射頻消融術治療子宮肌瘤療效觀察

曹卉 陳惠萍 魏賽紅 車麗萍

·論著·

射頻消融術治療子宮肌瘤療效觀察

曹卉 陳惠萍 魏賽紅 車麗萍

目的研究射頻消融術治療子宮肌瘤的效果、不良反應、并發癥及其防治。方法對392例子宮肌瘤患者采用射頻消融術治療，所有病例治療前及治療后進行婦科檢查和盆腔彩超檢查，觀察術后子宮和肌瘤縮小情況，并記錄不良反應和并發癥的發生及處理情況。結果治療后6個月總有效率為95.92%，帶蒂黏膜下肌瘤治愈率100%，剔除該組病例后治愈率53.20%，所有病例術后均有陰道流液及少量出血，術后低熱和下腹痛發生率為65.31%，術后并發感染致子宮穿孔行子宮切除1例。結論射頻消融術治療子宮肌瘤效果良好，嚴格掌握適應證、提高手術技巧、加強術后觀察處理是提高臨床治愈率、減少術后不良反應及并發癥的重要因素。

射頻消融術；子宮肌瘤；并發癥

子宮肌瘤是婦科常見腫瘤，經典治療方法多采用子宮切除術，但影響內生殖器官完整性。近年來多種微創及非手術方法為子宮肌瘤的治療開辟了新的途徑。射頻消融術治療子宮肌瘤是近年來婦科領域興起的一種新型微創技術，逐漸被醫療界和患者所重視。我院于2008年2月至2011年8月對392例子宮肌瘤患者采用射頻消融術治療，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經婦科檢查及盆腔超聲檢查確診為子宮肌瘤的患者392例，其中年齡25～46歲，平均年齡(35±6)歲，均有生育史，無凝血功能障礙及感染性疾病等手術禁忌證。子宮肌瘤類型：黏膜下肌瘤108例(帶蒂48例，不帶蒂60例)，肌壁間肌瘤212例，漿膜下肌瘤(均不帶蒂，外突部分<2 cm)72例。瘤體直徑2～3 cm 65例(均為黏膜下肌瘤)，3～7 cm 327例。術前臨床表現：有月經過多125例，月經周期縮短或不規則陰道流血192例，繼發性貧血145例(其中輕度貧血65例，中度貧血72例，重度貧血8例)；痛經48例。

1.2 儀器 采用武漢半邊天醫療器械有限公司生產的BBT-RF-E型婦科多功能射頻治療儀，治療頻率500 kHz，配有不同大小型號自凝刀。麥迪遜(Medison)有限公司生產的SA8000SE B型超聲診斷儀用于術前診斷、術中引導監測及術后隨訪，探頭頻率為3.5 MHz。

1.3 術前檢查 (1)血常規、凝血機制、心電圖、肝腎功能等。(2)生殖道感染的相關檢查，如有感染則經過治療后手術。(3)宮頸細胞學檢查等排除宮頸病變。(4)術前常規行診斷性刮宮及肌瘤探查活檢送病理，以了解肌瘤位置、大小，對手術操作難易進行判斷，同時排除子宮的惡性病變。

1.4 治療方法 手術時間為月經干凈后3～7 d。靜脈麻醉后，患者取膀胱截石位，將電極板放置于患者腰骶部與皮膚接觸，將治療儀治療參數調控到30～40 W，根據肌瘤大小選擇不同型號的刀頭。充盈膀胱后在超聲引導監控下，術者經陰道、宮頸、宮腔將射頻消融治療刀插入子宮肌瘤體內，由中心向兩側或由一側向另一側分刀、分層次將整個肌瘤完全凝固，至超聲監測顯示肌瘤完全變成均勻的強回聲光團手術結束。帶蒂黏膜下肌瘤在超聲監視下凝切蒂部后直接將瘤體鉗夾出宮腔，如不易取出可等1周后肌瘤變軟、宮頸松弛再取出，如肌瘤脫出宮頸口外直接用電凝刀凝切蒂部取出。術畢肛門置入吲哚美辛栓100 mg減輕術后疼痛。

1.5 術后處理及隨訪觀察 患者術后留院觀察24 h，<3 cm的肌瘤術后給予口服抗生素預防感染，3 cm以上的肌瘤靜脈輸注抗生素及縮宮素3 d，合并貧血患者給予琥珀酸亞鐵片及維生素C片口服治療。囑患者保持外陰清潔，禁止性生活3個月。術后每周隨防1次，1個月后每月隨防1次至術后6個月。通過盆腔超聲測定治療后子宮和肌瘤的大小，觀察及處理術后不良反應及并發癥。

1.6 療效評定標準 根據陳春林等[1]制定的判斷標準：(1)治愈，肌瘤完全消失或瘤體縮小≥80%，臨床癥狀消失，月經恢復正常；(2)顯效，肌瘤體積縮小>50%，月經量明顯減少；(3)有效，肌瘤體積縮小25%～50%，月經量明顯減少；(4)無效，肌瘤體積縮小<20%，月經量無明顯減少?？傆行?治愈+顯效+有效。

