淺談航空維修中人為差錯的控制措施

馬佳蓉

(東航工程技術公司培訓管理部,上海 200335)

淺談航空維修中人為差錯的控制措施

馬佳蓉

(東航工程技術公司培訓管理部,上海 200335)

本文對人為差錯問題的認識誤區進行闡釋,提出航空維修中的人為差錯的控制措施。

航空維修 人為差錯 控制

當前，航空修理企業承修的飛機老舊機種較多，有的已進入到二翻、三翻甚至四翻階段，修理工作量大大增加，而且還會存在一些難以發現的故障，如裂紋或腐蝕問題，修理人員需要投入更多的精力和時間；同時，空客、波音、協和等大量新機型的涌入，進一步提高了修理工作的標準和要求。這些階段性特征，也向我們提出了開展人為差錯研究的緊迫要求。

1 對人為差錯問題的認識誤區

1.1 重視事后把關,輕視事先預防

雖然航空維修企業近年來采用了一些先進的管理方法，不斷引入六西格瑪、6S管理、精益修理、流程再造等先進管理理念和管理方法，但在質量管理方面，質量管理人員更像是消防隊員，一天到晚神經緊繃、焦頭爛額地忙于四處滅火，一直成為制約航空維修企業發展的“瓶頸”問題。仔細分析這些“火源”，其中有70%以上是由人為維修差錯引發的。

企業目前的質量控制依然寄希望于質量管理員和檢驗員的事后檢查把關，這一傳統的質量控制措施雖然對航空產品維修質量起到了一定程度的保證作用，但只是防守型的質量管理。因為事后檢查只能起到柵欄作用，何況錯檢、漏檢的現象經常發生，而且很多產品的質量問題或許就在受檢后、參與系統調試時才會顯現，具有一定的“潛伏性”。這足以說明，企業對人為因素的管理僅傾向于事件發生后的處理，而不是事先預防差錯的發生。

1.2 重視個人問題,輕視系統缺陷

在修理機型多、批量小，產品類型繁多、零部件及供應廠家眾多，對現場秩序改善、維修周期和產品質量控制構成了非常嚴峻的挑戰，在實際工作中，出現人為差錯后，企業給出的最司空見慣的結論就是“某某質量意識差”、“章法觀念淡薄”等。也就是當人為差錯發生后，企業通常更關注一線操作人員的工作失效問題，而沒有認真區分造成差錯是個人問題導致的偶然現象還是系統缺陷造成的必然現象。從某種角度分析，系統、組織相較于復雜的個體更容易改進，而企業卻將重心關注在個人問題上，輕視了系統缺陷所帶來的改進良機。

1.3 重視責任處罰、輕視原因分析

企業中一旦發生人為差錯，當事人可以說是寢食難安，因為等待他(她)的大多是經濟處罰，甚至下崗丟掉飯碗。在這種情況下，責任人壓力增加，周圍的氣氛緊張，發生人為差錯的連鎖反應是可能性大大增加。差錯只是結果，不是原因。事故調查需要有過錯者的配合，其目的是查找原因而不是“亮出紅牌”或推卸責任。試想，一個人配合調查的結果如果是自己承擔更多的責任、接受更多的處罰，那他還會盡心盡力地配合嗎？如果沒有過錯者的配合，又怎么找到可能找到出錯的真實原因呢？找不到真實原因，自然就不可能找到解決問題的辦法，結果就形成了責備怪圈，導致“低級錯誤”重復發生。

2 航空維修中人為差錯的控制措施

2.1 強化預防為主的意識

由“海恩法則”可知：一起特別重大的事故背后有30起事故，每個事故背后還會有300起事故癥候，同時還有1000起不安全事件。因此，每起事故的發生具有一定的偶然性和必然性，是一個由量變到質變的過程。全面質量管理的一個基本思想就是“預防為主”，企業對人為差錯的管理也應從研究人為因素的相關性出發，事前對維修中的工具、方法、技術、系統和航空維修程序的效能進行有效評估，從以往所收集的人為差錯事件的特性和數據中，找出其內在規律性，從中發現異常的數據和不安全信息，分析并消除異常因素，把人為差錯管理的重點從“事后把關”轉移到“事先預防”上來。

