101例胎盤早剝母兒結局臨床分析

蔡 明，林艷茹，滕 紅

(吉林大學第二醫院 婦產科，吉林 長春130041)

胎盤早剝( placental abruptionb) 是正常位置的胎盤于妊娠20周后或分娩期，在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離[1]。胎盤早剝病情急，發展迅速，圍產兒病死率高。探討胎盤早剝發病誘因、臨床表現、診斷方式及處理對策，進一步探討不同程度的胎盤早剝與妊娠結局的關系，為臨床診療提供參考，降低母兒的病死率。

1 臨床資料

1.1一般資料選擇我院2008年06月-2012年6月101例胎盤早剝的孕婦及129例排除病理性妊娠的正常的孕婦病例資料。2009年06月-2013年6月在我院住院分娩共16083例,發生胎盤早剝101例，發生率0.62%。

1.2診斷標準根據病史、臨床表現、超聲診斷及產后常規檢查胎盤有凝血塊壓跡。根據病情嚴重程度為3組[1]：Ⅰ度(胎盤剝離面積小)，本組共37例，占36.6%；Ⅱ度(胎盤剝離面積1/3左右)，本組共28例，占27.7%；Ⅲ度(胎盤剝離面超過胎盤面積1/2)，本組共36例，占35.6%。

2 結果

2.1 101例胎盤早剝孕婦與129例正常孕婦妊娠結局情況

研究組與對照組在孕產婦及圍生兒總的妊娠結局比較，除子宮切除外，P<0.05均有統計學意義。圍生兒結局比較除新生兒死亡外，P<0.05均有統計學意義，見表1、表2。

表1 101例胎盤早剝孕婦與129例正常孕婦妊娠結局比較

表2 101例胎盤早剝的圍產兒與129例正常的圍生兒結局比較

2.2 3種不同程度胎盤早剝臨床資料及妊娠結局的

比較，見表3-5。

表3 3種不同程度胎盤早剝孕產婦診斷時間及妊娠結局比較

表4 3種不同程度胎盤早剝的臨床表現

表5 3種不同程度胎盤早剝圍生兒結局比較

3 討論

3.1胎盤早剝的發生

3.1.1 胎盤早剝發生的誘因 胎盤早剝的發病機制尚未完全明確，發病主要誘因為妊娠期高血壓疾病及血管病變、胎膜早破、外傷、臍帶異常、機械因素等[2-3]。而妊娠期高血壓疾病是誘發胎盤早剝最常見的因素[4]。此次研究中101例胎盤早剝病例發病誘因中妊娠期高血壓疾病共58例，占57.43%。其次胎膜早破，子宮壓力驟減致使胎盤從子宮壁剝離，此次研究中101例胎盤早剝病例中胎膜早破共9例，占8.91%。另外無明顯誘因出現胎盤早剝共18例，占17.82%。說明如患有妊娠期高血壓疾病孕產婦有腹痛、陰道流血及胎動減少時應警惕出現胎盤早剝[5]。

3.1.2 胎盤早剝的的癥狀及體征 Ⅰ度胎盤早剝體征不明顯，易與早產或先兆臨產相混淆，造成誤診，延誤最佳診療時機[6]。Ⅱ度及Ⅲ度胎盤早剝癥狀較明顯，相對易于判斷。本組3種不同程度胎盤早剝孕產婦不同程度陰道流血P=0.097，說明胎盤早剝程度與陰道流血量不成正比，診斷時不應依靠陰道流血量判斷胎盤早剝的輕重。不同程度胎盤早剝引起的血性羊水P=0.001,P<0.05有顯著差異，提示我們一旦發現血性羊水，胎盤早剝的可能性極大，且早剝程度越重，出現血性羊水幾率越大，要引起高度重視[7]。3種不同程度胎盤早剝引起的胎死宮內P<0.05;有顯著差異，當我們在臨床工作中遇見胎死宮內的情況，一定警惕是否有胎盤早剝的發生，胎盤早剝程度越嚴重，發生胎死宮內幾率越大，Ⅲ度胎盤早剝胎死宮內發生率為50%，胎盤早剝已經成為圍產兒死亡重要病因之一。

3.1.3 胎盤早剝的診斷 診斷胎盤早剝需要依靠癥狀、體征及輔助檢查等。當體征不明顯時，確診有賴于臨床癥狀及超聲檢查，胎盤早剝的不同病理時期，所表現的超聲圖像差異很大[8]。本組共101例樣本，Ⅰ度胎盤早剝共37例，產前診斷13例，Ⅱ度胎盤早剝28例，產前診斷14例，Ⅲ度胎盤早剝36例，產前診斷30例。本組3種不同程度胎盤早剝的產前超聲診斷有顯著差異，早剝程度越嚴重產前超聲檢出率越高，對于目前我國醫療條件來講超聲仍為診斷胎盤早剝重要的輔助檢查之一。超聲雖是重要的診斷依據但仍有一部分誤診及漏診，我們不可過分依賴于超聲的診斷而看不到病情的全貌，超聲對胎盤早剝診斷的正確率已由25%提高至46.7%。但在急性出血時誤診率可達53.3%[9，10]，我院產前超聲檢出率41.58%，與報道相符。

