不同濃度梯度羅庫溴銨麻醉誘導對甲狀腺手術患者術中喉返神經監測的影響

陳 鵬，梁 楓，李龍云，趙國慶，孫 輝，陳 冰

(吉林大學中日聯誼醫院 麻醉科，吉林 長春130033)

術中喉返神經監測(IONM)技術可預警手術者操作部位與喉返神經的距離，避免術中喉返神經損傷[1]，IONM中肌松藥成為測定過程中的主要干擾因素[2]。我們2012年的一項研究顯示1倍ED95羅庫溴銨誘導用于喉返神經監測下甲狀腺手術，可在滿足術中喉返神經監測的前提下，提供較好地氣管插管條件[3]，而不同濃度梯度羅庫溴銨麻醉誘導對甲狀腺手術術中喉返神經監測的影響，目前國內外均無報道。本研究擬評價不同濃度梯度羅庫溴銨用于麻醉誘導對甲狀腺手術患者術中喉返神經監測的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料

本研究已獲本院倫理委員會批準，并與患者及家屬簽署知情同意書。

擇期擬在全麻下行甲狀腺手術患者100例，年齡23-67歲，體重52-84 kg，性別不限，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級。采用隨機數字表法，將其隨機分為5組，每組20例。麻醉前30 min肌肉注射鹽酸戊乙奎醚1 mg。入室后常規監測ECG、BP、SpO2,開放靜脈通路,輸注乳酸林格氏液(輸注速率為6-8 ml/kg·h);誘導后監測七氟醚吸入及呼出濃度。麻醉誘導：5組依次靜脈注射咪達唑侖2 mg、異丙酚2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg。待睫毛反射消失后，Ⅰ組吸入8%七氟醚，氧流量6 L/min，待呼氣末濃度達2.5% 10 s后采用可視喉鏡插入喉返神經監測用氣管導管(Medtronic Xomed公司，美國)行機械通氣。Ⅱ-Ⅴ組病人使用TOF-Watch SX加速度儀監測肌松阻滯程度，第一個顫搐反應(Th)高度穩定在100%左右3 min后，靜脈注射0.5、1、1.5、2倍ED95羅庫溴銨(批號：H20040423，Organon公司，荷蘭)，肌松達最大抑制后插入神經監測專用氣管導管，記錄從羅庫溴銨注射至開始插管時間。5組病人插管后行機械通氣，通氣參數設置，吸呼比1∶2，潮氣量10-12 ml/kg，呼吸頻率12/min。麻醉維持：五組病人均吸入七氟醚-氧化亞氮-氧氣維持麻醉深度，維持麻醉深度在1.2-1.4MAC。氣管插管成功至完成迷走神經暴露限定在30 min內，氣管插管由同一資深麻醉醫生完成，采用Cooper法評分標準(見表1)評定氣管插管條件并記錄插管過程中血壓、脈搏變化情況。采用NIM-Response3.0神經肌電監測儀(Medtronic Xomed公司，美國)以3mA電流刺激迷走神經，以1mA電流刺激喉返神經，監測迷走/喉返神經誘發肌電位，氣管插管成功后30 min開始每隔5 min，記錄一次肌電信號波幅(μV)，連續監測5組信號，通過統計學方法獲得NIM的穩定性指標。

表1 Cooper法氣管插管條件評分標準

注：總分8-9分為優，6-7分為良，3-5分為一般，0-2分為差。

1.2方法

2 結果

5組病人氣管插管一次成功率均為100%，但與Ⅰ組比較，Ⅱ-Ⅴ組病人氣管插管條件評分較高(P<0.05)；與Ⅱ組比較，Ⅲ-Ⅴ組病人氣管插管條件評分較高(P<0.05)；Ⅲ-Ⅴ組病人氣管插管條件評分無明顯差異(見表2)。誘導至氣管插管時間Ⅱ-Ⅴ組病人無明顯差異；誘導至第一次神經刺激時間Ⅰ-Ⅴ組病人無明顯差異。插管前后DBP、SBP和HR組間比較無明顯差異，統計學分析顯示Ⅰ-Ⅲ組病人IONM信號波幅值的穩定性滿足監測要求(見表3、表4)。

