不同影像學檢查在診斷惡性黑色素瘤轉移中的價值比較

顧 慧，徐文貴

(天津醫科大學腫瘤醫院 分子影像與核醫學診療科，國家腫瘤臨床醫學研究中心 天津市“腫瘤防治“重點實驗室,天津 300060)

惡性黑色素瘤(以下簡稱惡黑)是一類起源于神經嵴的黑素細胞惡性腫瘤，在我國的發病率較低，但近年來發病率有逐漸上升趨勢，約占全部皮膚惡性腫瘤的1%-2%，且易出現復發及轉移[1]。惡性黑色素瘤發病部位及轉移部位廣泛且不易發現[2]，因此，影像學檢查方法的有效選擇在診斷惡性黑色素瘤轉移中尤為重要。目前，超聲、胸部X線平片、CT、頭MRI在診斷惡性黑色素瘤復發、轉移及療效評價中已廣泛應用，此外，PET及PET/CT全身檢查已在惡性黑色素瘤轉移診斷方面顯示出獨特的優越性。本文收集82例自2006年1月1日-2013年3月來我院行PET/CT檢查的臨床無癥狀的惡性黑色素瘤患者較完整的臨床及確診后6周內的影像學資料，對各影像學診斷方法的真陽性率、假陽性率、特異度及準確率進行分析。本文由于病例資料及研究需要，將涉及的超聲、胸部X線平片、頭CT、胸部CT、腹部及盆腔CT、頭MRI通稱為傳統影像學。

1 資料與方法

1.1資料

回顧性分析2006年1月1日-2013年3月于我院行PET/CT檢查的臨床無癥狀的82例惡性黑色素瘤患者的確診后6周內的臨床及影像學資料，其中男50例，女32例，年齡22歲-98歲，中位年齡51歲。按照AJCC分期標準，其中Ⅲ期65例，Ⅳ期17例。原發于四肢26例，軀干8例，直腸6例，子宮6例，頸部6例，陰道、肺、食管、上頜竇、眼脈絡膜、顳部各1例，原發部位不明者24例。以上患者行PET/CT檢查之前皆行相關影像學檢查，其中，行超聲、胸部X線平片、頭CT、胸部CT、腹部及盆腔CT、頭MRI、PET及PET/CT檢查患者數分別為48例、74例、82例、82例、82例、16例、82例、82例。

1.2PET/CT顯像方法及圖像分析

18F-FDG由GE公司 Mini-trace回旋加速器生產，由TraceLab FXFDG合成器合成，pH值5-7，放化純度>95%。受檢者顯像前禁食4-6 h，血糖控制在<6.8 mmol/L，安靜休息15min后，靜脈注射18F-FDG，劑量為0.1-0.13mCi/kg(3.7-4.81MBq/kg)。靜臥50-70 min排尿后行全身PET/CT掃描。PET/CT掃描儀為美國GE公司生產的Discovery ST，掃描范圍從顱頂至股骨上端約6-9個床位。首先行螺旋CT掃描，層厚5 mm，螺距0.75∶1。之后行PET采集，采用3D采集，每個床位2分鐘。采用迭代法重建，采集結束后數據傳至Xeleris工作站，行PET/CT圖像融合及軸位、冠狀位、矢狀位圖像處理。

每位患者均由兩名經驗豐富的核醫學科醫師分別獨立進行綜合分析并得出結論，意見不一致時由科內集體討論得出。由同一位操作者對分析部位勾畫感興趣區(region of interest，ROI)，對病灶進行目測法觀察并通過半定量分析法計算出最大標準化攝取值(maximum standardized uptake values，SUVmax值)，按照常規PET-CT診斷標準，以SUVmax值≥2.5為惡性。

1.3診斷方法符合以下任意條件即可診斷為陽性：①病理切檢、超聲或CT引導下穿刺確診為惡性；②影像學隨訪1年后原轉移病灶有進展[3]。

1.4統計學方法

采用SPSS17.0軟件，分別計算各影像學檢查方法的真陽性率、假陽性率，并分別行2×2表確切概率法檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

82例惡性黑色素瘤患者共行548次影像學檢查未發現惡性黑色素瘤轉移病灶為400次(73.0%)，發現或可疑惡性黑色素瘤轉移病灶為148次(27.0%)，其中，被證實為轉移病灶數為84次(傳統影像學、PET、PET/CT各發現30、24、30次)。見表1。超聲、胸部X線平片、胸部薄層CT(1.25 mm)、腹部/盆腔CT、頭CT、頭MRI發現惡性黑色素瘤轉移病灶中的真陽性率分別為42.9%、0%、54.5%、30.8%、20.0%、50.0%，各顯像方式發現病灶陽性率差異之間皆無統計學意義；傳統影像學、PET、PET/CT發現惡性黑色素瘤轉移病灶中的真陽性率分別為34.5%(30/76)、70.6%(24/34)、78.9%(30/38)，特異度分別為77.5%(237/306)、89.6%(43/48)、90.9%(42/44)，準確率分別為69.5%(267/384)、81.7%(67/82)、87.8%(72/82)，其中，PET/CT與傳統影像學之間差異、PET與傳統影像學之間差異均有統計學意義(P<0.01)。

