52例重癥心臟病合并心力衰竭患者采用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療的護(hù)理

趙園媛（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

52例重癥心臟病合并心力衰竭患者采用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療的護(hù)理

趙園媛（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

無創(chuàng)呼吸機(jī)；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病；心力衰竭；護(hù)理

心力衰竭是冠心病晚期患者的高發(fā)并發(fā)癥，其發(fā)生率達(dá)70%［1］。左心功能不全或左房室瓣病變引起的肺水腫為心源性肺水腫。使用無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）可改善氣體交換、減少呼吸肌做功及呼吸肌氧耗量，減輕心臟的負(fù)擔(dān)，可有效緩解患者癥狀［2］。2009年6月至2010年12月心內(nèi)科對52例重癥心臟病合并心力衰竭患者采用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助治療，現(xiàn)將治療效果及護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

本組52例患者中男23例，女29例，年齡53～87歲。經(jīng)查體、心電圖、超聲心動圖、血氣分析等檢查，均符合我國2007年版慢性心力衰竭診斷治療指南所規(guī)定階段C階段D的臨床表現(xiàn)［3］。入住心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房，常規(guī)監(jiān)測生命體征和血氧飽和度，血氧飽和度68%～88%，遵醫(yī)囑給予無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣。治療時間3～10天，平均（7.2±3.7）天。好轉(zhuǎn)并脫機(jī)49例，2例死于惡性心律失常，1例死于多臟器功能衰竭。

2 治療方法

本組患者除常規(guī)使用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物治療外，均使用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療。用口鼻面罩連接，選用適合患者的面鼻罩，調(diào)節(jié)螺紋管的長度，設(shè)置S/T模式（自主觸發(fā)/定時），雙水平正壓通氣（BiPAP）：吸氣壓力 12～15 cm H2O，呼氣壓力 4～8 cmH2O，同步吸氧，流量為3～5 L/min。前3天除飲食、咳痰外，均持續(xù)上機(jī)，以后采用間斷上機(jī)每天6～8 h，以夜間上機(jī)為多，間斷期間使用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2 L/min，直到癥狀明顯改善，SPO2維持在95%以上，然后脫機(jī)。觀察患者呼吸、心率及血氧飽和度情況。

3 護(hù)理

3.1 護(hù)理宣教 患者在接受治療前對鼻面罩通氣不了解，常用恐懼心理，有窒息感，而不能達(dá)到人機(jī)同步，甚至拒絕治療。護(hù)士耐心細(xì)致地向患者及家屬做好解釋工作，交代無創(chuàng)通氣的必要性、配合的要領(lǐng)、無創(chuàng)通氣期間有效咳嗽的必要性和方法及嚴(yán)重人機(jī)對抗，不能耐受時如何脫卸面罩或鼻罩、無創(chuàng)通氣期間如何進(jìn)食等。治療前訓(xùn)練患者有效咳嗽，甚至在患者需要咳嗽時，協(xié)助患者脫卸鼻面罩。

3.2 密切觀察

3.2.1 因患者戴鼻面罩語言表達(dá)受限，醫(yī)護(hù)人員事先與患者溝通，規(guī)范手語訓(xùn)練，指導(dǎo)患者用手勢、搖頭、點頭或面部表情等肢體語言與護(hù)士進(jìn)行交流，提供筆和畫板，讓患者把自己的要求或不適等能簡單表達(dá)。指導(dǎo)患者的呼吸與呼吸機(jī)同步，從而更好的提高依從性。

3.2.2 為避免面罩漏氣，根據(jù)患者顏面形態(tài)、大小、胖瘦、有無牙齒及是否張口呼吸等情況選擇組織相容性及密閉程度好的鼻面罩。當(dāng)患者床上活動（如翻身、飲水等）時，極易發(fā)生面罩松脫而導(dǎo)致漏氣現(xiàn)象，加強(qiáng)巡視，用手試探面罩周圍是否有氣體漏出。鼻面罩的下方漏氣，可稍放松上方頭帶并拉緊下方頭帶，如鼻面罩的上方漏氣則與之相反。對張口呼吸者可使用下頜托帶或用手托起下頜，使其口腔閉合，對有假牙者在上機(jī)前安裝假牙減少漏氣。

