雙導(dǎo)絲插管術(shù)在ERCP膽管插管困難患者中的應(yīng)用

王福泉 何正在 徐唐麗 付茁 何文定 王作典 劉簡英

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)能夠順利完成的基礎(chǔ)是膽管或胰管的選擇性插管，隨著手法的改良和器械的發(fā)展，ERCP的成功率在不斷提升，但仍然存在一些插管造影困難的患者。ERCP術(shù)中用常規(guī)導(dǎo)絲輔助拉式切開刀插管法進(jìn)行膽總管插管，導(dǎo)絲反復(fù)進(jìn)入胰管3 次以上，而未能成功進(jìn)入膽總管，對于這種導(dǎo)絲、導(dǎo)管或切開刀無法進(jìn)入膽管情況稱為選擇性膽管插管困難(DSBC)[1]。目前一般將10～30 min傳統(tǒng)插管失敗或?qū)Ыz反復(fù)進(jìn)入胰管3 次以上定義為 DSBC[2]。我們對70例ERCP術(shù)中DSBC患者分別行雙導(dǎo)絲插管術(shù)和常規(guī)插管術(shù)，觀察雙導(dǎo)絲插管術(shù)插管的有效性和相關(guān)并發(fā)癥，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

對象與方法

一、研究對象

2009年8月至2013年4月832例ERCP患者，其中70例DSBC患者中雙導(dǎo)絲插管組34例，常規(guī)組36例。70例DSBC患者中男41例，女29例，年齡36～83歲，中位年齡51.5歲；術(shù)身疾病膽總管結(jié)石41例，膽管癌9例，膽管炎及其他良性狹窄等20例。雙導(dǎo)絲插管組34例DSBC患者中膽總管結(jié)石22例(64.7%)，膽管癌4例(11.8%)，膽管炎及其他良性狹窄等8例(23.5%)；常規(guī)組36例DSBC患者中膽總管結(jié)石20例(55.6%)，膽管癌5例(13.9%)，膽管炎及其他良性狹窄等11例(30.6%)，兩組本身疾病組成比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.623，P>0.05)。

二、器械設(shè)備

所用的內(nèi)鏡為Olympus JF-240十二指腸鏡，各種ERCP治療配件：切開刀為Olympus公司的聰明刀，導(dǎo)絲為Boston公司0.035寸黃斑馬導(dǎo)絲等，電流發(fā)生器為Olympus PSD-20高頻電發(fā)生器。

三、手術(shù)方法

雙導(dǎo)絲插管術(shù)具體方法如下：導(dǎo)絲插入胰管后，將導(dǎo)絲留置于胰管內(nèi)，切開刀退出后經(jīng)組織病理活組織檢查(活檢)孔重新插入，接近乳頭后松開抬鉗器將留置的導(dǎo)絲輕輕向前送，將乳頭固定，同時將膽管和胰管間的隔膜向胰管側(cè)牽拉，使膽管和胰管開口稍分離，以利切開刀在胰管左上方11點(diǎn)方向?qū)ふ夷懝荛_口，同樣在導(dǎo)絲的輔助下進(jìn)行膽管深插管，插管成功后繼續(xù)完成膽管括約肌切開及相應(yīng)的治療。常規(guī)組患者繼續(xù)以常規(guī)方法行膽管插管術(shù)，具體為采用導(dǎo)絲輔助拉式切開刀插管法，插管成功后行膽管括約肌切開，然后進(jìn)行相應(yīng)的治療。

ERCP術(shù)后胰腺炎(PEP)的診斷需符合以下至少2項：持續(xù)類似胰腺炎發(fā)作的中上腹疼痛；血清淀粉酶和(或)脂肪酶高于正常值的3倍以上；符合胰腺炎診斷的影像學(xué)依據(jù)(CT或MRI)[3]。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用百分率表示，比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、雙導(dǎo)絲插管組與常規(guī)組膽管插管成功率比較

雙導(dǎo)絲插管組34例DSBC患者應(yīng)用雙導(dǎo)絲插管術(shù)32例患者膽管插管成功，成功率達(dá)到了94.1%；常規(guī)組36例DSBC患者中11例膽管插管成功，成功率為30.6%，兩組插管成功率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=29.816，P<0.05)。

二、雙導(dǎo)絲插管組與常規(guī)組膽管插管并發(fā)癥發(fā)生率比較

雙導(dǎo)絲插管組與常規(guī)組分別有3例(8.8%)、10例(27.8%)發(fā)生并發(fā)癥，分別為高淀粉酶血癥2例(5.9%)及6例(16.7%)，輕度胰腺炎1例(2.9%)及4例(11.1%)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.154，P<0.05)。經(jīng)一般補(bǔ)液或應(yīng)用生長抑素治療后淀粉酶均很快降至正常。兩組DSBC病例中均有個別患者術(shù)后一過性腹脹、腹痛與術(shù)中乳頭黏膜少量滲血等情況出現(xiàn)，因癥狀輕微并可自行緩解，未進(jìn)行對比統(tǒng)計。兩組中無嚴(yán)重感染、大出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