表1 82例惡性黑色素瘤患者各影像檢查方法診斷價值比較

影像學發現惡性黑色素瘤轉移病灶的總體真陽性率及假陽性率比值為1.3∶1(84/64)，傳統影像學真陽性率及假陽性率比值為1∶1.5(30/46)，PET真陽性率及假陽性率比值為2.4：1(24/10)，PET/CT真陽性率及假陽性率比值為3.8∶1(30/8)，此比值的高低順序依次為PET/CT>PET>傳統影像學。對數據行2×2表確切概率法檢驗，PET及PET/CT真陽性率及假陽性率比值較傳統影像學檢查的真陽性率及假陽性率比值高均有統計學意義(P<0.01)。

按照患者人例數分析，84次影像學檢查最終確診為轉移的病灶存在于32例患者中(淋巴結轉移患者14例，皮膚及軟組織轉移患者13例，肺轉移患者13例，腎上腺轉移患者7例，肝轉移患者4例，腦轉移患者2例，心包、胃、骨、骨髓、小腸、腮腺轉移患者各1例)。82例惡性黑色素瘤患者中，69例[84.1%(69/82)]患者至少有一項影像學檢查最初報道為轉移或可疑轉移，然而，最終確診為轉移患者數為32例[46.4%(32/69)]，37例無轉移患者至少有一項影像學初步診斷為轉移或可疑轉移，其假陽性率為53.6%(37/69)。69例至少有一項影像學檢查診斷為轉移或可疑轉移的患者中，真陽性與假陽性的比值為32∶37。

3 討論

惡性黑色素瘤主要通過淋巴道轉移，也可經血行轉移，發生血行轉移時，以肺、肝、腦轉移多見。Balch CM等[4]報道，轉移至皮膚及軟組織、肺、其他臟器的5年生存率分別為22%、13%、8%。盡管已有遠處轉移的患者預后相對較差，但對轉移病灶局限的患者，外科手術切除病灶可以延長其生存率[2]，因此，精確的臨床診斷與準確的臨床分期對惡性黑色素瘤的診療及預后起著重要作用，而系統的影像學檢查已成為在臨床中發現轉移病灶的首要方法。傳統影像學及近些年來較為廣泛應用的發射型計算機斷層技術在診斷惡性黑色素瘤轉移中有重要意義。

超聲檢查在診斷淋巴結轉移方面廣泛使用，而惡性黑色素瘤N分期及手術切除區域淋巴結面積主要依據轉移情況，其區域淋巴結外科處理方式經歷了 3 個階段，包括預防性區域淋巴結清掃(elective lymph node dissection, ELND)、治療性淋巴結清掃(therapeutic lymph node dissection,TLND)和目前國際上推薦的包含 SLNB 的選擇性淋巴結清掃(selective lymph node dissection,SLND)[5]，MORTON D L等研究證明SLND 組的 5 年無病生存率明顯高于TLND 組(分別為78.3% 和 73.1%)，且預后分析發現，SLN 陽性是影響預后的獨立因素[6]。因此，超聲在指導外科區域淋巴結清掃方面的準確率尤為重要。徐宇等[7]報道超聲在診斷區域淋巴結轉移的診斷準確率、假陰性率分別為88.9%、40.0%，臨床評估總的診斷準確率為 66.7%，假陰性率為 40.0%。本研究中其診斷的準確率、靈敏度、特異度分別為72.9%、42.9%、85.3%，高于上述報道。此外，本文中1例PET/CT初步診斷為淋巴結陰性的患者，超聲則診斷為淋巴結轉移，病理結果與超聲一致?？梢?，超聲在診斷淋巴結轉移中具有較高的臨床價值。胸部X線平片是發現和診斷肺轉移瘤最經濟和簡便的方法，在常規篩選肺部腫瘤已廣泛應用，但本病例中13例肺轉移患者中胸部X線平片皆未發現陽性病灶，原因可能與本研究患者皆無臨床癥狀且轉移病灶數目較少小、體積較小、部分骨骼遮蓋效應有關，但源于其檢查價格低廉、儀器覆蓋范圍廣，仍在各醫院及社區廣泛應用。

CT成為影像學中較為廣泛使用的影像診斷方法，但Tyler 等[8]報道在但Ⅲ期惡性黑色素瘤患者中，單獨CT在診斷惡性黑色素瘤轉移中診斷價值有限，原因在于其假陽性率相似于甚至高于真陽性率。Kuvshinoff 等[9]報道，在347例臨床診斷為Ⅲ期惡性黑色素瘤患者中，CT掃描的假陽性率是真陽性率的兩倍，本研究中CT掃描的假陽性率是真陽性率的2.3倍(28/12)，與上述報道一致。但CT在肺結節中的診斷效能較PET為高[10]，特別是在肺小結節中更為明顯。J.C. Jouvet等報道[11]CT發現肺轉移靈敏度(93.5%)高于PET/CT(48.4%)，特異度低于PET/CT(分別為35.7%、100%)。本研究中CT發現肺轉移的真陽性率為92.3%(12/13)，PET發現肺轉移的真陽性率為61.5%(8/13)，與上述報道一致。

