顳肌部分切除聯合標準外傷去大骨瓣減壓術治療重型額顳頂部顱腦損傷效果分析

彭 智

三峽大學仁和醫院神經外科 宜昌 443001

顳肌部分切除聯合標準外傷去大骨瓣減壓術治療重型額顳頂部顱腦損傷效果分析

彭 智

三峽大學仁和醫院神經外科 宜昌 443001

顳肌部分切除術；標準去骨瓣減壓術；重型額顳頂部顱腦損傷；顳肌厚度

重型顱腦損傷是由暴力直接或間接作用于頭部，導致顱腦組織損傷，以額顳頂部最為常見。傳統局部外傷去大骨瓣減壓術能夠有效降低重型顱腦損傷顱內血壓，但降壓效果并不理想，且術后并發癥報道較多[1]。本文采用顳肌部分切除聯合標準外傷去大骨瓣減壓術治療重型額顳頂部顱腦損傷效果確切，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院神經外科2011-08—2013-08收治的95例重型額顳頂部顱腦損傷患者，經顱腦螺旋CT或MRI等檢查確診，符合王忠誠著[2]《神經外科學》中重型顱腦損傷的診斷標準，排除術前肢體功能障礙、嚴重感染、休克、胸腹腔疾病和手術禁忌證等患者，采用隨機數字表法分為2組。對照組47例，男28例，女19例；年齡23～68歲，平均(35.6±6.5)歲；發病至手術間隔1～24 h，平均(11.6±3.8)h；術前格拉斯哥評分(GCS評分)5～8分，平均(6.4±0.5)分；硬膜外混合硬膜下血腫12例，硬膜下血腫11例，硬膜外巨大血腫9例，多發性腦挫裂傷并血腫形成15例。實驗組48例，男28例，女20例；年齡22～69歲，平均(35.5±6.5)歲；發病至手術間隔1～24 h，平均(11.5±3.8)h；術前GCS評分5～8分，平均(6.5±0.5)分；硬膜外混合硬膜下血腫13例，硬膜下血腫11例，硬膜外巨大血腫8例，多發性腦挫裂傷并血腫形成16例。2組性別、年齡、發病至手術間隔、術前GCS評分和血腫情況等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法 對照組參考彭建民等[3]研究行標準去骨瓣減壓術，實驗組行顳肌部分切除聯合標準外傷去大骨瓣減壓術，患者取仰臥位，氣管插管麻醉后，結合影像學檢查結果制定手術方案，確定手術開顱位置后將頭偏向健側，保持頭部稍后仰，將術側肩下適當墊高20°左右，在顴弓上緣、耳屏前1.0 cm位置做切口，從耳廓上方向上→頂結節后方→矢狀線沿中線向前→前額發際內，將皮瓣翻向前下方，然后將顳肌瓣翻向下方，施術者鉆孔后擴大骨孔，切開硬膜并吸出血腫降低顱壓，使用銑刀取下骨瓣，咬骨鉗咬除顳骨鱗部至中顱窩底，骨窗面積約12 cm×15 cm，將四周硬腦膜懸吊，采用H形剪開硬腦膜并清除血腫和部分變性腦組織，控制出血后常規分離顳肌到顴弓附著部，然后切斷顳肌并徹底止血，完全游離顳肌筋膜后行硬腦膜減張縫合術，常規置多孔引流管后逐層縫合切口。所有患者術后常規抗感染、脫水和亞低溫等治療，術后評價綜合療效、手術前后顳肌厚度和術后并發癥發生情況。

1.3 觀察指標 (1)綜合療效：參考Jennett等[4]研究評價手術療效，患者術后各功能恢復良好，生活自理，能夠正常生活和工作者為優；患者術后各功能基本恢復，生活基本能夠自理者為良；患者術后各功能基本恢復，但生活需家屬照顧者為可；患者術后處于昏迷或植物生存，去皮質或皮質強直狀態或死亡者為差；(2)顳肌厚度：通過復查顱腦螺旋CT或MRI等檢查測量并對比術后顳肌厚度；(3)并發癥：記錄術后并發癥發生情況。

