青年人取精過程突發腦卒中1例報告及文獻復習

何 霞 賈延劼 滕軍放

鄭州大學第一附屬醫院神經重癥科 鄭州 450052

青年人取精過程突發腦卒中1例報告及文獻復習

何 霞 賈延劼 滕軍放

鄭州大學第一附屬醫院神經重癥科 鄭州 450052

青年；腦卒中；取精過程

腦卒中是一種發病率、病死率、致殘率都很高的疾病。越來越多的研究發現，腦卒中已逐步開始年輕化。國內流行病學調查顯示，我國因腦卒中住院的患者中，18～45歲青年卒中約占9.77%[1]，略高于印度的5%[2]和中國臺灣的6.8%[3]。常見病因有早發性動脈硬化、心源性疾病、感染性或非感染性血管性疾病、高同型半胱氨酸血癥、血液系統異常、吸煙與酗酒、偏頭痛、藥物濫用、先天性血管畸形、遺傳因素、阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征等[4]。該病人于取精過程中突發腦卒中，本文就其發病過程、診療經過及可能發作原因進行闡述。

1 病例分析

患者，30歲青年男性，以“突發意識障礙2 h”為代主訴入我院急診科。患者2 h前正在取精時突發意識障礙，表現為右眼上視、左眼閉目、右上肢不自主抖動、右下肢呈伸直狀，左側肢體無自發運動，伴大汗、惡心嘔吐1次，呈非噴射性，嘔吐物為胃內容物，量中等，無口吐白沫、大小便失禁等伴隨癥狀。患者既往于26歲時患腦梗死，治療后無后遺癥，平素規律口服拜阿司匹靈片、甲鈷胺、丹參片。2 a前因不孕不育查生殖系彩超示：左側精索靜脈曲張。既往有明確阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征病史，自行給予控制體質量，未使用呼吸機輔助夜間呼吸。無高血壓、冠心病、糖尿病、偏頭痛等病史，無顱腦外傷及濫用藥物史，無大量吸煙及嗜酒史。入院后完善頭顱CT：未見明顯異常。心電圖示：竇性心律，非特異性室內傳導延遲。檢查：血壓130/100 mmHg，余生命體征平穩，身高175 cm，體質量85 kg，體重指數BMI 27.76，意識淺昏迷，間斷煩躁，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，心律齊，心音可，腹軟，肝脾肋下未觸及，顏面部及四肢無水腫。神經系統檢查：淺昏迷，左側瞳孔直徑4.5 mm，對光反射遲鈍，右側瞳孔直徑3.5 mm，對光反射遲鈍；左眼閉合不全，右側口角下垂，疼痛刺激后口角向左側歪斜；右側肢體肌張力正常，左側肢體肌張力低，疼痛刺激后右側肢體有屈曲動作，左側肢體無自發活動；右側肢體腱反射(++)，左側肢體腱反射(+)，雙側Babinski征、Chaddock征、Pussep征(+)；頸軟，無抵抗，余檢查不配合。

由于患者存在意識障礙，且既往規律口服抗血小板聚集藥物，存在溶栓禁忌證，未給予溶栓治療。入院后立即給予重癥監護，積極完善相關檢查，血常規WBC稍高，余無異常，肝腎功、電解質、凝血功能、心衰指標、同型半胱氨酸、血脂、血糖、甲功、傳染病四項未見異常。查自身免疫相關指標：RF、ASO、ESR、Ig、CH50、C3、C4、CIC、ANAs(ds-DNA、ENA、AHA、ANuc)、CCP、APF、AKA、ANuA、抗rRNP、HLA-B27、ANCA、APL、TRAb、TPOAb、TgAb、AMA、LKM、ASMA、LC-1、AsAb等未見異常，超敏CRP稍高(25.39 μg/mL)。查副腫瘤綜合征相關指標：抗-Hu抗體、抗-Yo抗體、抗-Ri抗體、抗-CV2抗體、抗-Tr抗體、僵人綜合征抗體、肌無力綜合征抗體等未見明顯異常。查AQP-4抗體陰性。床旁查肝膽胰脾、泌尿系、頸部動脈、雙下肢靜脈未見明顯異常，心臟彩超示：左房輕大，左室舒張功能下降。頭顱MRI+MRA(圖1、圖2)示：(1)右側大腦半球、右側基底節區、雙側小腦半球急性腦梗死；(2)腦MRA示：①右側頸內動脈及右側大腦前動脈A1段、右側大腦中動脈重度狹窄或閉塞。②雙側大腦后動脈、雙側小腦上動脈硬化。胸部CT示：右肺下葉及左肺舌葉輕度炎癥。初步診斷為腦梗死，給予脫水降顱壓、抗血小板聚集、穩定斑塊、醒腦、改善循環、營養神經、清除氧自由基、擴容、抗感染、護胃、化痰及營養支持等藥物應用。次日患者突然出現意識障礙加重，呈中昏迷，急查頭顱CT(圖3)示：(1)橋腦多發梗死；(2)小腦梗死；(3)右側的大腦半球大面積梗死。請神經外科會診，急行“右側去大骨瓣減壓術”，術后患者淺昏迷，對疼痛反應有所好轉，繼續上述治療方案。待患者病情相對平穩后，進一步完善頭頸聯合CTA(圖4)示：(1)右側大腦中動脈纖細，遠端分支稀疏，顯影淺淡；(2)左側椎動脈起源異常。查腰椎穿刺術示：無色透明腦脊液，壓力150 mmH2O，常規生化示：WBC 2×106/L,RBC 0×106/L，白細胞分類：淋巴細胞65%，單核細胞35%，蛋白陰性，定量16 mg/dl，糖>50 mg/dL，氯化物124 mmol/L；病毒全套、寄生蟲全套、腫瘤相關標志物、抗酸墨汁染色、結明三項、ADA、腦脊液電泳未見異常；抗NMDA受體抗體陰性。期間根據患者痰培養結果及時調整抗生素種類；規律復查肝腎功、電解質及血常規，給予對癥治療。

