非特異性肉芽腫性前列腺炎的MRI表現

李亮，蔡杰，鄧明，馮定義，彭莉，常慧芳，王良，劉繼紅

·前列腺MRI專題·

非特異性肉芽腫性前列腺炎的MRI表現

李亮，蔡杰，鄧明，馮定義，彭莉，常慧芳，王良，劉繼紅

目的探討非特異性肉芽腫性前列腺炎的MRI表現特點。方法8例經病理證實的非特異性肉芽腫性前列腺炎患者行T1WI、T2WI、擴散加權成像(DWI)及增強檢查，回顧性分析其臨床及影像學表現特點。結果8例患者病灶均為結節灶，以右側前列腺中部外周帶多見(5/8)。病灶在T1WI上呈低、稍低及等信號，T2WI上主要為低及稍低信號，DWI上表現為高及稍高信號，表觀擴散系數(ADC)圖上呈局灶性低信號。4例患者行動態增強MRI檢查，病灶明顯強化，時間-信號強度曲線呈Ⅰ型(1例)或Ⅱ型強化(3例)。結論非特異性肉芽腫性前列腺炎的常規MRI檢查缺乏特異性，而動態增強掃描可能有助于該病的診斷及鑒別診斷。

前列腺炎；前列腺腫瘤；磁共振成像；病理學；診斷，鑒別

非特異性肉芽腫性前列腺炎(nonspecific granulomatous prostatitis，NSGP)是一種特殊類型的前列腺良性病變，也稱為慢性纖維性巨細胞前列腺炎。1943年Tanner首次報道了此病[1]，該病較為少見，多發生于前列腺外周帶，臨床行直腸指診或病理穿刺活檢時常易與前列腺癌相混淆，文獻報道70%的該病患者被誤診為前列腺癌[2]。目前對NSGP特征性MRI表現的分析報道較少，本文回顧性分析經病理證實的8例NSGP患者的臨床及影像學資料，旨在提高對本病的認識，并進一步探討MRI在非特異性肉芽腫性前列腺炎診斷中的價值。

材料與方法

1.病例資料

搜集2012年1月-2013年12月經病理證實的8例NSGP患者，8例均為男性，年齡48～74歲，平均64.29歲，病程1～8年，平均3年，1例有泌尿系結石病史。主要臨床表現為尿頻、尿急、尿痛、發熱、排尿困難和肉眼血尿等。8例患者經直腸超聲引導下穿刺活檢病理證實為非特異性肉芽腫性前列腺炎。

2．MRI檢查方法

MRI檢查采用GE 3.0T超導型MRI掃描儀(Discovery 750)，32通道TORSO體部相控陣線圈。掃描前無需清潔灌腸，囑患者少量留尿，定位時將線圈置于被檢查者下腹部，線圈中心位于恥骨聯合處，用綁帶固定以盡量減少呼吸運動產生的偽影。行前列腺橫軸面、矢狀面和冠狀面快速自旋回波掃描，掃描參數：T2WI，TR 4900 ms,TE 102 ms；T1WI，TR 500 ms，TE 7 ms；視野20 cm×20 cm，層數20，矩陣320×224，層厚3 mm，層間距0 mm。擴散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)使用EPI序列，掃描參數：TR 3500ms，TE 73 ms，矩陣128×128，b值=800 s/mm2。其中4例患者行動態增強掃描，采用肝臟容積快速掃描(liver acceleration volume acquisition，LAVA)-Flex三維成像序列，掃描參數：TR 4.2ms，TE 1.9 ms，層厚3.2 mm，層間距-1.6 mm，視野30 cm×30 cm，于注藥后第15～18 s掃描第1時相，連續掃描40個時相。MRI增強掃描對比劑采用Gd-DTPA，劑量0.15 mmol/kg體重，流率2.0 ml/s。

