干燥綜合征伴周圍神經病的臨床研究

張會麗 張雯雯 趙莘瑜(通訊作者)

鄭州大學第一附屬醫院神經內科 鄭州 450052

干燥綜合征伴周圍神經病的臨床研究

張會麗 張雯雯 趙莘瑜(通訊作者)

鄭州大學第一附屬醫院神經內科 鄭州 450052

目的 探討干燥綜合征伴周圍神經病的臨床特征及治療方法。方法 回顧性分析我院2013-04—2014-07收治的4例干燥綜合征伴周圍神經病患者的臨床資料。結果 4例干燥綜合征伴發的周圍神經病各不相同，1例為周圍神經病變，2例為感覺性周圍神經病，1例為慢性吉蘭-巴雷綜合征。4例患者均以周圍神經病變為首發癥狀，預后不良。結論 干燥綜合征可伴嚴重周圍神經病，早期可以周圍神經病癥狀為首發癥狀，而口干、眼干等干燥綜合征癥狀可不明顯，故對周圍神經病患者進行風濕免疫篩查，早期明確診斷原發病，對患者預后的改善有重要臨床意義。

干燥綜合征；周圍神經病；唇腺活檢

干燥綜合征是一類以口、眼干燥為常見表現的慢性系統性自身免疫病，可累及呼吸道、消化道、泌尿道、神經、肌肉、關節等組織[1]，大多數干燥綜合征患者以口干、眼干、眼部磨砂感、腮腺腫大為首發表現，少數以周圍神經病為首發表現，臨床較為少見，本文通過回顧性分析我院2013-04—2014-07收治的4例以周圍神經病為首發表現的干燥綜合征患者的臨床資料并結合文獻及研究進展，對以周圍神經病為首發癥狀的干燥綜合征進行探討，現介紹如下。

1 臨床資料

1.1 病例1 患者，女，72歲，以“雙下肢皮膚疼痛2個月”為主訴于2013-04-09入院。患者2個月前無明顯誘因出現雙下肢皮膚疼痛，受涼及按壓時加重，穿衣服有“麻袋感”，發癢，局部無紅腫熱痛，麻木及皮疹，無肢體無力、行走困難等癥狀。10 d前出現口干、口唇皸裂、唾液減少等癥狀。體檢：雙下肢皮膚痛覺敏感，腱反射減弱，余正常。入院后檢查肝腎功能、甲狀腺功能、血常規、電解質、血生化、血糖、血脂均無異常。雙下肢肌電圖提示：左脛神經末梢潛伏時延遲，末梢感覺傳導速度減慢，右脛腓神經末梢感覺傳導減慢。唇腺組織活檢:下唇間質慢性炎，可見淋巴細胞灶。確診干燥綜合征。根據患者臨床特征及神經系統檢查，患者周圍神經病診斷成立。治療上給予改善循環，營養神經，對癥處理患者口干眼干癥狀，并用激素治療患者周圍神經病及干燥綜合征，癥狀均有改善。

1.2 病例2 患者，女，49歲，以“右側眼瞼閉合不全5 h”為主訴于2013-10-28入院。患者5 h前無明顯誘因出現右側額紋消失，右側眼瞼閉合不全，右側鼻唇溝變淺，并右側鼓腮漏齒不能，右側口角流涎，無偏癱、偏感、偏盲，無惡心、嘔吐，飲水嗆咳，吞咽困難，聲音嘶啞，門診以“右側周圍性面癱”為診斷收入我科。既往體健，體檢：右側額紋消失，右側眼裂變大，閉目無力，右側鼻唇溝變淺，示齒口角左偏，鼓腮右側漏氣，伸舌左偏，余無異常。患者次日出現眼干、眼澀、易流淚癥狀。檢查結果：紅細胞沉降率偏高，抗SSA抗體定量偏高，抗RO52抗體陽性，葉酸、維生素B12偏低，余檢查正常。唇腺活檢:下唇間質慢性炎，可見淋巴細胞灶。角膜染色:左眼角膜下方熒光染色符合干燥綜合征表現。給予糖皮質激素，羥氯喹治療原發病，癥狀明顯好轉。