2 討論

該病人青年階段多次發生腦梗死，頭頸聯合CTA提示血管情況尚可，前后交通動脈均開放，無明確腦梗死家族史，各項檢查亦排除了早發性動脈硬化、心臟瓣膜相關疾病、感染性或非感染性血管性疾病、高同型半胱氨酸血癥、血液系統異常、吸煙與酗酒、藥物濫用、先天性血管畸形等病因。既往有腦梗死、不孕不育及阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征病史。研究表明，男性不孕不育與抗精子抗體(AsAb)等自身抗體有一定相關性，該患者通過檢查已排除自身免疫相關性疾病。既往腦梗死誘因目前無法明確，結合病史，考慮與阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征未正規治療有關。研究表明，阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征(OSA)是增加腦梗死患病率的一項獨立危險因素，且在腦梗死恢復期，OSA患者較正常人有更嚴重的功能損害和更高的致殘率及致死率[5-9]，而CPAP與改善腦梗死引起的相關器質性損害有一定相關性，其最突出的貢獻是對腦梗死恢復期運動及功能恢復的影響[10]。該病人常年罹患OSA，但未給予CPAP治療，考慮是造成初次腦梗死發病及遺留器質性功能障礙的最可能誘因。

此次發病前有明確自慰行為，考慮在原有腦梗死病史及阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征基礎上，自慰行為促使了腦梗死的發生。研究表明，性行為或自慰可導致短暫性全腦遺忘、單眼黑矇、暈厥、蛛網膜下腔出血、腦出血、腦栓塞及嚴重頭痛等神經系統癥狀[11-12]。眾多文獻表示，在性高潮時心率可升至110～180次/min，收縮壓可在原有基礎上升高40～100 mmHg，舒張壓可升高20～50 mmHg，相當于嗜鉻細胞瘤導致的陣發性血壓升高的水平[13]，且高潮時的Valsalva動作可通過減少回心血量并增加外周阻力以調節心臟前后負荷，導致超出生理范圍的血壓升高，造成血管損傷及嚴重的神經系統疾病。另外Valsalva動作可通過壓迫胸腔靜脈及硬脊膜使得腦脊液回流增多，導致顱內壓增高[14]。目前認為上述神經系統癥狀的發病機制與此有關。另有研究應用PET-CT檢測性行為或自慰期間顱內血流變化情況，發現性高潮時全皮層血供減少，尤其是右側前額部皮層區域。

該病人在發病前自慰期間有無頭痛史目前無從考證，有研究顯示性交性偏頭痛可使相關皮層的動脈血管可逆性收縮或痙攣，與擴散性抑制及缺血有一定相關性，可進一步引起腦梗死、腦出血、蛛網膜下腔出血等腦血管疾病[15-17]。這與偏頭痛時血管上皮釋放的血管活性物質、交感神經系統興奮及血壓、顱內壓升高等因素有關[18]。該病人雖查心臟彩超未見明顯心臟結構異常，但由于病情危重，無條件行心臟發泡實驗。有研究顯示，c-TCD較TEE、TTE在診斷卵圓孔未閉方面具有更高的敏感性，故不排除卵圓孔未完全閉合的可能。由于心房間壓力很小，可導致血液淤滯或卵圓孔未閉內原位血栓，研究發現PFO發生血栓事件的相對危險性是正常對照組的4倍[19]，在性高潮時出現的Valsalva動作可誘發心臟血流右向左分流，從而有可能導致反常栓塞。雖然該病人發病原因尚未明確，但腦梗死的診斷及其相關治療是確切的，及時正確診治、積極預防并發癥及進行康復鍛煉對于病人的預后是至關重要的。

青年人腦卒中的發病率目前逐年增高，需引起相關重視，并積極篩查相關病因，以預防腦卒中的再發。性行為或自慰期間出現的偏頭痛、短暫性全腦遺忘、單眼黑矇等癥狀均有可能為腦血管疾病的前兆，可能誘發腦卒中，目前其發病機制尚不完全明確，但需給予積極控制治療，改善患者預后。

圖1 右側大腦半球、右側基底節區、雙側小腦半球課件斑片狀等T1略長T2信號，DWI高b值彌散受限呈略高信號，ADC圖呈低信號，局部呈腦回樣高信號，右側腦室系統稍小，腦池腦溝可見變淺變窄

圖2 右側頸內動脈及右側大腦前動脈A1段、右側大腦中動脈未見明確顯示。雙側大腦后動脈、雙側小腦上動脈走行僵直，管壁毛糙，遠端未見分支稀疏

圖3 右側大腦半球大片狀低密度影，邊界模糊，右側側腦室受壓變扁，較入院時腦組織明顯水腫

圖4 右側大腦中動脈纖細，遠端分支稀疏，顯影淺淡；頸部大血管管壁規則，未見斑塊、鈣化狹窄及異常擴張；顱底Willis環結構清晰，左側大腦中、雙側大腦前、后動脈顯影良好，前交通及雙側后交通動脈均開放顯影

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(收稿2014-05-20)

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1673-5110(2014)23-0054-03