2 結果

2.1 術中情況 手術時間9～65 min，平均(26±12)min。術中出血量8～45 ml，平均(15±6)ml。術中患者均有輕、中度腰骶部及下腹部不適，26例出現類人流綜合征，表現為血壓下降、脈搏緩慢及惡心嘔吐，經靜脈注射阿托品后好轉。

2.2 療效觀察 治療后總有效率3個月為85.6%，6個月為95.92%。48例帶蒂黏膜下肌瘤均一次性切除治愈，剔除該組病例后6個月后治愈183例，占53.20%(183/344)，顯效103例，占29.94%(103/344)，有效42例，占12.21%(42/344)，無效16例，占4.65%(16/344)。

2.2.1 子宮肌瘤的類型與療效的關系：以治療后6個月時的臨床療效來分析肌瘤生長類型與療效的關系,各類型組比較，總有效率差異無統計學意義(P>0.05)，帶蒂黏膜下肌瘤組治愈率明顯高于黏膜下肌瘤、壁間肌瘤和漿膜下肌瘤組(P<0.05)，黏膜下肌瘤組治愈率均明顯高于壁間肌瘤和漿膜下肌瘤組(P<0.05)；肌壁間肌瘤與漿膜下肌瘤組治愈率差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同類型子宮肌瘤的療效比較 例(%)

2.2.2 子宮和子宮肌瘤體積縮小情況：射頻消融治療后1～6個月子宮和子宮肌瘤體積隨時間的延長呈進行性縮小。見表2。

表2 治療前后子宮及子宮肌瘤體積變化

表2 治療前后子宮及子宮肌瘤體積變化

時點子宮體積子宮肌瘤體積治療前138±3547±42治療后1個月110±32*23±21*治療后3個月89±30*12±16*治療后6個月62±18*9±12*

注：與治療前比較，*P<0.05

2.2.3 臨床癥狀的改變:術后隨訪至6個月，術前192例月經周期縮短或不規則陰道流血者恢復正常161例(83.85%)。125例月經過多者術后月經均較術前有明顯減少,其中月經恢復正常者97例(77.60%)。65例輕度及72例中度貧血患者術后3個月全部恢復正常，8例重度貧血患者術后6個月恢復正常。48例痛經患者中31例于術后6個月痛經消失(64.58%)。

2.3 不良反應及并發癥 所有病例術后均有陰道流液及少量出血,一般持續7～15 d，最長達1月余。256例術后有低熱和下腹痛，占65.31%(256/392)，最長持續20 d，對癥處理后無不良后果。帶蒂黏膜下肌瘤病例術后均無低熱和下腹痛。術后感染6例，發生率為1.53%(6/392)，表現為陰道分泌物增多，有臭味，反復下腹痛，發熱，體溫最高達40℃，血常規提示感染，經抗感染及對癥處理5例有效，1例無效者終因子宮感染、穿孔及盆腔膿腫切除子宮。 4例術后宮頸管粘連導致經期腹痛、月經量減少，占1.02%(4/392)，擴張宮頸后好轉。

3 討論

射頻消融術是一種腫瘤熱療方法，在超聲引導下使自凝刀通過女性自然腔道穿刺到子宮肌瘤，在肌瘤內產生60～80℃高熱效應，使之發生不可逆的細胞蛋白質、DNA變性，腫瘤組織完全毀損[2]，最后被機體吸收或排出。子宮肌瘤是激素依賴性肌瘤，雌激素通過刺激孕激素受體等促進肌瘤生長。射頻消融還通過影響子宮肌瘤雌激素受體而阻止子宮肌瘤生長。羅新等[3]通過病理學檢查證實射頻消融后肌瘤組織呈凝固性壞死，雌孕激素受體表達消失。射頻消融通過上述機制治療子宮肌瘤，臨床效果可靠，本文資料統計6個月總有效率95.92%，其中帶蒂黏膜下肌瘤48例均一次性切除，治愈率100%，剔除該組病例后治愈率53.20%。

研究證實，射頻消融術治療子宮肌瘤安全可靠。戴良圖等[4]對子宮肌瘤射頻治療后卵巢功能的研究表明，射頻治療不損傷周圍組織及卵巢血供，故對卵巢功能不產生影響。還有學者通過對射頻消融治療后毀損組織范圍的MRI監測發現其界線清晰可見，證實射頻消融對瘤體外組織是安全的[5]。該手術因不改變生殖器官和盆底組織的結構和功能，對患者性功能、膀胱功能均無不良影響，對子宮肌瘤患者是一種安全、有效、可以保留子宮的治療方法，尤其適用于黏膜下及部分內突的肌壁間肌瘤。

