應用品管圈提高缺血性腦卒中患者院外口服抗凝藥物依從性問題

楊 瑾 高書理 孫文佳 孫智琦

鄭州大學第一附屬醫院神經內科 鄭州 450052

應用品管圈提高缺血性腦卒中患者院外口服抗凝藥物依從性問題

楊 瑾 高書理 孫文佳 孫智琦

鄭州大學第一附屬醫院神經內科 鄭州 450052

目的 探討運用品管圈對改善神經內科缺血性腦卒中患者院外口服抗凝藥物依從性的作用。方法 我科于2013-10成立品管圈小組，通過主題選定，針對缺血性腦卒中患者院外口服抗凝藥物依從性不高的特點，運用品管圈方法擬定活動計劃，利用柏拉圖進行現狀把握，設定改進目標，采取魚骨圖行原因分析并根據原因擬定計劃并實施，之后進行標準化評估，并對顯著效果進行推廣。結果 品管圈干預后，缺血性腦卒中患者院外口服抗凝藥物的依從性從56.3%上升至77.8%，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 我科開展品管圈活動有效改善了患者院外口服抗凝藥物的依從性，提高了患者對口服藥物的重視度，減少復發，提高患者生活質量。

品管圈方法；出院腦卒中患者；口服藥物；依從性

近年來，缺血性腦血管疾病患者病死率10%，致殘率達50%以上，復發率達40%，復發次數越多，病死率和致殘率越高，如何減少復發，是減少缺血性腦卒中致殘率和病死率的關鍵[1]。通過對神經內科患者的服藥情況進行抽查，發現不規則服藥是復發的重要因素之一，服藥的依從性是指患者服藥行為和醫囑的一致性，服藥依從性好是提高腦卒中治愈率重要因素和最有效的方法，同時，也是改善患者生活質量及大幅度降低腦卒中致殘率和病死率最有效和最經濟的手段。因此，提高出院后患者對口服藥物的依從性，是臨床護理工作的重要內容之一。品管圈(Quality Control Circle, QCC)概念起源于20世紀60年代的日本企業界。品管圈即指在自愿原則下，同一場所的工作人員自發以小組的形式組合起來，進行頭腦風暴，集體合作，運用品管手法，嘗試解決工作中存在的問題[2]。其特征是發揮群體中每一位成員的聰明才智，從而集中、有序、有效地解決問題。近年來，品管圈在我國醫療行業中應用愈加廣泛，是一個短期內見效，易持續開展并且有效提高患者滿意度、提升醫療品質的質量改善活動。本文擬運用品管圈方法，對神經內科缺血性腦卒中患者院外口服抗凝藥物依從性問題進行研究。

1 方法

1.1 品管圈的成立 由神經內科8名護理人員組成，其中主管護士2名，護士3名，護士2名，主任醫師1名；博士1名，本科6名，專科1名。以投票的方式選出圈長1名，由圈長進行相關學習培訓，并分配圈員在活動中要擬定的活動計劃，實施措施，效果確認等一系列問題。圈員各自設計圈名、圈徽，經投票確定“蘋果圈”為圈名。

1.2 選定主題與活動計劃擬定 主題選定主要是通過圈員們的頭腦風暴形式，列出目前神經內科護理服務質量相關的幾個問題點，明確主題應包含三項元素：動詞(正向或負向)+名詞(改善的主體)+衡量指標，并根據上級政策、急迫性、可行性、圈能力等方面，對問題進行討論。明確主題內容為“改善神經內科缺血性腦卒中患者院外口服抗凝藥物的依從性”，并列出可實行的切入點及具體衡量指標。這一項主題是對院外患者進行護理干預結果的探索，也是體現優質護理服務的內涵。我科以周為單位，按時間順序，利用“甘特圖”擬定了活動計劃書，制定了各個步驟所需要的時間，及相應的分工及工作安排。

1.3 現狀把握及解析 調取2013-10—2013-12腦梗死出院患者(約300例)信息，根據Morisky問卷，制作查檢表，查檢患者出院后對服藥的依從性，以及未遵醫囑服藥的原因。主要內容包括：(1)遵醫囑情況：完全依從為完全按醫囑定時定量服用藥物，部分依從為選擇性服藥或延遲服藥>1 h，不依從為完全不遵醫囑[3]。(2)患者是否對藥物有足夠的認識，未服藥原因，家庭支持情況，是否擔心藥物不良反應等。問卷已通過信、效度檢驗，得分86分。根據收集的資料，小組成員統計患者依從性，并按年齡、性別、文化程度、職業、家庭支持、疾病程度等因素進行單因素方差分析及相關性分析，查檢結果回示：完全依從率為48%，部分依從與不依從率為52%，未遵醫囑原因分析：(1)性別因素及疾病程度對于依從性無明顯相關性(P>0.05)；(2)年齡較大患者的依從性低于中青年患者(P≤0.05)，可能與老年患者記憶力差有關；(3)文化程度較低患者的依從性低于文化程度高的患者(P≤0.05)，可能與對疾病的重視度不夠；(4)經濟收入高的依從性高于低收入患者(P≤0.05)；(5)家庭支持少的患者依從性低于家庭支持的患者(P≤0.05)。根據柏拉圖(圖1)進行現狀把握分析，重視度不夠為患者服藥依從性不高的原因。因此，將減少漏服藥，提高患者對服藥的重視度，成為本次活動的重點。

