重復經顱磁刺激聯合度洛西汀治療持續性軀體形式疼痛障礙

趙淑芝 李聰慧

河南洛陽榮康醫院 洛陽 471013

近年來，rTMS在精神科得到廣泛應用，對慢性疼痛障礙有一定的療效［1］。持續性軀體形式疼痛障礙是精神科的一種常見病，表現為不能用生理過程和軀體障礙予以合理解釋的持續、嚴重的疼痛［2］。目前，臨床上多采用抗抑郁劑、抗焦慮等藥物治療，但總體療效仍不盡人意。為進一步提高持續性軀體形式疼痛障礙的療效，我們用rTMS聯合度洛西汀治療持續性軀體形式疼痛障礙患者，取得較好效果。現報告如下。

1 資料與方法

1．1 對象 選取2012-12—2013-09在我院住院治療的56例持續的軀體形式的疼痛障礙患者。入組標準：均符合國際疾病分類標準（ICD-10）的持續性軀體形式疼痛障礙診斷標準；年齡18～58歲，病程12～15個月，治療前2周未使用抗抑郁藥和抗精神病藥；所有患者血、尿常規，肝、腎功能，心電圖、腦電圖，胸透正常；排除嚴重的軀體疾病，有過敏史、酒與藥物依賴等。按入院順序單雙號隨機分為，rTMS聯合度洛西汀組28例，度洛西汀組28例；2組性別、平均年齡等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0．05）。

1．2 方法

1．2．1 給藥方法：2組均口服鹽酸度洛西汀腸溶膠囊（商品名：欣百達）治療，起始劑量20mg／d，晨起頓服，至60～100 mg／d。研究組每天rTMS治療1次，參數為110%運動閾值（MT），刺激部位為左側前額葉背外側皮質（DLPFC），刺激頻率采用高頻10Hz，每串刺激時間5s，串間隔時間35s，持續時間15min，共1 150個脈沖刺激，每周治療5次，療程6周。

1．2．2 評定方法：采用HAMD（17 項）、（SF-MPQ）中現時疼痛強度（PPI）評分法（將現有疼痛強度分為無痛、輕度不適、不適、難受、可怕的疼痛、極為痛苦6級，分別以0、1、2、3、4、5分表示）。以HAMD 減分率，PPI得分減分率評定療效。減分率＝（治療前分數-治療后分數）／治療前分數×100%，＞75% 為痊愈，50%～75%為顯著進步，25%～50%為進步，＜25%為無效。用不良反應量表（TESS）評定藥物不良反應。于治療前、治療后2、4、6周末各評定1次，由經過統一培訓的精神科醫師評定，量表一致性測試Kappa為0．78。在治療前和治療結束時對血常規、尿常規、肝功能、腎功能、心電圖、腦電圖進行檢查。

1．3 統計學分析 所有數據應有SPSS15．0 軟件分析處理。計量資料以均數±標準差表示，采t檢驗，計數資料以%表示，采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 疼痛癥狀 根據SF-MPQ 量表的PPI總分計算的減分率，研究組痊愈9組，顯著進步12例，進步5例，無效2例，顯效率75．0%，有效率92．9%；對照組痊愈8例，顯著進步11例，進步6例，無效3例，顯效率67．9%，有效率89．3%，2組療效差異無統計學意義（χ2＝0．39，P＞0．05）。2 組在治療后2、4、6周末PPI總分均較治療前顯著下降（P＜0．01）。組間比較，在治療2、4、6周末研究組PPI總分顯著低于對照組（P＜0．05）。見表1。

表1 治療前后SF-MPQ 的PPI總分比較 （±s）

表1 治療前后SF-MPQ 的PPI總分比較 （±s）

組別 n 治療后治療前2周末 4周末 6周末研究組28 3．2±0．7 2．1±0．6 1．6±0．7 1．2±0．7對照組 28 3．1±0．8 2．5±0．7 2．1±0．8 1．6±0．6 t 值0．5 2．3 2．0 1．7 P 值 ＞0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