3.1.4 胎盤早剝終止妊娠 胎盤早剝一旦確診，應迅速終止妊娠，可根據孕婦生命體征，病情情況，胎兒情況，胎產式、產程進展情況等決定終止妊娠方式。I度胎盤早剝患者如生命體征平穩，且宮口已擴張，并能在短時間內結束分娩可行陰道分娩，否則不論胎兒是否存活都應盡快行剖宮產術終止妊娠。發現胎盤早剝病程超過8小時應考慮是否發生DIC，同時做好搶救的準備[11]。本組3種不同程度的胎盤早剝陰道分娩和剖宮產分娩比較無統計學意義，但我院在陰道分娩的病例中大部分均為產后診斷，陰道分娩的病例中僅有3例孕周小于28周且無合并癥在產前診斷并給予陰道試產，其余無論早剝程度一旦發現都立即行剖宮產終止妊娠。剖宮產終止妊娠可能對快速解除胎兒窘迫有一定意義，但對于孕產婦來講，可能會出現進一步損傷。陰道分娩對于合并胎死宮內的患者來講是相對于剖宮產術后的一系列問題如出現、感染、副損傷術后形成瘢痕子宮來講，是一個值得肯定的分娩方式。

3.2胎盤早剝的妊娠結局

3.2.1 對孕婦的影響 產后出血及子宮胎盤卒中是胎盤早剝的并發癥之一。本研究中胎盤早剝產后出血發生率為25.74%，是對照組的8倍，有顯著意義，3種程度的胎盤早剝比較有顯著差異。子宮胎盤卒中根據術中所見可以確診，按照嚴重程度可分為輕、重型[12]。101例胎盤早剝孕婦中子宮胎盤卒中發生率為27.72%，是正常孕婦的36倍，有顯著意義，3種程度的胎盤早剝比較同樣有統計學意義。說明胎盤早剝的程度與出血量多少及子宮胎盤卒中發生有直接關系，對孕產婦預后的影響極大，因此我們應在今后的臨床工作中對每個孕產婦的個體提出更適合的診療方案，采用適合的分娩方式及止血方式減少不良并發癥，提高孕產婦的預后恢復情況。子宮切除是發生嚴重產科出血其他治療方式無效時，一種有效止血治療措施[13]。當發生嚴重大出血而無其他有效止血方式時，應果斷切除子宮。對于生育期女性來講，切除子宮嚴重影響心理、生活及生育要求，故提高我們的診斷及處置的醫療水平，減少或避免產后出血引發的子宮切除率。

3.2.2 對圍生兒的影響 本組研究中101例胎盤早剝的圍產兒與129例正常的圍生兒早產發生比較，P<0.05，有統計學意義。3組不同程度胎盤早剝圍產兒早產比較P=0.306，無統計學意義。說明隨著妊娠并發癥增加，早產的發生率也相應提高，同時新生兒科的醫療技術的提高也提高了早產兒的存活率，但較足月兒來說并發癥及死亡率也顯著增高[14，15]。胎盤早剝新生兒更易出現顱內出血、呼吸窘迫，胎盤早剝早產更易導致高比例生長受限、肺部發育不成熟、神經管缺陷、畸形及腦癱[16，17]。早產對孕婦及新生兒來說都有危害，同時給家庭帶來負擔，故加強產前檢查、產前宣教、對妊娠合并癥早發現早治療，從而降低早產發生率是我們產科醫生不可推卸的責任。新生兒窒息在新生兒死因中居第2位[18]。我院現沿用Apgar評分判斷新生兒窒息，出生后1分鐘Apgar評分4-7為輕度窒息，0-3度為重度窒息。本組中1分鐘及5分鐘Apgar評分≤7分的分別30、18例，與正常組比均有統計學意義，不同程度胎盤早剝比較無統計學意義。說明胎盤早剝與新生兒窒息有直接相關性，無論胎盤早剝程度如何都會增加新生兒窒息的發生率，因此一旦發現胎盤早剝立即終止妊娠不僅對孕產婦預后有很大幫助同時也對改善新生兒結局有很大幫助。本組研究中無論3種不同程度胎盤早剝比較還是和正常組比較均無統計學意義。說明出現新生兒死亡的相關因素有很多，如其他妊娠合并癥、產時因素及自身先天性疾病等，并非單因素影響。在圍產醫學方面我國與國外發展存在很大差距，因此我們應重新思考、學習、調查、提高技術水平，降低新生兒死亡率是我們艱巨的任務。

從本資料研究中發現隨著各種妊娠并發癥的發生率增高等因素，胎盤早剝發生率也逐年提高，在診斷胎盤早剝中不應完全依賴超聲的診斷，應冷靜全面的考慮患者的病情，做到快速全面評估診斷，一旦診斷根據患者病情及早剝程度選擇適合的分娩方式盡快終止妊娠，對術中可能出現一切情況有充分的準備來應對，快速有效應對產后出血、新生兒窒息等母兒產后并發癥，從而降低母兒死亡率，提高治療水平。

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