結果

1．MRI表現

8例患者的臨床癥狀、實驗室檢查及MRI表現見表1。

表1 8例患者的臨床癥狀、實驗室檢查及MRI表現

所有患者行MRI檢查均可發現病灶，且病灶均為結節灶，最大徑為8～17 mm，病灶所在部位依次為前列腺中部(5/8)、尖部(2/8)及底部(1/8)，其中5例病灶位于右側外周帶，3例病灶位于左側外周帶。病灶T1WI呈低、稍低及等信號，T2WI主要為低及稍低信號。1例病灶前列腺包膜不完整，精囊三角結構消失。8個病灶在DWI上多表現為高及稍高信號，表觀擴散系數(apparent diffusion coefficient，ADC)圖上呈局灶性低信號。4例患者行動態增強MRI檢查，病灶呈明顯強化，時間-信號強度曲線呈平臺型或流入型，其中平臺型強化3例，流入型強化1例(圖1～3)。8例患者中僅1例具有典型的前列腺炎表現，術前明確診斷，其余7例由于其臨床表現、前列腺特異性抗原(prostate specific antigen，PSA)值、T2WI、DWI等信息均提示為癌，因此術前均被誤診為前列腺癌。

圖1 非特異性肉芽腫性前列腺炎。a) 橫軸面T1WI示前列腺左側外周帶等信號灶；b) T2WI示前列腺后外側外周帶病灶呈局灶性低信號(箭)；c) DWI示病灶擴散顯著受限(箭)；d) 時間-信號強度曲線類型為Ⅱ型，即平臺型。圖2 非特異性肉芽腫性前列腺炎。a) 橫軸面T1WI示前列腺右側外周帶等低信號灶(箭)，突破包膜；b) T2WI示前列腺雙側外周帶病灶呈稍低信號(箭)；c) DWI示病灶擴散顯著受限(箭)；d) 病理圖示病變由擴張的導管和腺泡組成，其內充滿中性粒細胞、脫屑上皮和組織碎屑，呈局限性慢性炎癥和肉芽腫反應，并可見間質纖維化(×200，HE)。圖3 非特異性肉芽腫性前列腺炎。a) 橫軸面T1WI示前列腺右側外周帶低信號(箭)；b) DWI示前列腺右側外周帶病灶擴散受限(箭)；c) ADC圖示病灶呈低信號改變(箭)；d) 鏡下示前列腺導管擴張，導管內可見中性粒細胞、脫落上皮細胞，并可見大量淋巴細胞、漿細胞、單核細胞浸潤，間質纖維化(×200，HE)。

2．病理結果

NSGP病理上有兩種形式，即非嗜酸性和嗜酸性肉芽腫性前列腺炎。本組8例患者中7例診斷為非嗜酸性肉芽腫性前列腺炎，1例診斷為嗜酸性肉芽腫性前列腺炎。NSGP光鏡下病變由擴張的導管和腺泡組成，其內充滿中性粒細胞、細胞碎片和脫落的上皮細胞。其中，非嗜酸性肉芽腫性前列腺炎病理表現為肉芽腫由上皮樣細胞、中性粒細胞、淋巴細胞、漿細胞及巨細胞組成，中央見較多的泡沫樣細胞，炎細胞浸潤常圍繞上皮已遭破壞而脫落的腺泡周圍；陳舊的病灶中腺泡閉塞，發生廣泛纖維化。嗜酸性肉芽腫性前列腺炎病理表現為以前列腺基質和血管周圍高度嗜酸性細胞浸潤為主，伴纖維素樣壞死。

3．隨訪結果

8例患者經過6～24個月的隨訪，主要是監測PSA值。未治療前8例患者PSA值均大于4 ng/mL，最高者高達24.86 ng/mL，經抗感染治療或隨訪觀察后，8例患者的PSA值均有不同程度下降，降至4 ng/mL左右，最大降幅約86%。

討論

1．NSGP的病理及臨床表現

非特異性肉芽腫性前列腺炎臨床上較為少見，多發生于前列腺外周帶，目前發生機制尚無明確定論。大多學者認為其發病與非特異性感染、前列腺穿刺或梗阻后激發的自身免疫功能紊亂相關。由于多種免疫細胞浸潤或自身攻擊導致局部腺上皮壞死、脫落，使腺體內容物外溢而誘發局部劇烈炎性反應[1]。NSGP中晚期后，局部形成彌漫的多發黃色肉芽腫性結節并可相互融合，行直腸指診時極易與前列腺癌相混淆。此外，在腺上皮及導管上皮修復、再生的過程中可能出現明顯的不典型增生表現，約4%的患者在常規HE染色下極易被誤診為前列腺低分化腺癌[2]。NSGP患者臨床上多表現為排尿困難及尿路刺激癥狀，在伴有良性前列腺增生患者中尤為突出，本組中有7例可見此表現。以上癥狀均難以與前列腺增生、前列腺癌所引起的相應癥狀相鑒別。進展期及修復期NSGP患者直腸指檢體征與前列腺癌極為相似，但少數患者前列腺結節質地較癌性結節相對有彈性并可伴有明顯觸痛，可用于與前列腺癌的初步鑒別。有文獻報道，NSGP患者臨床發熱、血象升高發生率不足1/3，但此癥狀的出現亦可提示該病的可能[3]，本組中有1例出現明顯的高燒和前列腺炎的癥狀。

