彩色多普勒超聲診斷腎動脈狹窄的臨床分析

李 妍，張海鵬，宋軍學，孫曉峰

(吉林大學第一醫院，吉林 長春 130021)

腎動脈狹窄(renal artery stenosis，RAS)是繼發性高血壓的常見原因，鑒于高血壓對心腦血管的危害，需盡早明確高血壓的病因以便針對性治療， 因而RAS患者的早期診斷對預后至關重要。影像學診斷中CTA、MRA、DSA在診斷血管狹窄具有重要的地位，但目前認為彩色多普勒超聲檢查是篩查RAS的首選方法。盡管目前國內外對腎動脈狹窄的超聲診斷標準探討較多，但缺乏統一標準。本文主要目的是引入兩個新的診斷指標，同時綜合分析傳統指標，以探討彩色多普勒超聲診斷RAS的臨床價值。

1 資料與方法

1.1研究對象

選取2005年-2011年在我院經腎動脈造影DSA證實為狹窄大于50%的腎動脈狹窄患者進行回顧性分析超聲及DSA結果。其中單側腎動脈狹窄26人，雙側腎動脈狹窄11人共48條動脈。患者年齡16—72歲，平均47.5+-19.7歲。另42條正常腎動脈作為對照。

1.2儀器與檢查方法

采用GE Logiq9 、Philips IU22、 SIMENC 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5 MHz或5 MHz凸陣探頭。聲束與血流方向之間的夾角小于60°。

患者空腹、排便后檢查腹主動脈及腎動脈，首先檢查腹主動脈，在腸系膜上動脈起始處下方1 cm處以下測量腹主動脈收縮期峰值流速(peal systolic velocity PSV)。其次分別采用腹正中橫切面及右前腹肋間或側腰部冠狀切面掃查，盡量顯示腎動脈主干全程，分別記錄腎動脈主干近、中、遠段的腎動脈PSV，然后在腎上、中、下部別測量葉間動脈的峰值流速取平均值。

傳統指標的計算：選取最高的腎動脈峰值流速(renal peal systolic velocity RPSV)計算腎動脈主干與腹主動脈峰值流速比值(renal aortic ratio RAR)、腎動脈與腎動脈峰值流速比值(renal-renal ratio RRR)、腎動脈主干與葉間動脈峰值流速比值(renal interlober ratio RIR)。

探討兩組新的參數：RR’R定義為患側腎動脈峰值流速與健側對應部位腎動脈流速比值(renal-renal’ ratio,RR’R)；AIR定義為腹主動脈及葉間動脈峰值流速比值(aortic- interlober ratio,AIR)。

1.3統計學處理

全部資料均以均數±標準差表示，采用SPSS16.0 統計軟件包進行分析。均數差異性比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

在本組48例患者中，動脈粥樣硬化32例，大動脈炎6例，纖維肌發育不良1例，其他病因不明者9例。在超聲檢出的49條腎動脈重度狹窄病例中，排除其中1條閉塞，對其余48條腎動脈的結果與正常組進行對比分析。

狹窄組與正常組各項傳統參數比較：

統計顯示二維聲像圖中正常腎臟與腎動脈狹窄腎臟長徑差值有統計學差異(P<0.05)，而寬徑差值無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 狹窄組與正常組腎臟大小差異的比較

血流動力學檢測直接性指標：傳統指標：RPSV、EDV及葉間動脈PSV均有顯著性差異(P<0.01)，見表2；本組研究中引入兩個新的指標RR’R和AIR，狹窄組與對照組比較均具有統計學意義,見表3。PSV后比性指標(RAR、RRR、RIR)均有顯著的統計學意義(P<0.01)見表3。

表2 狹窄組與正常組直接參數比較

表3 狹窄組與正常組PSV后比指標的比較

血流動力學檢測間接性指標：加速時間(acceleration time，AT)有顯著性差異(P<0.01)，但雙側葉間動脈阻力指數的差值無統計學意義(P>0.05)。見表4。

本組研究中顯示各項傳統參數與新引進參數的敏感性及特異性見表5。其中單一指標中以RIR具有較高的敏感性及特異性；引入參數中RR’R與傳統參數RRR具有相似的敏感性及特異性。

表4 狹窄組與正常組間接參數的比較

表5 傳統參數與新參數敏感性與特異性比較

3 討論

腎動脈狹窄的早期診斷對預后至關重要，超聲檢查作為其首選的篩查方法，其診斷指標復雜多樣，目前尚缺乏統一的診斷標準。本研究對一組腎動脈狹窄的病例作了系統測量及對比分析，以探討篩查及早期診斷該病的診斷指標。

傳統的診斷標準中主要體現在以下幾個方面：腎臟大小形態的變化，血流動力學參數的變化，包括直接參數和間接參數。本研究在綜合分析上述指標的同時，引入兩個新的參數，以探討更多、更有效的診斷指標，提高診斷的準確度。

