《請您診斷》病例87答案：左下肺結核球合并肺門淋巴結結核

段小藝，郭佑民

《請您診斷》病例87答案：左下肺結核球合并肺門淋巴結結核

段小藝，郭佑民

肺結核；淋巴結結核；體層攝影術，X線計算機；正電子發射計算機體層成像

病例資料患者，女，51歲，2個月前無明顯誘因出現發熱、咳嗽、咳痰，痰為黃色，間斷痰中帶血絲，無胸痛、胸悶、氣短、咯血。于當地醫院給予抗感染及對癥治療7天效果不佳，遂入我院進一步診治。既往體健，否認結核病史，無煙酒等不良嗜好。外院胸部CT顯示左下肺支氣管擴張并腫塊。

18F-FDG PET/CT掃描:左肺下葉背段腫塊葡萄糖代謝活性增高(圖1)；右肺中葉內側段小結節，縱隔及左肺門多發腫大淋巴結葡萄糖代謝活性均增高。全身其余部位未見葡萄糖代謝異常(圖2)。

圖1 PET/CT掃描示左肺下葉背段腫塊葡萄糖代謝活性增高(SUVmax為6.3)，縱隔及左肺門多發腫大淋巴結葡萄糖代謝活性均增高(SUVmax為3.2～5.5)。圖2 PET/CT掃描三維重組示除肺內、肺門與縱隔淋巴結病變外全身其余部位未見結構與密度異常，未見葡萄糖代謝活性異常。圖3 CT橫軸面示左肺下葉背段脊柱旁一不規則形軟組織腫塊影，邊界不清；左肺下葉背段支氣管狹窄，內壁不光滑，可見鈣化。圖4 CT矢狀面示左肺下葉支氣管普遍狹窄，但尚通暢，病變周圍可見纖維索條影(箭)。

CT掃描+1mm薄層重建：左肺下葉背段脊柱旁可見一不規則形軟組織腫塊，邊界不清；左肺下葉背段支氣管及分支狹窄；縱隔內氣管前、主動脈弓下、隆突下、左側肺門、左肺下葉支氣管開口處及食管下端食管旁可見多發腫大淋巴結，密度尚均勻(圖3、4)。

經皮肺穿刺活檢：可見左下肺少許壞死及異物肉芽腫。

術后病理結果：左肺結核性炎伴干酪樣壞死；肺門氣管旁淋巴結(4/6)結核性炎伴干酪樣壞死。

討論結核病是一種嚴重危害人類健康的慢性傳染性疾病。我國是全球22個結核病流行嚴重的國家之一，同時也是全球27個耐多藥結核病流行嚴重的國家之一。近年來，隨著結核病流行病學的變遷，成人原發肺結核增多，耐多藥肺結核以及在免疫損害者中并發肺結核者日益增多，給診斷及鑒別診斷帶來一定困難。在肺結核的診斷中，臨床癥狀和體征、實驗室相關檢查、纖維支氣管鏡檢查及肺、胸膜活檢是診斷依據，影像學檢查尤其是高分辨力CT在結核的臨床診斷中占重要地位[1,2]。18F-FDG PET在結核的診斷方面相比CT不具優勢，活動性結核、肺內炎癥與惡性腫瘤均可表現為核素異常濃聚，但在判斷結核活動性及全身累及范圍方面18F-FDG PET具有其他檢查無可比擬的優勢。

原發性肺結核可發生于各年齡段患者，CT表現為均勻、致密、邊界清楚的肺段或肺葉實變影，也可見斑片狀、結節狀、線形影及“磨玻璃影”。縱隔淋巴結的腫大以右上氣管旁和隆突下多見，淋巴結腫大程度與范圍常與原發病變不成比例[3]。短徑>2 cm的淋巴結多有融合，周圍脂肪消失；<2 cm的淋巴結大部分邊界清晰，增強CT顯示環狀強化更支持淋巴結結核的診斷。96%的粟粒性肺結核患者兩肺可見彌漫分布的直徑多為1～3 mm的微結節，大小均勻，應與塵肺和肺轉移瘤表現的廣泛微結節相鑒別；塵肺微結節大小不一，位于小葉中心和胸膜下，上、后肺分布較多，鄰近組織會發生肺氣腫；肺轉移瘤的粟粒樣結節多較肺結核的粟粒結節大。結核瘤好發于上葉尖后段及下葉背段，常為單發，邊緣光滑、銳利，應與轉移瘤鑒別，前者基本不強化，而轉移瘤多為完全強化或不均勻強化，周圍無衛星病灶[4]。此外，免疫功能損害者、長期使用免疫抑制劑者、艾滋病與糖尿病繼發肺結核的影像表現常常很不典型，需要結合病史進行綜合分析。18F-FDG PET在各型結核活動期時均顯示為病變部位核素異常濃聚，即葡萄糖代謝活性增高，有時甚至高于惡性腫瘤的葡萄糖代謝水平。除結核外其他炎癥或感染類疾病也可表現為核素異常攝取。因此，單純18F-FDG PET檢查在鑒別結核、其他炎性或感染性疾病、惡性腫瘤方面應用價值有限，結合CT尤其是HRCT后診斷符合率明顯提高。對于臨床明確診斷的肺結核患者，18F-FDG PET檢查不僅可了解病變活動性，同時還可明確病變全身累及范圍，為臨床全面評估患者病情及評價治療效果提供相關信息[5,6]。

[1]李鐵一.肺結核的影象診斷[J].中華放射學雜志，2000，34(9)：581-582.