2．NSGP的MRI表現

前列腺MRI應用于臨床以來，關于前列腺癌的相關報道很多，尤其是MRI對前列腺癌診斷的敏感度、特異度以及病變浸潤范圍等的評價都有明顯提高，而對于NSGP的報道少見，Pavlica等[4]報道了20例NSGP，其物理診斷、實驗室檢查及超聲表現均提示為惡性，因此誤診率極高。

本組6例患者MRI檢查提示前列腺體積增大，T1WI上多表現為等低信號，與閉孔內肌信號相似，這與良性前列腺增生和前列腺癌無法鑒別；而病灶T2WI信號呈彌漫性降低，低于正常外周帶信號。本組2例病灶局部有占位改變(突向鄰近前列腺周組織內)，這在之前的文獻中還沒有被報道過，其中1例表現為鄰近精囊腺T2WI信號降低。此外，NSGP常伴有良性前列腺增生，中央腺體內T2WI信號不均，前列腺體積增大，本組6例呈該種表現。前列腺內鈣化少見，本組僅1例伴有鈣化灶。

DWI表現為擴散輕到中度受限，本組6例為中度，2例為輕度。其形成機制多被認為與其病理特征有關，發生NSGP時淋巴細胞、漿細胞及中性粒細胞等炎細胞浸潤，腺泡上皮變性、壞死、脫落明顯，導致病灶區域細胞密度升高，水分子擴散受限[5]。NSGP往往彌漫性浸潤外周帶和移行帶，在DWI上表現為稍高信號，這是NSGP典型的MRI表現，但缺乏特異性，與浸潤性前列腺癌無法鑒別。

動態增強MRI檢查可反映病變的血流動力學特征，有助于病變的良惡性鑒別[6]。Padhani等[7]認為，前列腺癌區的平均強化速率、強化幅度及清除速率都與非癌區存在顯著差異。本組中僅4例NSGP患者進行動態增強MRI檢查，其病灶的時間-信號強度曲線1例呈Ⅰ型(在動態觀察時間內病變信號強度表現為緩慢持續增加，即流入型)，3例呈Ⅱ型(動態增強早期明顯強化后，在中后期信號強度維持在一個平臺水平，即平臺型)，可提示良性病變的診斷，這與典型的外周帶前列腺癌多呈Ⅲ型(動態增強早期明顯強化后，在中后期信號強度明顯降低，即流出型)明顯不同。本組T2WI結合DWI掃描對NSGP診斷的敏感度為100%(8/8)，但特異度僅為12.5%(1/8)；而T2WI結合動態增強掃描對這4例NSGP患者診斷的敏感度和特異度均為100%，因此前列腺動態增強掃描可能是MRI診斷NSGP的主要鑒別點之一，但對于NSGP的最終準確診斷仍依賴于病理結果。MRI動態增強僅提示為良性病變可能，可以避免不必要的手術治療。

3．鑒別診斷

非特異性肉芽腫性前列腺炎的臨床表現、生物學行為和實驗室檢查等與前列腺移行帶的基質增生結節及前列腺癌相似，其MRI表現易與細菌性前列腺炎、良性前列腺增生、低分化前列腺癌及其他類型的感染性肉芽腫性前列腺炎等相混淆，術前診斷較為困難。