圖1 1例ERCP術(shù)患者雙導(dǎo)絲插管內(nèi)鏡及X線圖

討 論

約5%～10%的ERCP患者選擇性插管失敗[4]。對于ERCP選擇性膽管插管失敗的患者可以采用乳頭括約肌預(yù)切開法或雙導(dǎo)絲插管技術(shù)達(dá)到膽管深插管的目的。常用的預(yù)切開方法是針狀刀乳頭預(yù)切開，但是需要經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師才能順利完成，而且并發(fā)癥發(fā)生率也高于標(biāo)準(zhǔn)插管技術(shù)。乳頭預(yù)切開術(shù)技術(shù)在1980年首先報道，劉楓等[5]回顧性分析了30例采用胰管括約肌預(yù)切開方法治療的膽道插管困難患者的資料，首次ERCP膽管深插管成功率為93.3%,2次ERCP插管成功率96.7%,術(shù)后并發(fā)胰腺炎的發(fā)生率6.7%。Catalano等[6]報道的針狀刀預(yù)切開后的胰腺炎發(fā)生率17.7%。乳頭預(yù)切開術(shù)除了胰腺炎，還有出血、穿孔等并發(fā)癥的可能，故限制了該技術(shù)在DSBC中的應(yīng)用。Dumonceau等于1998年觀察到活檢孔道可同時插入一根導(dǎo)絲和一根造影導(dǎo)管，后報道了1例BillrothⅠ式術(shù)后患者應(yīng)用雙導(dǎo)絲插管術(shù)成功行膽管內(nèi)插管，從而完成十二指腸乳頭切開術(shù)(EST)，并提出偏位的乳頭采用雙導(dǎo)絲插管術(shù)能提高膽管造影的成功率。本研究中34例DSBC患者行雙導(dǎo)絲插管術(shù)膽管插管的成功32例，成功率達(dá)到了94.1%，與Yoo等[7]的結(jié)果(91.2%)及陳勇等[8]的結(jié)果(96.0%)相似。而常規(guī)組36例DSBC最后有11例患者膽管插管成功，成功率為30.6%，兩組成功率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。我們認(rèn)為雙導(dǎo)絲插管術(shù)對于DSBC的優(yōu)點(diǎn)在于：①固定乳頭；②上提膽道，使胰管和共同通道直線化；③避免了胰管反復(fù)顯影，減少插管和反復(fù)注射對胰管的刺激和損傷；④作為膽管開口位置的引導(dǎo)，使導(dǎo)絲或切開刀直接對準(zhǔn)膽道開口。缺點(diǎn)是多用了一根導(dǎo)絲，增加醫(yī)療費(fèi)用。因此DSBC患者應(yīng)用雙導(dǎo)絲插管術(shù)膽管插管是行之有效的，可提高DSBC患者插管成功率。

PEP文獻(xiàn)報道其發(fā)生率為2%～14%。雙導(dǎo)絲插管組34例DSBC患者應(yīng)用雙導(dǎo)絲插管術(shù)后高淀粉酶血癥和胰腺炎的發(fā)生率為8.8%，且經(jīng)保守治療后淀粉酶降至正常，常規(guī)組36例DSBC患者高淀粉酶血癥和PEP的發(fā)生率為27.8%，兩組并發(fā)癥比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。雙導(dǎo)絲插管組并發(fā)癥發(fā)生率比常規(guī)組低的主要原因是避免胰管反復(fù)顯影、減少插管時對胰管的刺激和損傷，可見DSBC應(yīng)用雙導(dǎo)絲插管術(shù)插管成功可降低高淀粉酶血癥和PEP發(fā)生。兩組中未出現(xiàn)嚴(yán)重感染、大出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，但個別患者仍有一過性腹痛與術(shù)中乳頭黏膜少量滲血等情況出現(xiàn)，值得注意和加強(qiáng)防范。

總之，在行治療性ERCP時，可應(yīng)用雙導(dǎo)絲插管術(shù)提高膽管插管成功率，同時避免了胰管反復(fù)顯影，減少插管和反復(fù)注射對胰管的刺激和損傷，降低DSBC患者高淀粉酶血癥和PEP的發(fā)生，值得在臨床推廣應(yīng)用。

[1] Deng DH, Zuo HM, Wang JF, et al. New precut sphincterotomy for endoscopic retrograde cholangiopancreatography in difficult biliary duct cannulation. World J Gastroenterol, 2007,13:4385-4390.

[2] 陳鳳媛,陳世耀. 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)中選擇性膽管插管困難的循證處理. 中國循證醫(yī)學(xué)雜志 2010,10:1345-1349.

[3] 張文杰,陶怡菁,全志偉.ERCP術(shù)后胰腺炎術(shù)后胰腺炎預(yù)防.中華消化內(nèi)鏡雜志，2010，2:670-672.

[4] Shao LM, Chen QY, Chen MY, et al. Nitroglycerin in the preventionof post-ERCP pancreatitis:a meta-analysis.Dig Dis Sci，2010，55:1-7.

[5] 劉楓,李兆申,時昭紅,等.經(jīng)胰管乳頭括約肌預(yù)切開術(shù)在困難膽道插管中的臨床應(yīng)用.中華消化內(nèi)鏡雜志，2007，24：177-179.

[6] Catalano MF, Linder JD, Geenen JE. Endoscopic transpancreatic papillary septotomy for inaccessible obstructed bile ducts:Comparisowith standard pre-cut papillotomy. Gastrointest Endosc，2004，60:557-561.

[7] Yoo YW, Cha SW,Lee WC，et al. Double guidewire technique vs transpancreatic precut sphincterotomy in difficult biliary cannulation.World J Gastroenterol，2013，19:108-114.

[8] 陳勇,鄭曉玲.改良雙導(dǎo)絲技術(shù)在選擇性膽管插管困難病例中的應(yīng)用.中華消化內(nèi)鏡雜志，2013，30：692-693.