Belhocine 等[12]報道傳統影像學檢查(超聲、胸部CT、腹部CT、腦MRI)在發現無癥狀的惡性黑色素瘤轉移中的靈敏度及特異度都較為有限，原因在于發現惡性黑色素瘤轉移病灶的靈敏度和特異度較差。PET/CT作為一種集全身解剖結構及功能代謝于一體全身顯像方式在惡性黑色素瘤轉移中有較明顯的診斷優勢，Xing Y等報道[13]PET/CT是發現MM遠處轉移最準確的顯像方式，其靈敏度及特異度均為95%，本研究中PET/CT真陽性率為78.9%，低于文獻報道，原因可能與本文中均無臨床可疑轉移病灶且肺小結節轉移患者較多(13例)，而PET/CT在肺小結節轉移診斷中靈敏度相對較低有關。但PET、PET/CT發現惡性黑色素瘤轉移病灶中的真陽性率分別為70.6%(24/34)、78.9%(30/38)明顯高于傳統影像學檢查34.5%(30/76)，與文獻報道一致。PET/CT顯像劑18F-FDG(2-18F-2-脫氧-D-葡萄糖)是葡萄糖的類似物，而腦是葡萄糖代謝的場所，因此，PET/CT做為一種葡萄糖代謝為主的顯像方式，腦PET/CT顯像在轉移病灶中顯像相對較差。然而，MRI在發現腦轉移中優于CT已被人們廣泛接受[14]，本文中，頭CT及頭MRI的真陽性率及假陽性率分別為20%、50%，與上述報道一致。由此可見，MRI在診斷腦轉移中優勢彌補了PET/CT的不足。

盡管影像學檢查在本研究中廣泛應用，但影像科醫生對惡性黑色素瘤患者任何一處可疑轉移病灶的診斷皆會導致心理負擔及額外費用的產生，這包括患者及其家庭的擔憂、復診檢查所導致的直接經濟費用消耗，而影像學診斷為“可疑轉移”病灶的患者會被建議3個月后隨訪，這會給病人帶來焦慮及心理負擔，盡管在本文中沒有具體數據說明以上對病人生活質量的影響，但是我們能主觀觀察到患者在等待再一次影像學檢查時的焦慮狀態直接影響其生活質量，這將對腫瘤患者的社會心理狀態造成影響。在少數情況下，影像學陽性檢查結果會導致不必要的有創檢查(如肝、肺活組織檢查等)以獲得組織病理學結果。

本研究中，82例患者中，69例患者至少有一項影像學檢查最初報道為轉移或可疑轉移，然而，最終確診為轉移患者數為32例，余37例無轉移患者至少有一項影像學初步診斷為轉移或可疑轉移，其真陽性與假陽性的比值為32:37，可以認為一半以上的患者接受額外的檢查、花費及及精神負擔。548次影響學檢查中，84次證實為真陽性病灶，影像學發現惡性黑色素瘤轉移病灶的總體真陽性率及假陽性率比值為1.3∶1(84/64)，傳統影像學、PET、PET/CT真陽性率及假陽性率比值分別為0.67(30/46)、2.4(24/10)、3.8(30/8)，可以認為PET/CT診斷效能是傳統影像學的5.7(3.8/0.67)倍，這表明PET/CT及PET在診斷惡性黑色素轉移方面存在明顯優勢。PET/CT在惡性黑色素轉移中診斷效能高，這進一步降低患者額外的影像學檢查次數及費用及不必要的心理負擔，Bastiaannet等報道[10]PET/CT在改善惡性黑色素瘤分期方面僅增加了不到10%的費用，但其在惡性黑色素瘤轉移中的診斷效能較傳統影像學檢查尤為顯著。

惡性黑色素瘤轉移途徑廣泛，甚至累及全身組織及臟器，因此，在發現其已發生遠處轉移的中位生存時間大概為6個月，在惡性黑色素瘤Ⅲ～Ⅳ期以及發現轉移后已行外科手術切除患者中仍存在高的復發及轉移率。因此，影像學精準選擇在發現惡性黑色素瘤轉移患者、指導復發患者行外科手術等治療中尤為重要。本研究將傳統影像學與PET及PET/CT進行比較，研究表明PET及PET/CT較常規影像學檢查在診斷惡性黑色素瘤轉移中具有明顯優勢。由此可見，PET及PET/CT能夠較為準確診斷惡性黑色素瘤的轉移并進一步指導惡性黑色素瘤的后續治療，但在可疑肺轉移早期、腦轉移及部分較難診斷的淋巴結轉移中，胸部薄層CT掃描、腦MRI和超聲檢查能夠對PET/CT進行良好的補充，綜合以上檢查，能對惡性黑色素瘤轉移病灶的診斷能夠更為精準、精確。

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