X線及CT聯合應用對膽石性腸梗阻的診斷價值

劉海峰，張東友，劉興華，蔣鴻

·腹部影像學·

X線及CT聯合應用對膽石性腸梗阻的診斷價值

劉海峰，張東友，劉興華，蔣鴻

目的探討X線及CT聯合應用對膽石性腸梗的阻診斷價值。方法回顧性分析10例膽石性腸梗阻患者的X線及CT表現。結果10例患者中2例膽結石位于十二指腸，4例膽結石位于空腸，3例膽結石位于回腸，1例膽結石位于橫結腸，結石直徑2.5～6.5 cm，平均3.5 cm；4例出現膽囊-十二指腸瘺，1例出現膽囊-結腸瘺，1例出現膽囊-十二指腸-結腸復合瘺，瘺口平均直徑約1.5 cm，其影像學表現包括腸管擴張積氣積液、梗阻段腸腔內環形高密度結石影、膽囊積氣及消化道造影劑外漏。結論X線及CT聯合應用可明確診斷膽石性腸梗阻，為臨床治療提供重要信息。

放射攝影術；體層攝影術，X線計算機；膽結石；腸梗阻

膽石性腸梗阻是膽石癥罕見的并發癥，發生率為0.2%～1.5%[1]，是膽系結石通過Addis括約肌或膽腸瘺進入腸道從而引起的一種少見的機械性腸梗阻[2]，由于其癥狀不典型，單憑臨床表現診斷有困難，診治不及時可危及生命，而綜合影像學表現可明確診斷。本文回顧性分析10例膽石性腸梗阻的影像學表現，旨在探討X線聯合CT對膽石性腸梗阻的診斷及臨床應用價值。

材料與方法

1．病例資料

搜集本院2011年-2013年確診的10例膽石性腸梗阻患者，其中男4例，女6例，平均年齡70.2歲，6例患者自述有膽結石病史，10例患者均出現腹脹、腹痛，5例出現嘔吐，6例出現肛門停止排氣、排便1～3天，4例出現發熱。

2．檢查方法

10例患者均行站立位腹部X線片及腹部CT掃描，其中2例為腸系碘水造影后行腹部CT檢查，4例行上消化道造影檢查，4例行小腸系統造影檢查，對比劑均為碘海醇。X線檢查設備采用西門子AXIOM Luminos dRF動態平板機，日立TU6000數字胃腸機，CT檢查采用GE Lightspeed 16層螺旋CT機，掃描范圍自膈肌頂至恥骨聯合下緣水平，層厚為10 mm。掃描完成后將原始圖像進行重建，重建層厚及重建間隔均為1.25 mm，將重建圖像傳至工作站ADW4.3，在工作站進行多平面重建(multi planar reformation，MPR)。

結果

10例患者中8例站立位腹部平片可見腸管擴張，其內見階梯狀氣液平面，2例站立位腹部平片可見環形高密度影；2例膽結石位于十二指腸，碘水造影可見胃及十二指腸擴張積液，十二指腸降段旁見碘水外漏，瘺口平均直徑約1.5 cm，碘水通過梗阻段緩慢；8例膽結石位于小腸及結腸，碘水造影可見小腸腸腔擴張，其中4例可見十二指腸旁碘水外漏，瘺口平均直徑約1.6 cm；10例患者CT掃描均可見梗阻腸管內環形高密度結石影，直徑2.5～6.5 cm，平均3.5 cm，其近端腸管擴張積液，5例可見膽囊積氣，與毗鄰腸管分界不清，腸管周圍脂肪密度增高(表1、圖1～3)。

圖1 男，70歲，臨床診斷為不全性腸梗阻。a) 站立位腹部平片示右中腹第3腰椎水平右側類圓形環狀稍高密度影(箭)；b) 上消化道碘水造影示十二指腸旁碘水外漏(箭)；c) 口服碘水后腹部CT檢查示空腸內環形高密度結節(箭)，其內密度不均。

表1 膽石性腸梗阻患者影像表現 (例)