圖1 患者口服抗凝藥物依從性差原因

圖2 開展品管圈活動后無形成果的雷達圖

通過全體圈員頭腦風暴的方式，繪制魚骨圖，確定患者出院后服藥依從性差的原因亦包括：(1)護士方面：住院期間健康教育效果不好；出院后回訪機制不健全。(2)藥物因素：出血傾向，消化道反應，中樞系統反應。

1.4 目標設定 按照實際情況，我們的圈能力評分為80%，根據目標值的設定公式：目標值=現況值+改善值=現況值+(現況值×累計百分比×圈員能力)=52%+(52%×53%×80%)=74%。其中，改善重點是現狀把握中需要改善的特性累計影響度。

1.5 對策擬定、實施與檢討 根據魚骨圖分析的主要原因，采用頭腦風暴列出解決方法，依據效益性、可行性、預算等各種因素做出綜合評價，選擇要實施的改進方案。

1.5.1 改善患者方面原因：提高患者出院后對服藥的重視度，向患者講解疾病預防知識；住院期間反復提醒患者；出院后對患者進行電話隨訪；建立良好的家庭支持系統。

1.5.2 改善藥物方面原因：針對藥物的不良反應進行宣教,告知患者不良反應及預防疾病之間的關系，患者生活中注意觀察，定期復查肝腎功能。

1.5.3 改善護士方面原因：提高護士工作責任心，對護理人員進行集中培訓；加強溝通能力，培訓溝通技巧。

2 結果

2.1 有形成果 開展品管圈活動后，統計2014-03—2014-06約450例缺血性腦卒中患者出院后口服抗凝藥物的依從性，結果顯示患者院外口服藥物依從性明顯提高，從56.3%上升至77.8%，差異具有統計學意義(P≤0.05)，達到預期目標。

2.2 無形成果 對開展品管圈前后圈員解決問題的能力、責任心、溝通協調能力、積極性、發掘問題的能力以及團隊精神等方面進行對比，由圈員來評分，也可用更直觀的雷達圖評價法來表示。結果顯示以上這些方面都有增長，取得積極效果(圖2)。

3 討論

神經內科患者的不規則服藥是目前導致缺血性腦卒中復發的重要因素之一，改善患者服藥的依從性是提高腦卒中治愈率的重要因素和最有效方法，同時，也是改善患者生活質量最有效和最經濟的手段。本研究調查結果顯示，患者服藥依從性低主要是由于患者對疾病的重視度不夠，其次與患者家庭支持、經濟情況、對藥物不良反應認識不夠及護理院外回訪不到位等有關。將品管圈運用于缺血性腦卒中出院患者口服抗凝藥物依從性的管理，一方面患者出院后口服藥物的依從性明顯提高，并加強了對腦梗死等疾病的進一步認識，重視度提高，對藥物不良反應的發現及預防得到進一步掌握，降低了腦卒中的復發率、致殘率和致死率，提高了出院患者對醫護服務的滿意度及院外生活質量。另一方面，品管圈管理吸引全體護士加入管理團隊，每一名成員都可以對問題發表自己的看法。使護士在工作中有歸屬感和自豪感，可極大地調動積極性，激發創造力，增強責任心和敬業精神。同時，通過小組討論解決問題，可有效提高溝通能力，增強大家的團隊協作意識，提高護理隊伍的凝聚力和戰斗力，增加護理管理的依從性，有利于各項工作的順利開展[4]。在以后的臨床工作中，我們將繼續延伸這一獨特的質量管理工具，遵循優質護理服務，持續全面提高臨床護理質量。

[1] 陳惠英，陳榮.提高缺血性腦卒中患者服藥的護理對策[J].醫學信息 ,2011,8(24)：8.

[2] 劉廷芳,劉勇.中國醫院品管圈實踐與技巧 [M].北京：人民衛生出版社， 2013：3-45.

[3] 黎月球.離退休老干部患者對口服藥物認知情況調查分析[J].內科,2010,10(5):507-508.

[4] 倪棟梅.品管圈活動在健康教育質量改進中的應用效果探討[J].護理實踐與研究，2012，9(1)：97-98.

(收稿2013-06-12)

R743.3

B

1673-5110(2014)23-0034-02