1.3 病例3 患者，女，30歲，以“雙下肢麻木無力半年”為主訴于2014-06-17入院。患者半年前受涼感冒后出現雙下肢麻木無力，逐漸加重，抬起困難，行走不穩。2個月前出現雙手發麻，不伴雙上肢無力，無發熱，視物成雙，飲水嗆咳，吞咽困難等癥狀。既往體健，體檢:雙下肢膝蓋以下痛覺減退，左下肢肌力4-級，右下肢肌力4級，四肢腱反射消失，余檢查正常。頭MRI:右側額葉腦白質脫髓鞘。四肢EMG：四肢被檢神經周圍傳導速度減慢，雙正中神經末梢感覺神經傳導速度減慢，雙下肢H反射波形出現不良。MEP:四肢脊髓周圍段傳導延遲SSEP；雙下肢深感覺傳導誘發電位缺如，雙上肢深感覺傳導誘發電位波幅下降，提示周圍神經病損(以脫髓鞘損害為主)。實驗室檢查:紅細胞、血紅蛋白偏低，ESR偏高，補體C3偏低，類風濕因子RF-2偏高，抗環瓜氨酸肽抗體偏高，腎病風濕正常，余實驗室檢查正常，腦脊液檢查提示:腦脊液蛋白細胞分離，慢性吉蘭-巴雷綜合征診斷成立。患者風濕免疫多項抗體陽性，不伴關節腫痛，詳詢病史，患者入院前2 d出現口干、皮膚干燥，未在意，行唇腺活檢：唇腺小葉存在，小葉內多見以淋巴細胞為主的炎性細胞浸潤，并可見淋巴細胞灶形成，確診為干燥綜合征。見圖1。

圖1 唇腺活檢

1.4 病例4 患者，女，26歲，以“右腳發木2個月”為主訴于2014-07-07入院。2個月前無明顯誘因出現右腳掌發木，無疼痛，無肢體無力，無活動障礙，逐漸腳背發木，無疼痛感，1周前出現口干不適，來我院門診行肌電圖：右脛神經H反射未引出，右腓腸神經傳導未引出，右腓深神經，右脛神經周圍運動傳導速度減慢，左下肢被檢肌未見明顯異常(考慮周圍神經病變)。門診以“周圍神經病變”收入我科，既往體健，體檢：右下肢肌力4+級，余肌力正常，右足痛覺減退，右足位置覺減退，右下肢腱反射消失。抽血實驗室檢查：抗核抗體陽性，抗SSA/RO60，SSA/RO52陽性，RF-IGM偏高，紅細胞、血紅蛋白偏低，葉酸偏低，甲功正常，多項指標不正常，懷疑干燥綜合征，患者訴近2周有口干、皮膚干燥癥狀，行唇腺活檢：唇腺小葉存在，小葉內多見以淋巴細胞，漿細胞為主的炎性細胞浸潤，并可見淋巴細胞灶形成，確診為干燥綜合征，給予強的松、羥氯喹、甲氨蝶呤、葉酸等治療。我科給予甲鈷胺、葉酸、維生素B1治療，并囑患者加強營養，改善貧血，治療1周后，癥狀無明顯改善，病人出院。