2．2 抑郁癥狀 2組治療后2、4、6周末HAMD評分均較治療前有顯著下降（P＜0．01）。在治療2周末HAMD 評分研究組顯著低于對照組（P＜0．05）。見表2。

表2 治療前后HAMD 評分比較 （±s）

表2 治療前后HAMD 評分比較 （±s）

組別 n 治療后治療后2周末 4周末 6周末研究組 28 22．3±6．1 13．6±3．3 10．2±3．5 6．5±3．1對照組 28 21．6±6．4 15．9±3．6 11．3±3．7 8．2±3．3 t 值0．4 2．5 1．1 2．0 P 值 ＞0．05 ＜0．05 ＞0．05 ＞0．05

2．3 不良反應 研究組出現惡心和食欲不振2例，困倦2例，便秘2例，不良反應發生率21．4%，對照組出現惡心和食欲不整3例，困倦2例，便秘2例，血壓升高1例，不良反應發生率28．6%。2組不良反應發生率差異無統計學意義（χ2＝1．58，P＞0．05）。上述反應大多發生于治療的開始階段，癥狀輕微，病人能夠耐受，治療6周后逐漸消失。所有患者治療前后血、尿常規、肝、腎功能及心電圖均無異常變化。

3 討論

本文顯示，rTMS聯合度洛西汀治療持續性軀體形式疼痛障礙可進一步提高臨床療效，較單用度羅西汀起效更為迅速，可能與以下因素有關：（1）文獻報道持續性軀體形式疼痛障礙患者突觸間隙中5-HT 濃度低于正常［3-4］。度洛西汀做為一種新型抗抑郁藥物對5-HT 和NE在攝取有強效抑制作用，能增高大腦和脊髓中5-HT 和NE濃度，提高機體對疼痛的耐受性［5］，從而改善患者的情緒和軀體疼痛。（2）rTMS是近20a來在臨床廣泛應用的一種新的神經電生理技術，其作用原理是基于法拉第電磁感應定律，交變磁場在神經組織中產生電場梯度，繼發感應電流使神經細胞去極化，從而可以使皮質興奮性，血流灌注，代謝和神經內分泌等發生變化。近年來研究證實，rTMS 對5-HT 水平也具有調節作用［5］。多次rTMS刺激可使鎮痛效果持續更長時間［6］。rTMS 聯合度洛西汀的應用，可以起到協同作用，本文結果也證明了這一點。從TESS評定來看，rTMS聯合度洛西汀和單用度洛西汀無明顯的差異，2組主要不良反應為惡心和食欲不振、困倦、便秘，但癥狀輕微，患者能夠耐受，說明rTMS聯合度洛西汀治療持續性軀體形式疼痛障礙不僅療效好，且安全性高。

總之，在臨床工作中，對持續性軀體形式疼痛障礙患者，可在抗抑郁劑治療的同時，配合重復經顱磁刺激，以盡快除患者的痛苦，恢復社會功能。

［1］李旭娟，蔡巍．經顱磁刺激在精神疾病治療中的應用［J］．中國行為醫學科學，2007，16（9）：861．

［2］中華醫學會精神分會．CCMD-3中國精神障礙分類與診斷標準［Z］．3版．濟南：山東科技出版社，2001，：112．

［3］Streltzer J，Eliashof BA，Kline AE，et al．Chronic pain disorder following physical injury［J］．Psychosomatics，2000，41（2）：227．

［4］Smith GC，Clarke DM，Handrnos D，et al．Consu Ltation liaison psychiatrists′management of somatoform disorders［J］．Psychosomatics，2000，41（3）：481．

［5］Prasko J，Zalesk R，Bares M，et al．The effect of repetitive transcranial magnetic stimulation（rTMS）add on serotonin reuptake inhibitors in patients with panic disorder：a randomized，double blind sham controlled study［J］．Neuro Endocrinol Lett，2007，28（1）：33-38．

［6］Lefauchear JP．Hatem S，Nineb A．Somatotopic organization of the analgesic effects of motor cortex rTMS in Neuropathtic pain［J］．Neurology，2006，67：1 998-2 004．