3.1二維聲像圖改變本組結果顯示雙側腎臟大小長徑的差值改變具有顯著意義。這與國外報道相符。Themistoklis認為雙側腎臟長徑差值大于2 cm有參考意義。值得注意的是本組結果中部分腎動脈狹窄患者腎臟體積無變化，原因可能與腎動脈狹程度及發展速度有關，如果腎動脈狹窄發展迅速而且狹窄較重，可能導致患者腎臟體積縮小明顯；而病情發展緩慢，而且有很好的側枝循環形成，患側腎臟體積縮小可能不明顯。

3.2血流動力學檢測直接指標直接指標包括反映腎動脈狹窄處的流速增高及狹窄遠端的流速減低；以及各項峰值流速后比指標的變化，直接參數是診斷RAS最敏感的指標。

本組結果顯示各項傳統直接指標(RPSV、EDV及葉間動脈PSV)以及后比指標(RAR、RRR、RIR)均具有顯著意義。其中將RIR>5作為診斷狹窄大于50%的RAS具有最好的敏感性和特異性。這與李建初等報導的基本相符。李建初認為RPSV和RIR是較好的單一指標，并將RPSV大于170 cm/s,和RIR>5作為診斷大于50%的腎動脈狹窄的最佳閾值。其中值得重視的是本組結果中顯示EDV也具有明顯參考價值，若將EDV>100 cm/s作為參考標準雖然敏感性較低，但具有較高的特異性。這項指標在國內外的報導中探討較少，Conkbavir證實腎動脈主干EDV>150 cm/s可作為腎動脈狹窄的有效診斷指標之一。本組結果與之相符。分析該項指標敏感性較低是因為EDV的改變不適用于動脈硬化引起的腎動脈狹窄，因為此時阻力指數較高，EDV往往表現不升高。在非動脈硬化性腎動脈狹窄中此項指標的敏感性增高。本組研究是包含動脈硬化性和非動脈硬化性RAS，所以導致EDV的敏感性較低。所以若針對病因來選擇EDV作為參考指標，可大大提高其診斷效力，并有待于進一步探討非動脈硬化性RAS患者EDV的最佳參考閾值。

本組研究引入兩個新的參數RR’R和AIR。RR’R即患側腎動脈主干峰值流速與健側腎動脈對應部位流速的比值,用健側腎動脈流速代替患側腎動脈流速的方法。AIR即腹主動脈峰值流速與葉間動脈峰值流速比值。本組結果顯示二者均具有顯著的統計學意義，及較高的敏感性和特異性。其中RR’R與RRR比較具有相似的敏感性及特異性，且能更客觀的反映血流改變特點，原因包括(1)考慮到狹窄處的射流對下游動脈血流的影響，患側與對側PSV的比值可以達到和RRR相同的診斷效力。(2)PSV后比指標雖然較RAR客觀，但當糖尿病、動脈硬化患者出現腎動脈狹窄時存在非等比例改變，對這些后比指標的影響較大[2,6,8]，若選擇狹窄處流速與對側同一部位峰值流速相比，可以克服此類干擾。(3)部分年輕人或存在全身性疾病患者，血流速度普遍增高[2,6,12]，雙側對比檢查可以提高準確率。參數AIR的優點在于：在某些腹主動脈未受病變累及的患者，當存在腎動脈狹窄時，葉間動脈血流動力學往往發生改變。腎動脈狹窄檢查時易出現誤差，而且檢查困難，患者體型肥胖，氣體干擾、檢查醫師技巧等因素均影響腎動脈全程的探查。當腎動脈狹窄段不能完全清晰顯示時，此項指標具有一定的參考價值，并可縮短檢查時間。

3.3血流動力學檢測的間接指標間接指標主要包括收縮早期加速時間，雙側葉間動脈阻力指數差值等[3,11]。本組結果顯示AT延長具有明顯意義，但在部分動脈硬化引起RAS的患者，腎內段腎動脈的頻譜可表現為正常，AT在正常范圍。這與既往國內外文獻中報導的結果基本相符。文獻中報導收縮早期加速時間的延長在RAS>70%的診斷中有較好的價值，但對于狹窄50%-70%的RAS診斷較為困難[4]。有的患者即使存在重度狹窄，腎內段動脈波形也可表現為正常。AT作為單一指標的診斷效力具有一定的局限性。本組研究顯示雙側葉間動脈阻力指數的差值無參考意義，這與國外報道不相符，Chain等認為雙側葉間動脈阻力指數的差值大于0.05對于RAS>70%具有診斷意義。與國外報導數值不符的原因可能與AT、阻力指數等指標的測量方法易存在誤差有關。

總之，對于狹窄≥50%的 RAS,RPSV、和 RIR均是較好的單一診斷指標,REDV在一些非動脈粥樣硬化性的RAS患者也可作為較好的診斷指標，新的參數RR’R和AIR可一定程度克服全身因素的干擾，能彌補PSV后比指標的一些不足。針對病因選擇診斷參數，充分考慮全身因素對腎動脈血流動力學的影響，有助于提高RAS的診斷準確率。

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