咪達(dá)唑侖聯(lián)合丙氨酰谷氨酰胺預(yù)防腹部全麻術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的臨床研究

邢軍鋒 馮力彬 張自強(qiáng) 彭軍路 于曉光

·論著·

咪達(dá)唑侖聯(lián)合丙氨酰谷氨酰胺預(yù)防腹部全麻術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的臨床研究

邢軍鋒 馮力彬 張自強(qiáng) 彭軍路 于曉光

目的探究咪達(dá)唑侖聯(lián)合丙氨酰谷氨酰胺(Aln-Gln)預(yù)防腹部全麻術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的效果。方法選取上腹部擇期手術(shù)患者202例，隨機(jī)分為觀察組(n=102)和對(duì)照組(n=100)。觀察組術(shù)前1 d和術(shù)后3 d給予丙氨酰谷氨酰胺持續(xù)靜脈泵入。術(shù)后患者清醒并拔除氣管插管后給予咪達(dá)唑侖48 h鎮(zhèn)靜，使Ramsay評(píng)分控制在2～3分。對(duì)照組術(shù)前只給予等容量0.9%氯化鈉溶液靜脈滴注。觀察術(shù)后平均動(dòng)脈壓、心率、血糖、血清白蛋白、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、胃腸功能紊亂、應(yīng)激性潰瘍等情況的變化。結(jié)果觀察組較對(duì)照組在術(shù)后平均動(dòng)脈壓、心率、血糖、血清白蛋白、TNF-α、IL-6值、胃腸反應(yīng)及胃潛血程度方面的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論咪達(dá)唑侖術(shù)后鎮(zhèn)靜聯(lián)合Aln-Gln術(shù)前營(yíng)養(yǎng)可以減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生。

咪達(dá)唑侖；丙氨酰谷氨酰胺；加速康復(fù)外科；應(yīng)激反應(yīng)；腹部手術(shù)

應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體對(duì)各種強(qiáng)烈刺激產(chǎn)生的以神經(jīng)-內(nèi)分泌變化為主的一系列非特異反應(yīng)。手術(shù)所造成的創(chuàng)傷性應(yīng)激持續(xù)存在可造成交感神經(jīng)系統(tǒng)張力異常增高，同時(shí)谷氨酰胺(Gln)大量消耗，使機(jī)體處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，功能與代謝紊亂，影響預(yù)后[1]。本研究通過對(duì)觀察組實(shí)施術(shù)后咪達(dá)唑侖持續(xù)鎮(zhèn)靜、術(shù)前早期靜脈給予Aln-Gln，與對(duì)照組單純圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持進(jìn)行對(duì)照，旨在評(píng)價(jià)觀察組干預(yù)方法對(duì)預(yù)防術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的優(yōu)越性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年3月至2013年9月我院收治的202例腹部非胃腸道擇期全麻手術(shù)病例，其中膽囊結(jié)石、膽囊炎膽囊切除術(shù)65例，肝癌根治術(shù)34例，膽總管切開取石術(shù)30例，胰腺癌24例，膽管癌切除術(shù)21例，膽囊癌根治術(shù)16例，脾切除8例，肝膿腫切開引流術(shù)4例。隨機(jī)分為觀察組102例、對(duì)照組100例，觀察組男53例，女49例；年齡(52.0±9.8)歲；體重(7.4±10.1)kg。對(duì)照組男54例，女46例；年齡(53.3±10.6)歲；體重(70.4±10.5)kg。2組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

1.2 入選條件 (1)血壓≤高血壓I級(jí)。(2)無嚴(yán)重心律失常。(3)無胃腸道潰瘍等出血性疾病。(4)無糖尿病，空腹血糖<6.1 mmol/L。(5)血清白蛋白>35 g/L。(6)上腹部非胃腸道擇期全麻手術(shù)。(7)入選患者簽署知情同意書。

1.3 研究方法 觀察組：術(shù)前1 d和術(shù)后3 d每日給與Aln-Gln 20 g，持續(xù)24 h靜脈泵入。術(shù)后患者清醒并拔除氣管插管后給予咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg靜脈注射，后以0.05 mg·kg-1·h-1微量泵勻速維持，根據(jù)Ramsay評(píng)分2 h觀察1次意識(shí)并調(diào)整藥物泵入速度，使評(píng)分控制在2～3分，連用48 h。對(duì)照組：術(shù)前給予等容量0.9%氯化鈉溶液替代Aln-Gln靜點(diǎn)。2組均于術(shù)前8 h禁食，術(shù)后6 h開始給予低滲性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑。