為提高射頻消融治療效果，要嚴格掌握適應證和禁忌證。作者認為黏膜下子宮肌瘤是射頻消融術最好的適應證，因黏膜下肌瘤部分或全部位于宮腔內，電凝刀不需通過肌層就可直接到達瘤體進行治療，對子宮損傷小。而帶蒂黏膜下肌瘤蒂部凝固后肌瘤組織容易取出，治愈率可達100%，術后不良反應少。無論帶蒂或不帶蒂黏膜下肌瘤都可導致月經過多等臨床癥狀，直徑2～3 cm帶蒂黏膜下肌瘤及黏膜下肌瘤瘤體雖小也可引起嚴重的子宮出血等臨床癥狀，因此直徑2 cm以上的黏膜下肌瘤均可行射頻消融治療。射頻消融治療黏膜下子宮肌瘤有其獨到的優勢，治療肌瘤的大小主要根據手術醫師的經驗。

射頻消融術治療子宮肌壁間及漿膜下肌瘤應將瘤體直徑控制在3～5 cm為宜，且漿膜下部分與壁間部分之比應小于1∶2[6]。因為肌壁間及漿膜下肌瘤射頻消融術后壞死瘤體吸收慢，不良反應多，持續時間長，如瘤體過大，不僅手術時間長，而且宮腔操作次數多，難度增加，從而增加穿孔及感染機會，本組6例感染病例均屬此類型，且瘤體均大于5 cm。因此對漿膜下部分與壁間部分之比大于1∶2，瘤體直徑>5 cm的患者，為降低子宮穿孔及感染的風險，可先用藥物治療待瘤體縮小至5 cm以內再行評價和治療。對瘤體直徑小于3 cm，臨床無癥狀者應遵循“無癥狀的子宮肌瘤一般不需治療”的原則定期隨訪。

本組發生4例術后宮頸粘連，消融肌瘤直徑5～7 cm，其中2例肌瘤位于子宮下段，1例肌瘤位于子宮角部，考慮與肌瘤大、位置低、穿刺困難、消融刀多次進出宮頸管使宮頸內膜受損有關，因此對位于子宮側壁、宮角處及峽部等部位的子宮肌瘤，因消融刀不易到達而列為禁忌[7]。

為降低術后不良反應及并發癥，手術者要有豐富的宮腔操作經驗和超聲技術。術中手術者需和超聲醫師良好配合，保持刀柄、刀尖在一個超聲切面上，無論是縱切面還是橫切面，刀尖必須在肌瘤內方可治療，刀的頂端要距漿膜層或假包膜0.6～1.8 cm，以避免肌層甚至透壁性子宮損傷[8]。加強術后觀察與治療可有效降低不良反應及并發癥。本組1例患者子宮肌壁間肌瘤直徑7 cm，術后反復發熱伴下腹痛，給予抗感染及對癥處理，患者發熱、腹痛逐漸加重，40 d后才行剖腹探查。術中見瘤體部子宮漿肌層穿孔約0.5 cm，肌瘤及周圍肌層壞死呈爛肉樣，盆腔內有多個膿腫形成，最終切除子宮。本病例考慮子宮穿孔原因除消融所致子宮壁損傷外，可能與術后處理不當、子宮感染未及時得到控制有關。故應重視術后不良反應并給予積極治療，對反復高熱、下腹痛不緩解、抗感染效果不佳者應查明原因，排除子宮穿孔可能，并及時清除宮頸口內的壞死組織，以防堵塞宮頸管加重宮腔感染引起嚴重后果。另合并貧血的患者抵抗力低下，易發生術后感染，應注意糾正貧血。

1 陳春林，呂軍，劉萍，等.子宮動脈栓塞術治療子宮肌瘤42例臨床分析.中華婦產科雜志，2002,37：8-11.

2 Lin SM,SHen CH,Lin DY,et al.Cytologic changes in small hepato-Cellular carcinomas after frequency ablation.Acta Cytol,2002,46:490-494.

3 羅新，宋文霞，洪莉，等.射頻自凝刀治療子宮肌瘤的急性臨床病理學試驗武漢大學學報(醫學版),2003,24：277-281.

4 戴良圖，曾敏華，許恒.子宮肌瘤射頻治療對卵巢功能的影響.海軍醫學雜志，2003,24：309-311.

5 Lewin JS,Connell CF,Duerk JL,et al.Interactive MRI-guided radio frequency interstitial thermal ablation of abdominal tumors: clinical trial for evaluation of safety and feasibility.J Magn Reson Imaging,1998,8:40-47.

6 陳建梅，張繼菊，陳焱，等.超聲引導下射頻消融治療子宮肌瘤的療效觀察.山東醫藥，2003，43：14-15.

7 楊海英，荊穩艷，張健，等.超聲引導下射頻治療子宮肌瘤.中華超聲影像學雜志，2003,12：181-182.

8 宋雯霞，羅新，吳秀枝，等.射頻消融對子宮肌瘤組織病理變化及雌、孕激素受體表達的影響.鄖陽醫學院學報，2002,21：257-260.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.07.013

221004 江蘇省徐州市，中國人民解放軍第97醫院婦產科

R 711.74

A

1002-7386(2014)07-0997-03

2013-10-23)