[2]張淑萍，楊健.高分辨CT在肺結核診斷和鑒別診斷的價值[J].中華放射學雜志，2003,37(13):758-760.

[3]潘紀戍.成人胸部肺結核的CT診斷[J].中華放射學雜志，2000，34(9)：583-587.

[4]宋偉，王立，嚴洪珍,等.多發胸部結核瘤的影像學表現[J].中華放射學雜志，2000，34(9)：590-600.

[5]汪濤，初向陽，孫玉鶚，等．18F-脫氧葡萄糖正電子發射體層顯像檢查在肺結核患者中的應用[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2006,13(2):73-76.

[6]Demura Y，Tsuchida T，Uesaka D，et al.Usefulness of F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography for diagnosing disease activity and monitoring therapeutic response in patients with pulmonary mycobacteriosis[J]．Eur J Nucl M ed M ol Imaging，2009,36(4):632-639．

專家點評

結核病是由結核分枝桿菌引起的慢性肉芽腫性傳染性疾病，可累及全身多器官，以肺結核最常見。肺結核臨床與影像學表現多樣，易與其他胸部疾病混淆，如本文病例中肺結核合并肺門縱隔淋巴結結核者，通過常規反映葡萄糖代謝的18F-FDG PET/CT檢查很難與肺癌、淋巴瘤、結節病等疾病相鑒別，原因在于PET顯像劑18F-FDG并非腫瘤特異性顯像劑，炎癥、感染性病變包括結核均能表現為葡萄糖代謝活性增高。在實際操作中，我們常常通過在常規PET/CT檢查基礎上增加HRCT掃描來對此類疾病進行進一步鑒別。

原發與繼發性肺結核CT上可顯示為斑片、結節、粟粒、空洞或混合表現。腫大淋巴結多位于右肺門及氣管右側，累及右氣管旁和氣管支氣管淋巴結者較多，多數可見中央壞死低密度區，鈣化多見，增強CT呈環形強化。實驗室痰涂片抗酸染色及結核菌素試驗可協助診斷，組織活檢見到肉芽腫與干酪樣壞死可定性診斷。18F-FDG PET/CT可表現為病變組織核素攝取增高，但非特異性征象，可用于了解病變范圍與活動程度，指導治療?？拷伍T的支氣管結核合并支氣管狹窄、截斷，加之縱隔肺門淋巴結腫大時往往與中心型肺癌難以鑒別，有長期吸煙史的中央型肺癌患者，肺門腫塊是最直接、最主要的影像學表現，腫塊邊緣不規則，相應支氣管狹窄或截斷，淋巴結轉移多數為同側,先至肺門，再至縱隔、鎖骨上、腋窩、頸部淋巴結，早期多無融合趨勢，呈中等強化；痰脫落細胞檢查、支氣管鏡、肺穿刺活檢見到惡性細胞可確診；淋巴結結核表現為縱隔淋巴結腫大，葡萄糖代謝活性增高時需與淋巴瘤相鑒別，半數淋巴瘤患者可有發熱、乏力、消瘦、貧血等全身癥狀，70%的霍奇金淋巴瘤患者可見前縱隔或旁縱隔淋巴結腫大，界限不清，有融合趨勢，壞死少見；通過18F-FDG PET/CT可了解病變分布范圍以及有無淋巴結外病變，協助鑒別診斷；對于確診淋巴瘤患者，可對病變進行分期與療效評價。結節病為一類較難診斷的自身免疫性疾病，可累及多系統、多器官，肺部及淋巴結受累最為常見，有時與結核、惡性腫瘤難以鑒別，結節病多為肺門和/或縱隔淋巴結對稱性腫大(偶見單側)，呈馬鈴薯樣，境界清楚；Ⅱ、Ⅲ期結節病可見肺內結節、網格影、磨玻璃影及斑片影，部分呈腫塊狀影，較大者可外壓致支氣管狹窄，應與肺內感染性病變及惡性腫瘤相鑒別；組織活檢見非干酪性、類上皮細胞性肉芽腫可確診此病。PET-CT在此類疾病鑒別診斷方面價值有限，但可全面了解病變累及范圍及活動程度，對指導治療有一定意義。

(西安交通大學第一附屬醫院PET-CT室 段小藝)

710061 西安，西安交通大學第一附屬醫院PET-CT室

段小藝(1974-)，女，陜西西安人，博士，副主任醫師，博士生導師，主要從事分子影像診斷與基礎研究工作。

R521; R814.42

D

1000-0313(2014)05-0579-02

2013-08-27

2013-09-10)