1.4 觀察指標(biāo) (1)觀察術(shù)后3 d有無惡心嘔吐、腹脹腹瀉等胃腸功能紊亂發(fā)生。(2)記錄手術(shù)通知前的血壓、心率、空腹血糖，以免精神緊張?jiān)斐蓴?shù)據(jù)失真。記錄術(shù)后3 d每天基礎(chǔ)平均動(dòng)脈壓、心率、空腹血糖值，并求平均值。(3)檢測(cè)術(shù)前及術(shù)后第7天的血清白蛋白值。(4)術(shù)后3 d每8小時(shí)檢查胃液潛血，記錄潛血最顯著的情況。(5)用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)(ELISA)法檢測(cè)術(shù)前及術(shù)后24 h的TNF-α、IL-6值。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)前后各項(xiàng)指標(biāo)比較 觀察組術(shù)后血壓降低，血糖、TNF-α、IL-6升高，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)后心率、血清白蛋白與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組術(shù)后血壓、心率、血糖、TNF-α、IL-6升高，血清白蛋白降低，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組間術(shù)后比較，對(duì)照組血壓、心率、血糖、TNF-α、IL-6較觀察組高，血清白蛋白較觀察組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組手術(shù)前后各項(xiàng)指標(biāo)比較

表1 2組手術(shù)前后各項(xiàng)指標(biāo)比較

組別時(shí)間平均動(dòng)脈壓(mmHg)心率(次/min)血糖(mmol/L)白蛋白(g/L)TNF-α(ng/L)IL-6(ng/L)觀察組(n=102)術(shù)前101±976±125.2±0.539.8±2.528±1213±6術(shù)后 96±5*76±10.66.6±0.6*38.9±3.4 54±13* 43±13*對(duì)照組(n=100)術(shù)前102±878±125.3±0.439.2±2.926±9 11±8 術(shù)后 106±8*# 81±10*#7.2±1.1*#36.5±3.2*#68±20*#56±16*#

注：與組內(nèi)術(shù)前比較，*P<0.05； 與觀察組術(shù)后比較，#P<0.05

2.2 2組術(shù)后胃腸功能紊亂發(fā)生情況比較 觀察組胃腸功能紊亂情況發(fā)生低于對(duì)照組，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)后胃腸功能紊亂情況比較 例(%)

2.3 2組胃液潛血程度的比較 觀察組胃液潛血程度較對(duì)照組輕，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后胃液潛血程度比較 例

3 討論

丹麥外科醫(yī)生Kehlet于2001年提出了加速康復(fù)外科(fast-track surgery，F(xiàn)TS)的理念[2]，旨在用各種已證實(shí)的有效措施來減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，是一系列措施組合而產(chǎn)生的協(xié)同效果。手術(shù)創(chuàng)傷作為應(yīng)激原強(qiáng)烈興奮藍(lán)斑-交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)(LC/NE)和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸(HPA)，產(chǎn)生過量?jī)翰璺影泛吞瞧べ|(zhì)激素作用于全身各器官，過度應(yīng)激狀態(tài)使Gln大量消耗，它是細(xì)胞增殖時(shí)核酸合成的底物，與組織修復(fù)密切相關(guān)，其缺乏導(dǎo)致負(fù)氮平衡，同時(shí)Gln亦是胃腸道細(xì)胞的重要燃料，Gln的匱乏導(dǎo)致腸黏膜屏障功能受損，造成細(xì)菌和毒素移位，胃腸功能紊亂、應(yīng)激性潰瘍發(fā)生，出現(xiàn)全身炎性反應(yīng)綜合征，甚至多器官功能衰竭。這也是胃腸道成為創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)中心器官的原因[3]。

