486例繼發性腎小球疾病的臨床與病理分析

吳艷英，劉麗華，于宏宇，盧雪紅

(吉林大學第二醫院 腎內科，吉林 長春130041)

本研究選擇2005年1月-2012年12月在我院住院并進行腎活檢的486例繼發性腎小球疾病患者，探討繼發性腎小球疾病性別、病理類型分布特征、病理類型與臨床表現的關系，旨在為臨床腎臟疾病的診斷、治療及預后判斷提供有價值的資料。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇 2005年1月-2012年12月于我院腎病內科住院行腎穿刺活檢486例繼發性腎小球疾病患者，患者的臨床及病理資料均完整、屬實，其中男202人，女284人，男女之比1∶1.406，年齡14-70歲，平均年齡36士12.08歲。

1.2方法

1.2.1 腎活檢方法 彩超實時引導下自動活檢槍經皮腎穿刺活檢術。

1.2.2 病理學檢查 腎穿刺取得的組織按常規方法分別進行光鏡及免疫熒光檢查，部分送電鏡檢查。光鏡標本分別作HE、PAS、PASM、Masson染色，個別做剛果紅、乙肝抗原抗體等染色。免疫熒光檢查包括IgA、IgG、IgM、C3、C4、C1q及纖維蛋白原(Fib)六個部分，對懷疑有特殊成分造成腎臟損害行免疫病理的特殊染色，個別做腎組織κ、λ輕鏈染色。

1.2.3 診斷與病理分型 參照WHO腎小球疾病組織學分型修訂方案[1]，結合每個患者的臨床資料、實驗室檢查結果及免疫病理改變特點，明確為繼發性腎小球疾病(SGN)：包括過敏性紫癜腎炎(HSPN)、系統性紅斑狼瘡腎炎(LN)、糖尿病腎病(DN)、乙肝病毒相關性腎炎、高血壓腎損害(良性小動脈性腎硬化癥及惡性高血壓所致腎損害)、干燥綜合征腎損害、腎淀粉樣變性(amyloidosis)、多發性骨髓瘤相關腎損害、系統性血管炎腎損害、血栓栓塞性血小板減少性紫癜。

1.2.4 統計學方法 臨床和實驗室檢查定性數據以例數(%)表示，組間計數資料比較用卡方檢驗，P<0.05定義為統計學有顯著差異。

2 結果

2.1各種病理類型的性別分布見表1。不同病理類型男女分布差異顯著，糖尿病腎病、腎淀粉樣變性、乙肝病毒相關性腎炎、良性小動脈性腎硬化及惡性高血壓性腎損害等病理類型中男性比例高于女性比例(P<0.05)，狼瘡性腎炎的女性比例顯著高于男性(P<0.001)。狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎的男性及女性構成比與其他繼發性腎小球疾病病理類型比較均有顯著差異(P<0.05)。

表1 不同病理類型的繼發性腎小球疾病男女分布比較

2.2 486例患者主要臨床表現為腎病綜合征(32%)及慢性腎小球腎炎(44.4%)。其中狼瘡性腎炎患者有39.1%表現為慢性腎小球腎炎，32.6%表現為腎病綜合征；紫癜性腎炎患者主要臨床表現為慢性腎小球腎炎(71.2%)；乙肝相關性腎炎和腎淀粉樣變性患者主要臨床表現為腎病綜合征，比例分別為68.4%和91.7%。狼瘡性腎炎、血管炎相關性腎損害均有患者表現為急進性腎小球腎炎(見表2)。

