雷貝拉唑、鋁碳酸鎂和莫沙必利聯合治療膽囊切除術后膽汁反流性胃炎的臨床觀察

何晃養 黎曙光 張龍 阮國永 傅健

膽汁反流性胃炎是消化系統的常見病，約占胃炎總數的12.8%[1]。國內外學者的研究均證實膽囊切除術后十二指腸胃反流發病率增加[2]。我科從2008年1月至2010年12月采用雷貝拉唑、鋁碳酸鎂和莫沙必利聯合治療膽囊切除術后膽汁反流性胃炎，取得了較好的療效，現報道如下。

對象與方法

一、 研究對象

2008年1月至2010年12月在我院就診并通過電子胃鏡確診為膽汁反流性胃炎的患者101例，診斷標準參考文獻[3]，對部分不典型者取病理學標本檢查。101例中男53例、女48例，年齡(58±3)歲，其中腹腔鏡膽囊切除術48例，開腹膽囊切除術53例。入選標準：①膽囊切除術史；②術后持續或反復發作上腹痛或不適，并具有納差厭食、餐后飽脹、腹部脹氣、噯氣、早飽、惡心、反胃、燒心、胸骨后痛等癥狀中的一項或數項；③超聲證實無膽管結石，除外胰腺疾病、肝臟疾病、腎病和糖尿病，胃鏡證實無食管、胃潰瘍和急性黏膜病變；④入選前1個月無NSAID和抗酸藥、抗生素的應用；⑤無食道、胃腸、肝臟及胰腺手術史。

二、 方 法

101例按數字表法隨機分為3組。A組(36例)：雷貝拉唑(10 mg，每日2次)、鋁碳酸鎂片(1.0 g，每日3次)、莫沙必利(5 mg，每日3次)。B組(34例)：雷貝拉唑(10 mg，每日2次)、莫沙必利(5 mg，每日3次)。C組(31例)：鋁碳酸鎂(1.0 g，每日3次)、莫沙必利(5 mg，每日3次)。各組在治療期間禁食與膽紅素相近的食物和飲料，未用抗酸藥和結合膽酸藥。

三、 觀察指標

門診隨診記錄治療后腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、口苦等癥狀消失時間，治療期間詳細記錄藥物不良反應，并于治療前后檢查肝、腎功能血、尿、糞常規，進一步評價藥物的不良反應。分別于治療4周后復查胃鏡，觀察胃內炎癥及反流情況。2次胃鏡均由同一醫師完成。

四、 療效判斷

治愈：臨床癥狀消失，胃鏡下未發現膽汁反流，黏膜黏液色清，組織學檢查基本恢復正常，癥狀改善分值≥80%。有效：臨床癥狀消失或緩解，胃鏡下發現膽汁反流減輕，但還有淡黃色黏液，組織學檢查改變減輕或輕度改善，癥狀改善分值≥20%。無效：臨床癥狀無變化，胃鏡下發現膽汁反流無減輕，鏡下組織學檢查無明顯改變或加重，癥狀改善分值<20%。

五、 統計學處理

采用SPSS 13.0統計軟件，計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、治療后3組臨床癥狀改善情況比較

治療4周時A組臨床癥狀改善總有效率明顯高于B組和C組，比較差異有統計學意義(P<0.05)，B組和C組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組治療后臨床癥狀改善情況比較 例(%)

二、治療后內鏡下膽汁反流及胃內炎癥情況比較

治療4周后A組膽汁反流入胃現象及胃內炎癥明顯少于B組和C組，差異有統計學意義(P<0.05)，B組和C組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組治療4周時患者內鏡下膽汁反流及胃內炎癥情況比較 例(%)

三、不良反應

各組均未見嚴重不良反應，9例(A組2例、B組4例、C組3例)有輕微胸悶癥狀，均可耐受，不需特殊處理。

討 論

膽汁反流性胃炎的主要部位在胃竇部，胃黏膜損傷是多因素協同作用的結果[4]。造成胃黏膜的損傷因素是反流膽汁中的非結合毒性膽汁酸和膽鹽，因此也稱之為膽汁性損傷。膽汁中的卵磷脂和胰液中的磷脂酶A在十二指腸進行混合時形成溶血卵磷脂，可祛除黏液，損害胃黏膜屏障；膽汁酸為脂溶性物質，可破壞上皮細胞脂蛋白層，降低胃黏膜上皮的跨膜電位，使胃黏膜表皮細胞大量溶解，造成永久性損傷；膽汁中的膽鹽溶解胃黏膜上皮細胞的脂質成分，削弱胃黏膜表面的黏液層，還在胃竇部刺激胃泌素釋放，增加胃酸分泌，加劇胃黏膜損害。膽汁酸和膽鹽可使線粒體內氧化磷酸化過程脫偶聯，并抑制ATP酶活性，使上皮細胞的H+-K+交換障礙，破壞胃黏膜屏障功能，使胃液中H+反向彌散入胃黏膜，激活胃蛋白酶原，使黏膜自我消化，同時刺激黏膜內的肥大細胞釋放組胺，引起黏膜炎癥、水腫、出血、糜爛、潰瘍，甚至刺激癌變。