討論

1.發病機理與臨床特點

膽石性腸梗阻多因為膽囊-腸道瘺或Addis括約肌松弛，膽結石進入腸道所致，前者是主要病因，一般認為是因為膽囊炎長期發作，導致膽囊與毗鄰十二指腸或結腸粘連，結石長期壓迫導致膽囊壁及毗鄰腸管壁缺血、壞死，穿孔形成內瘺，使得膽系結石進入腸道引起梗阻，瘺口最常見的位置是十二指腸，其次是結腸。膽石性腸梗阻好發于老年人[3]，女性居多，男女比例約為1：4～1:16[4]，可能是因為老年人腸道蠕動緩慢，腸壁張力減低，結石更容易引起梗阻。文獻報道50%的患者有膽囊炎、膽石癥病史，本組有6例(6/10)患者有膽結石病史。膽石性腸梗阻臨床主要表現為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、肛門停止排便排氣等單純性機械性腸梗阻癥狀，早期癥狀無特異性，結石嵌頓時才出現典型腸梗阻癥狀，膽結石在腸腔內完全梗阻嵌頓以前可出現反復多次的松動及滾動現象，臨床上表現為腹痛→緩解→腹痛,此即稱為“滾動性腸梗阻”[5]。一般認為直徑>2.5cm的結石才會引起小腸梗阻[6]，本組病例膽系結石直徑均>2.5cm。

圖2 患者，女，90歲，臨床診斷為腸梗阻。a) 上消化道碘水造影示十二指腸旁碘水外漏(箭)；b) 口服碘水后腹部CT檢查示回腸內類圓形高密度結節(箭)；c) 口服碘水后腹部CT檢查示膽囊積氣并可見碘水影(箭)。圖3 患者，男，69歲，臨床診斷為腸梗阻。a) 上消化道碘水造影示空腸擴張，梗阻端見類圓形結節狀充盈缺損(箭)；b) 口服碘水后上腹部CT檢查矢狀面重組示空腸梗阻端等密度結節狀充盈缺損(箭)。

2．影像學表現

膽石性腸梗阻腹部站立位平片主要表現為腸管擴張、積液，可見寬窄不一的氣液平面等腸梗阻征象，但往往表現為小液平等不全性腸梗阻征象，而非完全性腸梗阻征象即寬大的階梯狀氣液平面，本組10例患者均未見寬大液平面；腹部平片不容易發現膽系結石，只有具有典型環形或同心圓狀鈣化的膽系結石腹部平片才容易發現，本組病例僅2例(2/10)腹部平片可見環形及同心圓狀結石影。上腹部碘水造影檢查可顯示腸道瘺口位置及大小，主要表現為腸道內造影劑外漏至膽囊或腹腔，而瘺口以十二指腸球部及降部多見，這是因為膽囊體部與十二指腸球部緊密相鄰[7]。腹部CT是膽石性腸梗阻的主要檢查方法，主要表現為Rigler三聯征[8-9]:①腸袢積氣、積液、擴張；②腸道內異位結石；③膽囊或膽管內出現氣體。另外還可見膽囊與毗鄰腸管分界不清、周圍脂肪密度增高等間接影像表現。

3．X線及CT聯合診斷膽石性腸梗阻的價值

膽石性腸梗阻術前診斷符合率文獻報道相差很大[1,10-11]，由于膽石性腸梗阻臨床癥狀沒有特異性，臨床上容易誤診，耽誤治療的最佳時機甚至導致患者死亡，所以準確及時的診斷十分重要。本文通過回顧性分析10例膽石性腸梗阻患者的影像表現，筆者認為腹部站立位平片能顯示腸管積氣、積液及擴張等腸梗阻情況[12]，是首選檢查方法，但由于膽石性腸梗阻往往表現為不全性梗阻，而膽系結石顯示率偏低(2/10)，所以腹部站立位平片只能作為腸梗阻患者的初步篩選檢查；但是對于鈣化明顯的膽系結石，腹部平片可以顯示膽系結石特有的環形及同心圓狀的鈣化結構，從而可與其他性質的結石(如糞石、柿石)進行鑒別，本組2例均顯示了典型的膽系結石環形及同心圓狀結構。腹部CT是膽石性腸梗阻的確診檢查方法，可顯示膽系結石的大小、梗阻部位及大部分瘺口，而MPR有助于追蹤梗阻點，從不同角度、更為直觀地觀察腸梗阻及結石的形態、大小[13]。本組中有5例(5/6)患者準確顯示瘺口，更重要的是腹部CT可以顯示瘺口周圍臟器及腹腔內感染情況(表現為膽囊輪廓模糊及周圍脂肪密度增高)，可為臨床治療方式、方法以及時機的選擇提供重要信息；但腹部CT雖然可以顯示瘺口，卻只有膽囊、腹腔積氣或膽囊內可見造影劑時才能確診膽-腸瘺，并且對瘺口的大小往往顯示不佳，而碘水造影在瘺口的顯示上有明顯優勢，本組6例膽-腸瘺患者CT檢查5例顯示瘺口，另外1例因為沒有空氣及造影劑進入膽囊而無法確診膽腸瘺；而本組6例碘水造影全部可見造影劑外漏，并明確顯示了瘺口的位置(十二指腸降部)及大小(平均直徑1.5cm)。一般認為一旦膽結石嵌頓于腸腔很少能自發通過,Kasahara等[14]在112例患者中發現僅有8例膽石能自發通過梗阻部位而緩解腸梗阻癥狀，所示外科干預是解除膽石性腸梗阻的唯一方法。X線(站立位腹部平片及消化道造影)及腹部CT聯合使用能顯示結石梗阻部位、瘺口位置、瘺口大小、瘺口周圍臟器及腹腔感染程度，對外科手術方式(①單純腸切開取石；②一期單純腸切開取石，二期膽囊切除及瘺口修補；③一期腸切開取石，膽囊切除及瘺口修補)的選擇至關重要。綜上所述，X線及CT聯合應用可對膽石性腸梗阻做出及時、準確的診斷，從而指導臨床進行治療，值得推廣使用。

