯報, 同時與相關(guān)職能部門進(jìn)行溝通,部門對科室存在的問題給予指導(dǎo), 提出改進(jìn)意見, 督導(dǎo)專員并對科室改進(jìn)效果進(jìn)行跟蹤評價, 使醫(yī)療質(zhì)量得到持續(xù)提高,醫(yī)院管理得到了良好運行。

綜上所述, 督導(dǎo)工作開展2年來, 成績顯著, 效果明顯,得到了醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和廣大醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)可, 值得各醫(yī)院推廣應(yīng)用。