本研究顯示，觀察組術(shù)后血壓較術(shù)前有顯著下降， Uchida等[8]研究證實(shí)應(yīng)用咪達(dá)唑侖麻醉誘導(dǎo)后血壓有所下降，另有研究證實(shí)咪達(dá)唑侖對(duì)交感神經(jīng)活動(dòng)抑制顯著，且有向迷走神經(jīng)張力相對(duì)占優(yōu)勢(shì)方面轉(zhuǎn)移的趨勢(shì)[9]，因此可導(dǎo)致心率減慢[10],與對(duì)照組術(shù)后心率顯著增快對(duì)比，觀察組心率得到了抑制。2組術(shù)后TNF-α和IL-6均顯著增高，但觀察組升高程度明顯低于對(duì)照組，Wischmeyer等[11]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腸外給予Gln能下調(diào)內(nèi)毒素血癥動(dòng)物TNF-α和IL-1β的水平，且與動(dòng)物病死率下降和器官功能保護(hù)相關(guān)。應(yīng)激狀態(tài)下糖異生加速、糖皮質(zhì)激素釋放增加導(dǎo)致血糖升高，尤其是外科手術(shù)后患者中，92%以上空腹血糖高于7.0 mmol/L[12]，觀察組術(shù)后血糖較術(shù)前雖有明顯升高，但升高程度明顯低于對(duì)照組，且血糖水平不影響傷口愈合。觀察組術(shù)后血清白蛋白較術(shù)前無明顯降低，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但明顯高于對(duì)照組，研究顯示Aln-Gln治療劑量能夠改善負(fù)氮平衡狀態(tài)[13]。本研究對(duì)2組患者胃潛血程度進(jìn)行等級(jí)處理，并對(duì)胃腸反應(yīng)情況進(jìn)行對(duì)比，2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示術(shù)后常規(guī)行胃液潛血檢查，可以及早發(fā)現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍，防治胃腸損害。

總之，咪達(dá)唑侖術(shù)后鎮(zhèn)靜聯(lián)合Aln-Gln術(shù)前營(yíng)養(yǎng)對(duì)減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生效果顯著，不失為加速患者術(shù)后康復(fù)的有力手段。

1 黃克強(qiáng)，林言箴，祝學(xué)光，等主編.腹部外科理論與實(shí)踐.第2版.北京：科學(xué)出版社，2011.203.

2 Kahlet H, Wilmore DW.Fast-track surgery.Br J Surg,2005,92:3-4.

3 Wilmore DW,Smith RJ,O’Dwyer ST, et al The gut:a cental organ after surgical stress.Surgery, 1988,104:917-923.

4 Baughman VL.Brain protection during neurosurgery.Anesthesiol Clin North America，2002,20:315-327.

5 Matsuo M, Kataoka Y, Mataki S, et al.Conflict situation increases serotonin release in rat dorsal hippocampus: in vivo study with microdialysis and vogel test.Neurosci Lett,1996,215:197-200.

6 Fang Y, Hu J, Wu Z, et al.Changes of seral TNF-alpha, IL-6 and IL-10 level after implantation of valved bovine jugular vein conduit in complex congenital heart diseases.Zhongguo Xiufu Chorngjian Waike Zazhi，2009，23:877-881.

7 姚尚龍.靜脈全麻的臨床應(yīng)用與進(jìn)展.國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2010，31：379

8 Uchida S,Yamada H,Li XD, et al.Effects of Ginkgo biloba extract on pharmacokineics and pharmacodynamics of tolbutamide and midazolam in healthy volunteers.J Clin Pharmacol,2006,46:1290-1298.

9 李繼昌，莊心良，李士通.咪達(dá)唑侖不同鎮(zhèn)靜程度對(duì)對(duì)心率變異性的影響.中華麻醉學(xué)雜志，1998，18：391.

10 Abdul-Latif MS, Putland AJ, Mc Cluskey A, et al.Oral midazolam premedication for day case breast surgery, a randomised prospective double-blind placebo-controlled study.Anaesthesia, 2001,56:990-994.

11 Wischmeyer PE, Riehm J, Singleton KD, et al.Glutamine attenuates tumor necrosis factor-alpha release and enhances heat shock protein 72 in human peripheral blood mononuclear cells.Nutrition，2003，19:1-6.

12 孫昀，耿小平.SICU病人術(shù)后應(yīng)激性高血糖的調(diào)控.肝膽外科雜志，2007，15：154.

13 鄭亞民，伍曉汀，李月春.谷氨酰胺雙肽在腹部外科圍手術(shù)期臨床應(yīng)用的系統(tǒng)評(píng)價(jià).中華臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，2005，13：214.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.07.014

項(xiàng)目來源：石家莊市科技局科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：131460573)

052160 河北省藁城市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(邢軍鋒)，檢驗(yàn)科(馮力彬),肝膽外科(張自強(qiáng)、彭軍路、于曉光)

R 614

A

1002-7386(2014)07-1000-03

2013-11-27)