[1]龔學軍,何群,湯恢煥,等.膽石性腸梗阻的診斷與治療[J].中國普通外科雜志,2007,16(5):515-517.

[2]Reisner RM,Cohen JR.Gallstone ileus:a review of 1001 reported cases[J].Am Surg,1994，60(6):441-446.

[3]朱衛平，李學慶，程志儉.Bouveret 綜合征13例診治分析[J].臨床研究，2010,28(10):25-26.

[4]Clavien PA,Richon J,Burgen S,et al.Gallstone ileus (Review)[J].Br J Surg,1990,77(7):737-742.

[5]徐長青，周沛林，劉余健，等.膽石性腸梗阻的影像診斷[J].中華放射學雜志，2006,40(6):662-664.

[6]裘法祖.黃家駟外科學[M].北京:人民衛生出版社,1996:1157.

[7]劉秀娟，孫娜，姜洪. 膽囊十二指腸內瘺伴膽石性腸梗阻的CT診斷價值分析[J].醫學影像學雜志，2011,21(10)：1501-1503.

[8]Henoy V,Limberkar S,Long P,et al.Relife of small bowel obstruction following edonoseopy in a ease ofgallstone ileus[J].J ClinGastroi-nterol，2000,30(2):326-329.

[9]Lassandro F,Gagliardi N,Scudrei M,et al.Gallstone ileus analysisof radiological findings in 27 patients[J].Eur J Radiol，2004,50(1):23-25.

[10]黃德全,胡先典.膽石性腸梗阻七例臨床分析[J].中華普通外科雜志,2007,22(8):628-629.

[11]Yakan S,Engin O,Tekeli T,et al.Gallstone ileus as anunexpected complication of cholelithiasis:diagnostic difficultiesand treatment[J].U lus Travma Acil Cerrahi Derg,2010,16(4):344-348.

[12]繆小芬,陸健,孫春鋒,等.膽石性腸梗阻的影像學診斷[J].臨床放射學雜志，2010,29(3)：406-408.

[13]許煒,張清.膽石性腸梗阻二例[J].放射學實踐，2010,25(4)：466.

[14]Kasahara Y,Umemura H,Shiraha S,et al.Gallstone ileus:review of 112 patients in the Japanese literature[J].Am J Surg,1980,140(3):437-440.

ClinicalvalueofcombinedapplicationofX-rayandCTfordiagnosisofgallstoneileus

LIU Hai-feng,ZHANG Dong-you,LIU Xing-hua,et al.

Department of Radiology,Wuhan NO.1 Hospital,Wuhan 430030,P.R.China

Objective:To discuss the clinical value of combined application of X-ray and CT for diagnosis of gallstone ileus.Methods10 cases of patients diagnosed as gallstone ileus with X-ray and CT imaging between 2011～2013 were collected and analyzed retrospectively.ResultsGallstones were found in 10 patients,2 in the duodenum,4 in the jejunum,3 in the ileum and 1 in the transverse colon.Diameters of stones were 2.5～6.5cm,with an average of 3.5cm.There appeared gallbladder-colon-fistula in 4 cases,gallbladder-duodenum-fistula in one,gallbladder-duodenum-colon-fistula in one,the average diameter of fistula was 1.5cm.Their imaging manifestations included intesinal dilation with gas and fluid collection,gallstone in the obstructed intesine,pneumo-gallbladder and leakage of contrast agent in the digestive tract.ConclusionCombined X-ray and CT scan can confirm the diagnosis of gallstone ileus with high clinical value for its treatment planning.

Radiography; Tomography,X-ray computed; Cholelithiasis; Intestinal obstruction

430030 武漢，武漢市第一醫院放射科

劉海峰(1979-)，湖北蘄春人，主治醫師，主要從事醫學影像診斷工作。

張東友，E-mail：dyzhang1178@163.com

R574.2; R814.42; R814.3

A

1000-0313(2014)05-0553-03

2013-06-17

2013-10-18)