表2 五組患者氣管插管條件(cooper評分)評價的比較

a：與Ⅰ組相比，P<0.05；b：與Ⅱ組相比，P<0.05；c：與Ⅲ組相比，P<0.05。

表3 每組IONM信號最大波幅值減最小的波幅值的均值

a：與Ⅰ組比，差異有統計學意義b：與Ⅱ組比，差異有統計學意義。

表4 5個時間點IONM信號波幅的均值

a：與Ⅰ組比，差異有統計學意義；b：與Ⅱ組比，差異有統計學意義。

3 討論

甲狀腺手術術中采用喉返神經監測(IONM)技術可識別和定位喉返神經，大大降低了喉返神經損傷的概率。在美國使用率約40%-45%[1-3]，Medtronic Xomed NIM-Response3.0神經肌電監測儀和專用喉返神經監測用氣管導管，是目前最先進的監測設備。術中采用七氟醚維持麻醉，因其血氣分配系數為0.63，麻醉可控性好對血流動力學及神經肌肉接頭功能影響小，可排除麻醉藥及血流動力學因素對喉返神經監測的影響。

本研究結果顯示：5組 病人氣管插管一次成功率均為100%，與Ⅰ組比較，Ⅱ-Ⅴ組病人氣管插管條件評分較高；與Ⅱ組比較，Ⅲ-Ⅴ組病人氣管插管條件評分較高；Ⅲ-Ⅴ組病人氣管插管條件評分無明顯差異。這說明0.5倍ED95羅庫溴銨的使用即可以明顯改善氣管插管條件；而1倍、1.5倍、2倍ED95羅庫溴銨的使用，對氣管插管條件的影響，無明顯差異。五組病人于插管后30 min均測得迷走神經/喉返神經信號(V/R信號)，但Ⅳ-Ⅴ組患者信號穩定性與Ⅰ、Ⅱ組比較有明顯差別，說明這兩組病人各時點誘發的肌電波振幅不能滿足連續性監測要求。這提示麻醉誘導期使用0.5倍、1倍ED95羅庫溴銨均可以改善氣管插管條件，且不影響術中喉返神經監測。原因可能是：(1)非去極化肌松藥ED95劑量的獲得是肌松監測儀監測拇收肌，不同肌群對于非去極化肌松藥的藥效動力學不同。與拇內收肌相比，非去極化肌松藥阻滯喉內收肌的起效和恢復時間較快.這可能是因為拇內收肌單位質量血流量比喉肌低，血流量高的肌肉組織肌松藥分布和消除比血流量低的肌肉組織快[4-7]。(2)麻醉誘導期使用的羅庫溴銨，臨床作用時間有劑量相關性。研究表明，2倍ED95羅庫溴銨臨床作用時間為36 min，1倍ED95臨床作用時間短于30 min，而我們的實驗是從插管后30 min開始，這說明在常規的開刀至暴露神經的30 min時間段[1,2]內，1.5倍ED95或更大劑量的羅庫溴銨誘導會干擾術中喉返神經的監測。

綜上所述，麻醉誘導期使用0.5倍、1倍ED95羅庫溴銨均可以改善氣管插管條件，同時不影響術中喉返神經監測，1倍ED95羅庫溴銨誘導，效果最佳。

參考文獻：

[1]陳 鵬，梁 楓，蘇振波,等.1倍ED95羅庫溴銨用于麻醉誘導對甲狀腺手術患者術中喉返神經監測的影響[J].中華麻醉學雜志，2012,05:525.

[2]孫 輝，劉曉莉，付言濤,等.術中神經監測技術在復雜甲狀腺手術中的應用[J].中國實用外科雜志，2010,30(1)：66.

[3]孟秀麗，王 軍，張力萍.阿曲庫銨對耳外科手術面神經監測的影響[J].中國微創外科雜志，2006,02：137.

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