3.3 并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理

3.3.1 面部皮膚壓紅和破損 面部皮膚損傷是鼻（面）罩使用過程中最常見的不良反應(yīng)，如壓迫部位發(fā)紅，起水皰及局部破損。臨床應(yīng)用的面罩在四周與患者皮膚接觸面有一氣囊，定期檢查氣囊是否充盈，以免漏氣失去作用。情況允許時，每24 h放松1次面罩，每次10～15min，并對局部皮膚進(jìn)行按摩。局部皮膚已經(jīng)破潰者用金霉素眼膏敷貼，注意保持局部清潔，定時換藥，防止繼發(fā)感染。也可交替使用鼻罩和面罩，避免鼻梁部、額部長時間受壓。盡管采取上述措施，本組仍有11例患者出現(xiàn)面部壓迫性紅腫，主要與面罩不合適有關(guān)。

3.3.2 胃腸脹氣 無創(chuàng)呼吸機(jī)治療時由于反復(fù)的吞氣或上氣道內(nèi)的壓力超過食管賁門括約肌的壓力，使氣體直接進(jìn)入胃。本組7例患者出現(xiàn)胃腸脹氣，主要與設(shè)定吸氣壓力過高及患者鼻部通氣不暢有關(guān)。對鼻塞的患者用0.1%呋嘛滴鼻，以減輕上氣道阻力。防止胃腸脹氣最好的方法是在保證療效的前提下，盡量使用鼻罩，間歇使用呼吸機(jī)，避免吸氣壓力過高（＜25 cm H2O）。胃脹氣癥狀明顯時盡早做胃腸減壓。必要時遵醫(yī)囑給予口服增加胃腸蠕動的藥物，如多潘立酮、加斯清等。

3.3.3 角膜炎 使用無創(chuàng)呼吸機(jī)時由于鼻梁根部漏氣刺激雙眼，易導(dǎo)致雙眼球結(jié)膜充血干燥，引起刺激性角膜炎的發(fā)生。本組1例患者出現(xiàn)角膜炎，主要與面罩不合適、鼻梁根部漏氣有關(guān)。故要防止面罩鼻梁根部漏氣，可用抗生素眼藥水滴眼。預(yù)防的關(guān)鍵是選用相容性好、密閉程度好的面罩，防止鼻粱根部漏氣。

3.4 撤機(jī)時護(hù)理 在停機(jī)前對患者進(jìn)行耐心細(xì)致的解釋，解除其思想顧慮并教會患者做好呼吸操訓(xùn)練及縮唇呼吸，爭取早日撤機(jī)。撤機(jī)逐步進(jìn)行并選擇最佳時機(jī)完全脫機(jī)。明確告知患者，消除患者顧慮。完全脫機(jī)后繼續(xù)給予氧氣吸入；患者宜取半臥位或坐位，有利于通氣。觀察心電監(jiān)護(hù)指標(biāo)、血氣分析結(jié)果、患者意識及生命體征。撤機(jī)后，呼吸機(jī)應(yīng)進(jìn)行清潔和保養(yǎng)，放置于清潔干燥的固定地點。若撤機(jī)后血氧飽和度不能維持在90%以上，應(yīng)繼續(xù)無創(chuàng)通氣，積極治療原發(fā)病。治療仍無效者，應(yīng)進(jìn)行有創(chuàng)輔助通氣治療。

〔1〕 閆紅英.365例老年冠心病心力衰竭發(fā)病誘因的分析及護(hù)理對策［J］.天津護(hù)理，2011，19（2）：90

〔2〕 李穎琪.無創(chuàng)呼吸機(jī)治療老年重癥心力衰竭的護(hù)理［J］.中國當(dāng)代護(hù)理雜志，2010，20（8）：9

〔3〕 中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會，中華心血管病雜志編輯委員會.慢性心力衰竭診斷治療指南［J］.中華心血管病雜志，2007，35（12）：1076

（2011-06-14收稿，2012-01-18修回）

中國分類號 R473.5

B

1006-9143（2012）03-0157-01

趙園媛（1972-），女，主管護(hù)師，本科