膽汁反流性胃炎的治療原則是中和膽汁酸、保護胃黏膜，增強胃動力、促進胃排空。以往中和膽汁酸保護胃黏膜多選用硝膽胺和硫糖鋁，但這兩種藥的療效均有限。我們采用雷貝拉唑、鋁碳酸鎂和莫沙必利聯合治療膽囊切除術后膽汁反流性胃炎總有效率達到94.4%，患者依從性好，未見明顯不良反應，與報道的原發性膽汁反流性胃炎療效相似[5]。雷貝拉唑作為新一代PPI，主要通過非酶途徑而不是CYRZC19代謝，具有抑酸作用起效快，能迅速并持續提高胃內pH值，全天持續較高抑酸水平，且療效無明顯個體差異等優勢，可迅速治愈和緩解癥狀，且采用10 mg每日2次服藥，對降低夜間酸突破是有更好的療效[6]。鋁碳酸鎂是一種新型結合胃內膽酸藥物，在胃內崩解后，其活性成分鋁碳酸鎂釋放，形成層狀網絡晶格結構，沉積在食管、胃及十二指腸黏膜表面形成保護層[7]。鋁碳酸鎂兼有抗酸和中和膽汁的雙重作用，能夠迅速持久地中和胃酸，可逆性失活胃蛋白酶，持續結合膽酸等，從而減輕膽汁對胃的損傷，增強胃黏膜保護因子的作用。莫沙必利為非選擇性5-羥色胺4激動劑，主要通過興奮胃腸道肌間神經叢節前和節后神經元的5-羥色胺4受體，促進生理性釋放乙酰膽堿，增強胃腸道平滑肌的蠕動收縮，還有輕度5-羥色胺3的拮抗及抗多巴胺D2受體的作用[8]。其作用于食道，可增強食道蠕動，增強食管下括約肌張力，防止胃內容物反流入食管并改善食管的清除率；其作用于胃腸，可增強胃及十二指腸收縮以及胃、十二指腸運動的協調，減少十二指腸胃反流，促進十二指腸的排空，同時莫沙必利可促進胃動素釋放，提高血漿胃動素水平，誘發胃腸形成移行性運動綜合波，以及協調胃十二指腸運動的叢集性收縮波，產生明顯的促胃腸道動力作用。

綜上所述，雷貝拉唑、鋁碳酸鎂和莫沙必利聯合治療膽囊切除術后的膽汁反流性胃炎，既能有效的改善癥狀，又能有效的減輕膽汁反流性入胃內。

[1] 多潘立酮臨床協作組.多潘立酮及鋁碳酸鎂治療膽汁反流性胃炎多中心臨床觀察.中華消化雜志，2003,23:275-278.

[2] 雷莉，龔均，董蕾，等．膽囊切除術后患者十二指腸胃反流的研究.西安交通大學學報(醫學版)，2004，25：157-158.

[3] 杜小平,鋁碳酸鎂四聯療法治療膽汁返流性胃炎68例療效分析.四川醫學,2009,12：32-33.

[4] 范一宏，呂賓，黃斌，等.膽囊切除術前后胃電圖、血胃腸激素、十二指腸胃反流的變化.中華消化雜志，2002，22：373-374.

[5] 成祝森，吳震.莫沙必利聯合鋁碳酸鎂治療膽汁反流性胃炎療效觀察.右江醫學，2004，32：525-526.

[6] 蔣佳麗,王虹,王敏麗,等.反流性食管炎的臨床研究.中華內科雜志,2002,41:822.

[7] 方霞琴，斯望春，周金岳，等. 鋁碳酸鎂與莫沙必利聯合治療膽汁反流性胃炎的臨床觀察.中國基層醫藥，2002，9：132-133.

[8] 李鳳環，高士學.莫沙必利治療反流性食管炎60例觀察.職業與健康，2005，21：456-457.