2 討論

干燥綜合征(Sjogren’s syndrome，SS)即Sjogren’s綜合征，又稱自身免疫性外分泌腺上皮細胞炎癥或自身免疫性外分泌病，由瑞典眼科醫生Sjogren’s于1993年首先報道[2]，是一種主要累及外分泌腺的自身免疫疾病[3]，以口干、干性角結膜炎及膠原病為主要特征，分為原發性和繼發性，前者不伴其他結締組織病，后者繼發于結締組織病，如類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡、多發性肌炎。干燥綜合征可累及呼吸系統、消化系統、泌尿系統、神經、肌肉、關節等均可受累[1]。因此，干燥綜合征的預后并不理想。周圍神經病病因有很多，常見的有糖尿病，甲狀腺功能亢進或減退、營養(維生素B12、B1及葉酸)缺乏、血管炎性等因素[4]。以干燥綜合征為代表的類風濕疾病引起周圍神經系統的損害，國內外的文獻少有報道。1957年，Hart等[5]最早報道了一組伴周圍神經病的類風濕疾病患者。類風濕疾病患者神經損害的組織病理學改變有典型的血管炎性改變，也可單一表現為血管周圍炎性細胞浸潤[6]，以小血管炎癥和壞死為主要病理基礎，常合并其他臟器血管炎[7]。此外，有文獻報道，臨床常見的治療類風濕疾病的藥物，如甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、氯喹等本身有神經毒性，多以中樞神經系統受累為主，當它們與其他藥物如來氟米特等合用治療類風濕疾病時，會增加來氟米特致周圍神經病變的危險[8]。2010年加拿大衛生部發布公告指出來氟米特治療存在致周圍神經病的風險。目前，對早期干燥綜合征的治療主要是對癥支持治療，通過飲水、人工唾液改善口干，用人工淚液改善眼干，用生理鹽水改善鼻腔干燥，并保持皮膚濕潤，晚期伴其他系統損害時用糖皮質激素，上述病情進展迅速時加用細胞毒藥物。長期使用激素，不良反應較大，同時需要輔以護胃、補鈣、補鉀及預防感染治療，必要時疏導患者心理，加用抗焦慮促睡眠藥物。干燥綜合征起病隱匿，早期不易被發現或因癥狀輕微未得到患者的足夠重視，后期有其他系統損害時治療難度增加，對病人身心危害較大。因此，干燥綜合征早發現、早干預有可觀的臨床收益。本文4例患者的病史、臨床癥狀、肌電圖、腦脊液檢查、角膜染色、唇腺活檢及相關實驗室檢查，可明確診斷為干燥綜合征及周圍神經病。4例患者均以周圍神經病為首發癥狀，提示臨床醫生對周圍神經病患者不能忽視其自身免疫性疾病的存在可能，對周圍神經病患者入院后進行風濕免疫篩查,早發現干燥綜合征一類的血管炎性疾病，早干預有重要的臨床意義。

[1] Oh SJ.Diagnostic usefulness and limitation of the sural nerve biopsy [J]. Yonsei Need Med J，1990，31:10-26.

[2] 羅豐年.干燥綜合征患者免疫功能的研究[J].眼科研究，1996，14(3)：212-214.

[3] 中華醫學會風濕病學分會.干燥綜合征診治指南(草案)[J].中華風濕病學雜志，2003，7(7)：446-448.

[4] Strong B,Farely W,stem ME,et al.Topical cyclosporine Inhi-bitsconjunctival epithelial apotosis in experimental murine kera-to conjunctivitis sicca[J] .Comtea,2005,24:80-85.

[5] Tan J,Akin S,Beyazova M,et al.Sympathetic skin response and R-R interval variation in rheumatoid arthritist :two simple tests for the assessment of autonomic function[J]. Am J Phys Med Rehabil,1993,72(4):196-203.

[6] Grant IA，Hunder CC,Hunburger HA,et al.Peripheral neuropathy associated with sicca complex[J]. Neurology,1997,48(4):855-862.

[7] Trojaborg W.Electrodiagnosis in rheumatic disease[J]. Clin Rheum Dis，1981，7:349-363.

[8] Martin K ,Bentaberry ,Dumoulin C,et al.Peripheral neuropathy associated with leflunomide:is there a risk patient profile[J].Pharmacoepidemiol Drug Saf，2007，16(1):74-78.

(收稿2014-05-10)

Peripheral neuropathy concomitant with primary Sjogren’s syndrome: a clinical report of four cases

ZhangHuili,ZhaoXinyu,ZhangWenwen

DepartmentofNeurology,theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450003,China

Objective To investigate the clinical symptoms ,the result of auxiliary examination, clinical treatment and status of Peripheral neuropathy concomitant with primary Sjogren’s syndrome.Methods Retrospective analysis analysis of the clinical data of 4 patients with peripheral neuropathy concomitant with primary Sjogren’s syndrome was performed.Results 4 Peripheral neuropathy concomitant with primary Sjogren’s syndrome were different, 1 for Peripheral cranial Neuropathy,1 for hyperesthesia, 1 for hypoesthesia, 1 for Chronic Green Barre syndrome. 4 patients’ first symptoms are all peripheral neuropathy and bad prognosis.Conclusion Primary Sjogren’s syndrome can be concomitant with severe peripheral neuropathy, peripheral neuropathy syndrome may be the first symptoms, but xerostomia and dryness of eye may not be obvious, so screening rheumatism immunity may diagnose primary disease at early period, being of great significance.

Primary Sjogren’s syndrome；Peripheral neuropathy；The labial gland biopsy

R442.8

A

1673-5110(2014)23-0021-02