2 結果

2.1 綜合療效 對照組綜合療效為優21例，良11例，可11例，差4例，優良率68.09%；實驗組綜合療效為優26例，良15例，可6例，差1例，優良率85.42%。實驗組術后優良率明顯高于對照組，差異具有統計學意義(χ2=4.0086，P<0.05)。

2.2 顳肌厚度 2組患者手術前后顳肌厚度變化比較，見表1。

表1 2組患者手術前后顳肌厚度變化比較±s，cm)

注：與對照組比較，t=21.6711，▲P<0.05

2.3 并發癥 對照組術后發生缺骨瓣綜合征6例，再出血3例，腦積水2例，硬膜下積液1例；實驗組發生缺骨瓣綜合征1例，腦積水1例，硬膜下積液1例。實驗組術后并發癥發生率(6.25%)明顯低于對照組(25.53%)，差異有統計學意義(χ2=6.6402，P<0.05)。

3 討論

標準外傷去大骨瓣減壓術是目前臨床治療重癥顱腦損傷的主要術式，但部分額顳頂部顱腦損傷患者術后降壓效果并不理想，可能與術后顳肌腫脹導致降壓不充分有關。額顳頂部顱腦損傷后，顳肌嚴重挫傷并形成血腫，表現為不同程度顳肌腫脹，行標準外傷去大骨瓣減壓術中常規從顳骨上游離顳肌，或電凝止血時均可直接損傷顳肌，進而加重顳肌腫脹程度，嚴重患者較術前增加1倍，且在去除骨瓣后，顳肌固定不牢固，隨著腦組織的不斷恢復，腫脹的顳肌極易皺縮，甚至到達中顱窩底，形成占位效應而加重腦腫脹，從而影響患者術后顱內降壓的效果。

本文采用顳肌部分切除聯合標準外傷去大骨瓣減壓術，術中先徹底清除壞死腦組織，切除部分顳肌顴弓上緣，將顳肌筋膜保留并擴大硬膜腔，不僅能夠增大顱內代償空間，還可代替切除正常腦組織或關顱造成的損害。本研究顯示實驗組術后顳肌厚度明顯低于對照組。同時，切除部分顳肌能夠降低顳部硬膜外占位病變，避免腦組織的廣泛切除可提高手術效果，降低術后并發癥發生率，且控制顱內壓效果顯著，侯林[5]研究認為標準大骨瓣減壓術能夠控制顱壓，且術野開闊，但術后并發癥發生率較高，與本文結果基本一致。成慶輝等[6]研究認為標準大骨瓣減壓術能夠防止術后腦膜腦膨出，行部分顳肌切除患者減壓效果優于顳肌離斷，能夠使患者順利度過腦水腫高峰期，與本文顯示結果基本一致。

綜上所述，重型額顳頂部顱腦損傷患者行顳肌部分切除聯合標準外傷去大骨瓣減壓術效果確切，能夠通過增大顱內代償空間和降低術后并發癥保證手術效果，促進患者早期康復。

[1] 楊大明,甄明,柳再明，等.兩種骨瓣開顱減壓術治療重型顱腦損傷的療效對比[J].中國實用神經疾病雜志,2013,16(23)：98-99.

[2] 王忠誠.神經外科學[M].武漢：湖北科學技術出版社,2005：381.

[3] 彭建民,覃宗華,潘國斌,等.顳肌部分切除在重型額顳頂部顱腦損傷患者中的應用[J].中國當代醫藥,2013,20(12)：39-40.

[4] 宋振聲,李來華.改良大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷52例臨床觀察[J].中國實用神經疾病雜志,2009,12(17)：83-84.

[5] 侯林.標準大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷療效分析[J].中國實用神經疾病雜志，2013，16(24)：76-77.

[6] 成慶輝,覃宗華,潘國斌，等.顳肌部分切除術在重型顱腦損傷患者治療中的應用[J].嶺南急診醫學雜志,2013,18(2)：113-114.

(收稿2014-03-31)

R651.1+5

B

1673-5110(2014)23-0139-02