3 討論

在腎臟疾病的臨床診療過程中，為明確診斷、指導治療或判斷預后，不存在腎穿刺禁忌癥時，常常通過腎活檢來明確腎臟疾病診斷及病理類型，用來指導治療，判斷疾病預后[2]。國內外相關文獻指出：25%-53%的腎臟病患者，通過腎臟病理改變了原來臨床推斷的診斷，有助于發現多種腎臟疾病并存的情況，確立以前未被發現的新疾病；了解病變的活動性及慢性程度，改變20%-34%患者的治療方案；改變32%-57%患者原有的預后評價[3]。我們回顧性分析了486例繼發性腎小球疾病患者，其中狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎及乙肝病毒相關性腎炎是最常見的病理類型，糖尿病腎病的發病率(6.6%)略低于乙肝病毒相關性腎炎。狼瘡性腎炎39.1%表現為慢性腎小球腎炎，32.6%表現為腎病綜合征，這與國內一些研究統計相似[4]。狼瘡性腎炎既可以與系統性紅斑狼瘡的其他臨床表現同時出現，少數情況下也可首先單獨累及腎臟[5,6]。我們統計的184例狼瘡性腎炎患者中，其中有5例患者無系統性紅斑狼瘡的其他臨床表現，以腎臟受累為首發，在腎臟活檢前，3例患者在其當地醫院診斷為原發性腎病綜合征，2例患者診斷為慢性腎小球腎炎，在我院住院期間通過腎臟活檢病理診斷后修正了原有診斷，治療方案亦相應調整。參照國內乙肝病毒相關性腎炎診斷標準[7]，38例乙肝病毒相關性腎炎患者中有1例患者血清中乙肝表面抗原陰性，乙肝表面抗體陽性，行腎臟病理活檢時發現腎組織上有乙肝病毒表面抗原沉積，修正原有的原發性腎病綜合征的臨床診斷。在我們進行此次病例篩選統計時(未入選此次統計分析)亦有相當數量糖尿病合并原發性腎小球腎炎、糖尿病腎病合并原發性腎小球腎炎的患者，亦有腎臟活檢前考慮糖尿病腎病，在腎活檢后診斷為IgA腎病、膜性腎病者。糖尿病腎病雖然依據臨床表現、病史一般就可以明確診斷，對于單純糖尿病腎病，病理診斷前后的治療方案改變較小，但針對糖尿病合并原發性腎小球腎炎、糖尿病腎病合并原發性腎小球腎炎的患者，明確腎臟病理對制定治療方案、判斷預后意義較大。國外一項統計結果顯示2642例腎活檢中有620例(23.5%)是糖尿病患者，在此620例患者中，37%是糖尿病腎病，36%是非糖尿病腎病，27%混合型[8]。另一個研究顯示對于有腎臟損害的糖尿病患者，腎活檢是區分糖尿病腎病與非糖尿病腎病金指標，這項研究結果顯示，在糖尿病患者中，腎活檢有三種病理類型：糖尿病腎病，非糖尿病性腎臟疾病及二者疊加型[9]。本組資料所選患者為單純繼發性腎小球疾病，沒有原發性腎小球腎炎做比較，因此無法計算其修正率，但在篩選資料過程中，腎活檢修正作用意義重大，因此腎臟病領域內病理與臨床相結合的診斷治療水平遠超過了臨床水平是不可否認的。

表2 繼發性腎小球疾病患者臨床表現與病理類型的關系

參考文獻：

[1]王海燕,主編.腎臟病理學[M].第3版.北京:人民衛生出版社.2008,9:1321-1335.

[2]Silkensen JR，Kasiske BL.Laboratory Assessment of Kidney Disease:Clearance,Urinalysis,and Kidney Biopsy//Brenner BM[M].The kidney.7th ed.Philadelphia:WB Saunders,2004:1107-1150.

[3]劉 剛,馬旭竹,鄒萬忠,等.腎活檢患者腎臟病構成十年對比分析[J].臨床內科雜志,2004,21:834.

[4]王明軍,黃 尤.116例狼瘡性腎炎的臨床和病理探討[J].廣西醫科大學學報,2011,28(6):88.

[5]劉玉春,王海燕,，王文勇,等.以腎臟受累為首發癥狀表現的系統性紅斑狼瘡22例分析[J].北京醫學雜志,1990,12,4.

[6]Qiaoyan Guo，Xuehong Lu，Lining Miao，Man Wu，Shan Lu and Ping Luo.Analysis of clinical manifestations and pathology of lupus nephritis:a retrospective review of 82 cases[J].Clin Rheumatol,2010(29):1175.

[7]編委會.乙型肝炎病毒相關性腎炎座談會紀要[J].中華內科雜志,1990,29:519.

[8]Sharma SG1,Bomback AS,Radhakrishnan J,et al.The modern spectrum of renal biopsy findings in patients with diabetes[J].Clin J Am Soc Nephrol,2013,8(10):1718.

[9]Maria L Gonzalez Suarez,David B Thomas,Laura Barisoni,Alessia Fornoni.Diabetic nephropathy:Is it time yet for routine kidney biopsy?[J].World J Diabetes,2013,4(6):245.