細菌性前列腺炎多見于中青年男性，大部分患者有不同程度的膀胱刺激癥狀(如尿頻、尿急、夜尿增多和尿痛)和腰骶部或會陰部不適或疼痛。MRI表現為前列腺水腫，形態飽滿，包膜完整，外周帶、中央帶分界尚清楚，病灶為模糊斑片狀，T2WI上呈低信號，可見“擦木炭”征，DWI表現為無或輕度擴散受限，動態增強掃描動脈晚期可見強化，實質期持續強化，時間-信號增強曲線多呈平臺型。約70%的良性前列腺增生起源于中央帶和移行帶，MRI信號特點取決于中心腺體的腺管組織和間質比例，以腺管組織增生為主時表現為T2WI高信號，而以間質增生為主時表現為T2WI低信號。前列腺癌則多起源于外周帶(70%)，T2WI表現為腫塊或結節樣低信號，動態增強掃描多表現為動脈期早期強化，實質期輪廓清晰，時間-信號強度曲線多呈流出型。此外，NSGP患者PSA值短暫升高經治療后可迅速降至正常，而前列腺癌的PSA值則持續升高，抗感染治療無效。

其他特殊類型感染性肉芽腫性前列腺炎包括前列腺膿腫、前列腺結核、前列腺術后肉芽腫性炎等。前列腺膿腫是急性前列腺炎未得到及時治療或治療不當所造成[8]。典型前列腺膿腫膿腔為壞死液化組織，膿腫壁為纖維肉芽組織，膿腫常呈類圓形，膿腔T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，膿腫壁T1WI呈等或稍高信號，膿腔內分隔T2WI呈低信號，增強后膿腫壁及分隔明顯強化，膿腔不強化。前列腺結核則常與身體其他臟器結核、泌尿生殖系其他部位結核并存。前列腺結核MRI表現為T1WI呈等信號，T2WI呈低信號，DWI呈稍高信號，增強掃描病灶以邊緣強化為主，邊界較清[9]。前列腺術后肉芽腫性炎常見于經尿道前列腺切除術后、前列腺癌全切的患者中，常于術后9天～52個月出現肉芽腫結節，大小不等，形狀不一，中心為纖維素樣壞死，周邊有柵欄狀排列的上皮樣組織細胞及多核巨細胞，炎癥輕微，周邊常散在少許淋巴細胞、漿細胞和嗜酸性粒細胞浸潤[10]，明確的前列腺手術治療史可資鑒別。

總之，NSGP臨床體征與前列腺癌等疾病相似，常規前列腺MRI檢查缺乏特異性，而動態增強MRI結合臨床病史和隨訪結果等手段，將有助于提高該病的診斷符合率。

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MRIfindingsofnonspecificgranulomatousprostatitis

LI Liang，CAI Jie，DENG Ming，et al.

Department of Radiology,Tongji Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430030,P.R.China

Objective:To evaluate MRI findings of nonspecific granulomatous prostatitis (NSGP).MethodsClinical and MR imaging findings of nonspecific granulomatous prostatitis were retrospectively reviewed in 8 men confirmed by pathology.Lesion shape,location and signal intensity (SI) were evaluated on T2-weighted imaging (T2WI),diffusion-weighted imaging (DWI),and dynamic contrast enhanced MRI (DCE-MRI).Clinical findings and serum PSA levels were also evaluated.ResultsMost lesions demonstrated slight hypo-intensity on T1WI and slight hypo-intensity on T2WI.On DWI,all lesions (8/8) showed markedly high SI with decreased ADC value.Four cases showed enhancement after contrast injection in the cohort.The time-signal intensity curve (TIC) of NSGP showed a slow rise to a peak followed by a slow decline or a plateau (types Ⅰ and Ⅱ).ConclusionNonspecific granulomatous prostatitis has no signal specificity on conventional MR imaging,while dynamic contrast-enhanced MRI scans may be helpful in the diagnosis and differential diagnosis of the disease.

Prostatitis; Prostatic neoplasms; Magnetic resonance imaging; Pathology; Diagnosis,differential

430030 武漢，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院放射科(李亮、王良、蔡杰、鄧明、馮定義、彭莉)，病理科(常慧芳)，泌尿外科(劉繼紅)

李亮 (1983- )，男，河北邯鄲人，博士研究生，主要從事腹部腫瘤MR研究工作。

王良，E-mail：wangliang2001@gmail.com

國家自然科學基金項目(81171307)

R697.3; R445.2

A

1000-0313(2014)05-0496-04

2014-02-24

2014-04-21)