2.2 加強系統改進和完善

人為因素的概念模型“霍金斯SHEL模型”表明：人為因素的研究內容包括人與軟件(S)、人與硬件(H)、人與環境(E)、以及人與人(L)之間的關系界面。其中，人是整個系統中的核心，是最關鍵的要素。其他要素的特征都必須與人的特征相匹配，不匹配就可能成為人為差錯的根源。對人為差錯的管理應不僅局限于分析人的可靠性及相關的表現缺陷，還應從系統的角度研究如何創造更好的硬、軟件條件，更好改善工作環境，更好發揮班組、團隊的協作，以及通過質量安全管理系統改進，使維修人員的表現更加出色。

2.3 通過培訓提高維修人員的綜合素質

航空維修的特點是專業面廣，工種復雜，技術難度大，質量要求高，是高風險、高技術、高投入的技術密集型行業。近年來發展迅速，航空器和維修設備技術快速更新，無形中加大了對航空維修的要求。要提升維修工作水平，歸根結底在于維修人員必須具有更高的綜合素質，即更豐富的知識、更良好的知識結構和更熟練的技能。提高維修人員綜合素質的最有效辦法就是培訓。只有重視培訓，加大培訓力度，才能使現有的維修人員的綜合素質跟得上技術發展和實際工作需要，減少或避免維修差錯的發生。

2.4 嚴格執行規章制度和維修文件

嚴格執行規章制度和維修文件是航空維修工作的中心，是減少和預防差錯和違規的關鍵。維修人員在落實規章制度的同時，要牢固樹立“按章操作”和“全員質量參與”的思想，將“按章操作”變成潛意識，變成自覺行為。差錯可分為失誤、遺忘和錯誤三種表現形式。在維修實施過程中，最容易產生差錯的是工作者過分依賴記憶和經驗，因此只有嚴格執行“管理按程序、操作按工藝”，才可以減少人為差錯的發生。

2.5 強化維修工作前和維修過程中的人為差控制

維修實施前的差錯一般都是以潛在差錯或差錯誘因存在。這個階段的維修差錯因素有：技術文件、生產計劃、維修人員、航材備件、維修設備等，涉及工程技術、生產計劃、航材和培訓等部門。這些環節的問題很容易轉換成實際的人為差錯。維修實施過程的人為差錯控制主要反映在規章的遵守。工作交接、現場次序、檢查監督等方面。這些要素主要集中于生產部門，也是差錯產生和暴露的主要階段。在當前軍航系統維修作業中，有種現象比較普遍，即受“指令性”需求影響，或為了企業的效益，而忽視了維修作業的客觀規律，維修作業前不充分，資源條件存在欠缺，總體作業計劃不合理，作業時間、作業強度超負荷，造成人為差錯的增多或是省略了正常的操作程序。因此，從管理層面提升能力和水平，遵循維修作業的內在規律，有計劃、有組織地實施作業，是當前減少差錯的重要手段。

2.6 按差錯重要程度進行區別控制提高其可控性

按差錯對安全的影響，差錯可劃分為一般差錯和重要差錯。可能造成嚴重差錯以上后果的差錯叫重要差錯。預防人為差錯實際是預防差錯帶來的后果：一方面對不愿接受的后果，必須進一步降低出現概率；另一方面，如果所有的差錯都單獨制定措施，專項預防也不現實，會明顯增加成本，也帶來工作效率的降低。所以，在對維修流程的人為差錯因素進行控制的同時，需要對重要差錯制定措施、專項預防。

[1]《航空人員的維修差錯管理》,中國民用航空總局飛行標準司咨詢通告AC-121-007,2002,5.

[2]張彤,張利臣.人的可靠性與人為差錯[J].遼寧工學院學報,2003,5(3)：53-54.